INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

• Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
• Vedlegg 2 - Program for tilsynet

Tilsynet er utført som systemrevisjon

Sammendrag/rapportens hovedinnhold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen var i hovedsak fokusert på internkontroll i sykehus med hovedvekt på kvalitetsutvalgenes funksjon i virksomhetens interne avviksbehandling. Revisjonen avdekket en stor aktivitet og engasjement når det gjaldt etablering av internkontrollsystem, herunder system for melding av avvikshendelser. Meldesystemet omfattet i hovedsak melding av pasientskader til skadeutvalget, samt til eksterne mottakere. Det var i mindre grad lagt opp til melding om svikt, feil, uhell og nestenuhell. Avvikshendelsene ble i liten grad fulgt opp systematisk og brukt i forbedringsøyemed. Kvalitetsutvalgets rolle og funksjon var lite synlig og utvalget fungerte ikke i særlig grad som en pådriver for forbedringer.

Ved revisjonen ble det ikke konstatert avvik. Det ble grunnlag for tre merknader

Dato: 14.06.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Fylkessjukehuset i Kristiansund 03.– 04. 05. 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet og som del av et felles tilsyn ved alle fylkeslegekontorer.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler de merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
  

Sykehusets direktør hadde fratrådt ca fire måneder tidligere. En medarbeider ved fylkets helse- og sosialavdeling var konstituert i stillingen som direktør. Fungerende direktør hadde i denne perioden i mindre grad kunnet engasjere seg i internkontroll og kvalitetsutvikling.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter etter følgende revisjonsplan og program:

REVISJONSPLAN

• Sending av revisjonsvarsel 22.03.2000
• Utarbeiding av problemstillinger/sjekklister: uke 13 – 15
• Mottak av dokumenter fra sykehuset, samt melding om kontaktperson ved sykehuset: 13.04. 2000
• Utarbeiding av og sending av brev med program m.v. innen 25.04. 2000
• Gjennomføring av revisjonen: 03. – 04. 05. 2000
• Utkast til rapport sendes sykehuset innen 2 uker etter avsluttet besøk
• Sykehuset får frist til innen 2 uker å kommentere utkastet til rapport
• Endelig rapport sendes sykehuset innen en uke

PROGRAM

Sluttmøte - alle deltar

Verifikasjoner

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Fylkessjukehuset har etablert internkontrollsystem på nivå 1 og 2
• Internkontrollsystemet omfatter meldinger og behandling av avvik
• Sykehuset er opptatt av forbedring av kvalitetssystemet
• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg forankret i sykehusets ledelse
• Kvalitetsutvalgets myndighet er uklart i praksis hva angår funksjon og kunnskap hos de ansatte
• Kvalitetsutvalgets oppgaver er definert og i store trekk kjent for de aktuelle
• Kvalitetsutvalget er ikke organisert på en slik måte at informasjon om avvik mottas og behandles i henhold til kvalitetsutvalgets forutsatte funksjon
• Sykehuset har opprettet pasientskadeutvalg som mottar og vurderer alle klager og meldinger om pasientskader fra avdelingen
• Sykehuset har ikke klare rutiner for melding av svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Sykehuset identifiserer og melder feil og uhell m.v. knyttet til pasientskader. "Nestenuhell" meldes mer tilfeldig og unntaksvis
• Meldingene skjer primært til pasientskadeutvalget.
• De fleste saker refereres summarisk i kvalitetsutvalg
• Sykehuset har ikke klare rutiner for melding av svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Sykehuset identifiserer og melder feil og uhell m.v. knyttet til pasientskader. "Nestenuhell" meldes mer tilfeldig og unntaksvis
• Meldingene skjer primært til pasientskadeutvalget.
• De fleste saker refereres summarisk i kvalitetsutvalg
• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt
• Oppfølging av meldinger skjer noe mer tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå

5. Reviderte områder og funn

Tilsynet har omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring m.v.
• Avviksbehandling i sykehuset (kirurgisk avdeling og anestesiavdeling), med hensyn til hvordan svikt, feil, uhell og nestenuhell identifiseres, meldes og håndteres.
• Oppfølging og korrigeringer av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Det ble ikke konstatert avvik ved tilsynet. Der foreligger imidlertid et betydelig forbedringspotensiale på de reviderte områder. Ut fra dette framkommer følgende merknader:

Merknad 1

Fylkessjukehuset i Kristiansund har ikke etablert et system for oppfølging av meldinger om avvik for å forebygge svikt og feil i sykehuset og derved forebygge at pasienter utsettes for uforsvarlig behandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Informasjon om avvikshendelser benyttes ikke systematisk til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt
• Oppfølging av meldinger skjer noe mer tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå

Kommentarer:

Tilsynslovens § 3, første ledd pålegger fylkeslegen å føre tilsyn med at sykehuset fører tilsyn med egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt. Dette motsvarer en plikt for sykehuset til systematisk å nytte avvikshendelser til å forebygge framtidig svikt og feil.

Sykehuslovens § 18, første ledd forutsetter at sykehuset driver sin virksomhet på en forsvarlig måte og herunder driver systematisk kvalitetsforbedring bl.a. på basis av meldinger m.v. av avvikshendelser. Å unnlate å nytte feil og svikt på en systematisk måte til å forebygge nye avvik kan utsette pasientene for fare og innebære en uforsvarlig virksomhet.

Sykehuset identifiserer, melder eller håndterer ikke alle typer svikt, feil, uhell og nestenuhell på en systematisk måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Internkontrollsystemet omfatter meldinger og behandling av avvik
• Sykehuset har ikke klare rutiner for melding av svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Sykehuset identifiserer og melder feil og uhell m.v. knyttet til pasientskader. "Nestenuhell" meldes mer tilfeldig og unntaksvis
• Meldingene skjer primært til pasientskadeutvalget

Sykehuslovens § 18 b med utfyllende retningslinjer, jf rundskriv IK-7/94, forutsetter at kvalitetsutvalget har en aktiv og koordinerende rolle i kvalitetsutviklingen ved sykehuset og mottar og følger opp avviksmeldinger. Kvalitetsutvalget skal også kunne gi råd og veiledning overfor avdelinger og helsepersonell. Herunder må kvalitetsutvalget avklare hva som skal oppfattes som avvik og er meldepliktig eller ei og hvor meldingen skal gis m.v. Sykehusets internkontrollsystem for melding og behandling avgrenser seg i hovedsak til de lovpålagte meldinger og saker som omfatter skader på pasienter.

Merknad 3

Kvalitetsutvalgets rolle og funksjon samsvarer ikke med de myndighetskrav og forutsetninger som gjelder for utvalgets virksomhet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg forankret i sykehusets ledelse
• Kvalitetsutvalgets myndighet er uklart i praksis hva angår funksjon og kunnskap hos de ansatte
• Kvalitetsutvalgets oppgaver er definert og i store trekk kjent for de aktuelle
• Kvalitetsutvalget er ikke organisert på en slik måte at informasjon om avvik mottas og behandles i henhold til kvalitetsutvalgets forutsatte funksjon
• De fleste saker refereres summarisk i kvalitetsutvalg
• Sykehuset har opprettet pasientskadeutvalg som mottar og vurderer alle klager og meldinger om pasientskader fra avdelingene

Kommentarer:

Klager og hendelser som refererer seg til pasienter, samt saker som er meldepliktige, meldes til pasientskadeutvalget. Innholdet i meldingene fra avdelingene har mangelfull beskrivelse av årsak og forslag til tiltak. Pasientskadeutvalget kan etter nærmere vurdering gi melding tilbake til avdelingen ved avdelingsoverlegen. Det blir ikke fulgt opp om avdelingen foretar korrigerende tiltak. De fleste saker blir referert i kvalitetsutvalget og tatt til etterretning. I praksis fungerer pasientskadeutvalget som et kvalitetsutvalg, for noen sakers vedkommende, men uten at det skjer noen systematisk oppfølging overfor avdelingene.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om Sykehus
• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten
• Rundskriv IK 7/94
• Veileder for fylkeslegens felles tilsyn med internkontroll i sykehus
• Virksomhetens egen dokumentasjon:
  - Kvalitetssystem ved FSK (Nivå 1), basisdokument- Melderutiner for avvikshendelser ved FSK- Avviksmeldinger ved FSK, revidert utgave- Dokumentasjon fra kirurgisk klinikk- Dokumentasjon fra anestesiavdelingen- Prosedyresamling for avviksbehandling (utlevert under tilsynet)

VEDLEGG 2

Program for tilsynet:

PROGRAM FOR FYLKESLEGENS TILSYN MED INTERNKONTROLL - FYLKESSJUKEHUSET I KRISTIANSUND 03. – 04. 05. 2000

Intervju
0940 – 1530 Intervju med følgende ved kir.avd
0940 fungerende klinikkoverlege Kamel Farran
1020 sykepleier Bente Bergseth
1050 ass.lege Toralf Karlsen
1120 avd.s.pleier Kirsti Dyrnes

1200 Lunsjpause

Intervju med følgende ved anestesiavd:
1245 Avd. sypl. John Bertil Ulset
1330 Sy.pl. Bente Ellingsgård
1400 Klinikkoverlege Steinar Berge
1445 Medl. kval.utvalg Klinikkoversykepleier Åshild Botten

1530 - 1700 Verifikasjoner – gjennomgang av interne avviksmeldinger m.v.

04.05.