INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte om­rådene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. Jfr. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag kan etter revisjon av Lunge poliklinikk ved St.Olavs hospital HF legge frem følgende resultater:

• Medisinsk poliklinikk har system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger. Pasienten får tilbakemelding om den vurdering som er gjort innen fristen på 30 virke­dager, eller hurtigere dersom medisinsk forsvarlighet tilsier dette. Henvisende lege får ikke tilbakemelding.

• Poliklinikken har en omforent forståelse av hvilke pasienter som skal prioriteres. Alle pasienter får rett til nødvendig helsehjelp. Poliklinikken har det siste året fått økende ventelister. Det skal høsten 2003 iverksettes en kveldspoliklinikk for å korte ned på ventelistene. Poliklinikken klarer i liten grad å overholde egen prioritering. Når tidspunkt for fastsatt innkalling overskrides foretas ingen vurdering av henvisningene for å ivareta forsvarligheten. Poliklinikken har ikke rutiner for å underrette pasienter om klageadgang.
• Sykehuset har system for føring av ventelister. Poliklinikken har ingen rutiner for opp­dateringen av listene. Det er liten kunnskap om rapporteringsrutiner. Under intervjuene fremkom en usikkerhet omkring ventelistesystemet. Poliklinikken har system for å informere om fritt sykehusvalg.

Sykehuset har et EDB-basert internkontrollsystem. For poliklinikkens del er internkontroll­systemet under arbeid. Avvikshåndteringen, bortsett fra meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3, var lite kjent og brukt på poliklinikken.

Under tilsynet kom det frem at pasientinformasjon (planleggingsskjema som ble brukt under vurdering av henvisning) ble makulert. Dette er funn som ikke er innenfor rammen av dette tilsynet, men vil likevel bli påpekt ovenfor virksomheten i egen oversendelse.

Det ble avdekket tre (3) avvik under tilsynet. Det ble gitt en (1) merknad.

Avvik 1

Pasient / henvisende lege får ikke tilbakemelding om resultater av vurderingen når pasienten settes på venteliste. Jfr. lov om pasientrettigheter § 2-2.

Avvik 2:

Pasienten gis ikke informasjon om retten til nødvendig helsehjelp og om klageadgang. Jfr. Lov om spesialisthelsetjeneste §3-11 og lov om pasientrettigheter § 2-1.

Avvik 3

• Lungepoliklinikk har ikke system for å sikre nødvendig helsehjelp til de sykeste pasienter som er satt på venteliste, når initial prioritering på bakgrunn av henvisning må endres.
• Poliklinikken har ikke system for, på eget initiativ, å skaffe pasientene tilbud ved annet sykehus/ helseforetak når de ikke klarer å overholde egne prioriteringer.

  Jfr. Lov om pasientrettigheter §2-1 og forskrift om prioritering og nødvendig helsehjelp §3.

  
  

Merknad 1

Systemet for registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata er uklar.

Ingrid Karin Hegvold Revisjonsleder

Mona Parow Revisor

Ragnar Hermstad Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St.Olavs hospital HF, Lunge poliklinikk i perioden 02.07.2003 - 10.09.2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn i endringer i pasientrettighetsloven utarbeidet felles system for helseforetakene i regionen i forhold til etablering av individuell behandlingsfrist fra 01.09.2003. Lunge Poliklinikk ved St.Olavs hospital er i ferd med å få dette implementert. Indre­medisinske funksjoner ved St. Olavs hospital er inndelt i 3 avdelinger – Hjertemedisinsk avdeling, Lunge- og arbeidsmedisinsk avdeling og generellmedisinsk avdeling. Lunge- og arbeids­medisinsk avdeling har to poliklinikker – en knyttet til arbeidsmedisin og en til lunge­medisin. Tilsynet omfatter lunge poliklinikk. Lunge poliklinikk hadde 3489 konsultasjoner i 2002 Årsrapport for St.Olavs hospital HF for 2002)

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, datert 15. august 2003. Dokumentasjonen er iht. vedlegg i varselbrev av 02.07.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn datert 2. juli 2003.
• Program for tilsynet datert 22.august 2003.

4. Gjennomføring

Tilsynet ble gjennomført 10. september. I åpningsmøtet ble det gitt informasjon fra Helse­tilsynet i Sør-Trøndelag om bakgrunn for tilsynet og aktuelle myndighetskrav som ligger til grunn for gjennomføringen av tilsynet. I sluttmøtet ble det gitt en oppsummering av de viktigste funn og observasjoner fra dokumentasjonen, intervjuene og verifikasjonene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 10.09.2003

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

1. Journaler plukket ut fra tidsrommet 1. mai –15. juni 2003. Følgende ble verifisert:

• 10 journaler for pasienter som er henvist til lunge poliklinikk, hvor det i henvisningsbrevet var antydet hastegrad ut fra mistanke om alvorlig sykdom.
• 10 journaler for pasienter som var generelt henvist til lunge poliklinik

2. Utskrift av ventelisten til lunge poliklinikk den 31. august 2003 ble gjennomgått

3. Internkontrollsystemet i avdelingen.

I tillegg til gjennomgang av 20 journaler og ventelisten, ble det snakket med personer som har arbeidsoppgaver knyttet til prioritering av pasienter, rett til fritt sykehusvalg og oppdatering av ventelister.

Sluttmøte ble avholdt 10.09.2003

5.1 Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering

Det ble påpekt 1 avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Mottatte henvisninger til lunge poliklinikk blir mottatt i ekspedisjonen. Henvisingen registreres i datasystemet.
• Mottatt dato påføres planleggingsskjema. Dette skjemaet oppbevares ikke i journal, men blir makulert etter at pasienten er tatt inn til behandling. Slik det fremkom under intervju blir sporene for når henvisningen ble mottatt borte etter at omsorgs­perioden (når pasienten er ferdig utredet og behandlet i avdelingen/poli­klinikken) er over.
• Henvisningen og planleggingsskjemaet legges til avdelingsoverlegen.

5.1.2 Den medisinske vurderingen

• Det er bare leger med spesialistkompetanse som vurderer/behandler henvisninger. Vurderingen ble foretatt på et planleggingsskjema.
• Avdelingsoverlegen / overlege går gjennom alle henvisninger fortløpende
• I ferier og ved fravær er det avklart hvem som overtar avdelingsoverlegens funksjon med å vurdere henvisinger.

• Alle henvisninger blir godtatt, det blir svært sjelden bedt om tilleggsopplysninger.
• Det er ikke dokumentert at legen tar stilling til behovet for nødvendig helsehjelp. Av ventelistene fremkommer at alle pasientene likevel blir gitt rett til nødvendig helse­hjelp. Det fremkommer ikke hvor eller på hvilket grunnlag denne vurderingen ble foretatt.
• Planleggingsskjemaet går videre til sekretær på poliklinikken som foretar eventuelle bestillinger, setter opp timer, sender brev til pasient/henvisende lege og fører ventelister. Denne sekretærfunksjonen er på noen områder sårbar.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager eller raskere

• Alle blir vurdert og får tilbakemelding innenfor fristen på henholdsvis 15 eller 30 dager.

5.1.4 Tilbakemeldingen

• Av intervjuene fremkommer at pasienten får tilbakemelding. Fra 01.09.2003 får henvisende lege kopi av dette. Dersom henvisningen sendes av annen enn pasientens fastlege, får fastlegen ingen kopi.

• Helsetilsynet har fått tilsendt kopi av standardbrev, men dokumentasjon gjenfinnes ikke i pasientjournal. Brevet antas å kunne gjenfinnes ved henvendelse til sykehusets IT-avdeling.

Avvik 1

Pasient / henvisende lege får ikke tilbakemelding om resultater av vurderingen når pasienten settes på venteliste.

Avvik fra Lov om pasientrettigheter § 2-2

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasient og henviser får tilbakemelding om når helsehjelpen forventes å bli gitt.
• Pasienten og henviser blir ikke opplyst om han har fått rett til nødvendig helsehjelp og evt. hvilke undersøkelser / behandling som kan forventes å bli gitt.

Det ble påpekt 2 avvik på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Det er ikke utarbeidet egne prioriteringskriterier, men det er en omforent forståelse av prioriteringer fremkomet gjennom praksis og faglige møter.

5.2.2 Klageordning

• Poliklinikken har ingen felles forståelse og praksis for pasientenes klageadgang.

Avvik 2:

Pasienten gis ikke informasjon om retten til nødvendig helsehjelp og om klageadgang.

Avvik fra Spesialisthelsetjenesteloven §3-11 og Pasientrettighetsloven § 2-1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke system for å orientere om pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp.
• Pasientene blir ikke informert om klageadgang.

5.2.3 Poliklinikkens rammebetingelser

• Poliklinikken har for tiden svært lange ventelister og klarer ikke overholde egne prioriteringer.

Avvik 3

Lungepoliklinikk har ikke system for å sikre nødvendig helsehjelp til de sykeste pasienter som er satt på venteliste, når initial prioritering på bakgrunn av henvisning må endres.

Poliklinikken har ikke system for, på eget initiativ, å skaffe pasientene tilbud ved annet sykehus/ helseforetak når de ikke klarer å overholde egne prioriteringer.

Avviket fra pasientrettighetsloven §2-1 og forskrift om prioritering og nødvendig helsehjelp §3.

Avviket er basert på følgende observasjon

• Henvisninger satt på venteliste for undersøkelse i poliklinikken legges i en arkivskuff på måned for innkallelse til time etter hva som kommer fram på legenes prioritering.
• Poliklinikken klarer i liten grad å overholde egen prioritering.
• Poliklinikken har ikke system for gjennomgang og evt. ny vurdering av henvisningene når fristen for innkalling til time overskrides - for å sikre forsvarligheten i forhold til de som venter. Eks. Henvisning mottatt i desember med prioritet til februar måned er først tatt inn i poliklinikken i september, uten at det fremkommer at det er foretatt vurderinger i den overskredne perioden. Det er heller ikke gitt ny melding til pasienten i denne venteperioden.
• Sykehuset overholder ikke egne prioriteringer for når behandling skal gis
• Sykehuset har ingen rutine for å henvise pasienter til andre sykehus/ helseforetak av eget tiltak.

Det ble ikke påpekt avvik. Det ble gitt 1 merknad på dette området. Tilsynet har avklaret følgende:

5.3.1 Føring av venteliste

• Sykehuset har et system for føring av ventelister.

Systemet for registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata er uklar.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har ikke system for oppdatering av ventelister
• Poliklinikken har ikke system for å sikre rapportering av ventelistedata, men rapporterer på forespørsel fra regionalt ventelistekontor.
• Det er ikke noe system for å kontakte pasienter som har stått på venteliste i mer enn 6 mnd.
• Det er ikke system for å fange opp når pasienten er ”gått ut på dato” .

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Pasienten får informasjon om fritt sykehusvalg ved plakater i ventearelaet på poliklinikken, samt opplysninger ved telefonisk henvendelse.
• Henvendelser vedrørende pasienter som kommer utenfra eget opptaksområde blir behandlet likt med øvrige henvisninger.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag deltok:

• Mona B. Parow, rådgiver/jurist
• Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege
• Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver/revisjonsleder

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

• Ellinor Wessel Pettersen, seniorrådgiver/jurist

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Einar Andersen, underdirektør/jurist