INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Kommunens internkontrollsystem for helsetjenesten, beboernes rettigheter, inkludert brukermedvirkning/ medbestemmelse og dekking av grunnleggende behov.

Personalet ved avdelingen som tilsynet omfattet, gjør en betydelig innsats for å gi pasientene en forsvarlig og god pleie. Det ble imidlertid påvist mangler ved kommunens internkontrollsystem for institusjonen, ved de fysiske forhold og ved system som skal sikre pasientene medbestemmelse og at de får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Det ble konstatert 3 avvik.

Dato: 17 januar 2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim i Molde kommune, 22. november 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen ble gjennomført av fylkeslege Egil Storås, fylkessykepleier Marie Eide. Kvalitetsrådgiver Vigdis Rotlid Vestad deltok som observatør.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervju, ved verifikasjon og befaring og samtaler i institusjonen. Verifikasjoner og befaring innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Kommunens internkontrollsystem for helsetjenesten
• Beboernes rettigheter, inkludert brukermedvirkning/ medbestemmelse
• Dekking av grunnleggende behov som: -ivaretakelse av personlig hygiene og naturlige funksjoner

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim er en kommunal sjukeheim med 54 heldøgnsplasser. Disse er fordelt på 5 poster, med 44 plasser for langtidsopphold og 10 plasser for korttidsopphold. I tillegg er det 15 plasser i dagavdeling og diverse støttefunksjoner. Institusjonen ble omgjort til sjukeheim i 1996. Den har tidligere vært i bruk som kombinert alders- og sjukeheim.

Pleie og omsorgstjenesten er organisert under helse- og sosialsjef, og har pleie og omsorgssjef. Det er 5 distrikt i kommunen, og hvert distrikt har distriktsleder. Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim er i distrikt sentrum.

3. Dokumentunderlag

Følgende dokumentasjon var tilsendt fra kommunen:

• Modell for kvalitetssystemet i kommunen med nivåinndeling (udatert)
• Oversikt over oppgaver for kvalitets- og internkontrollansvarlig og aktivitetskalender for år 2000 (udatert)
• Plan for pleie og omsorgsavdelingen år 2000, med retningsmål og resultatmål (udatert)
• Prosedyre for registrering av avvik og feil for nivå 2 og 3 (av 03.02.99)
• Prosedyre for dokumentstyring, godkjenning og ajourhold for nivå 3 (av 03.02.99)
• Organisasjonskart for pleie og omsorgsavdelingen (udatert)
• Organisasjonskart for Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim (udatert)
• Stillingsbeskrivelser for distriktsleder, avdelingssjukepleier (udaterte)
• Subdelegasjon av myndighet i klientsaker i pleie og omsorgsavdelingen (av 09.07.96)
• Oversikt over opprettede stillinger og ansatte ved Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim (pr.20.06.00)
• Plan for opplæring og innføring av kvalitetssystem for årene 1996 til 2001(udatert)
• Internt notat med ansvarsområder for gruppesykepleier og primærkontakt ved post 2 og 3 (av 18.11.99)
• Funksjonsbeskrivelse av renholdsvikar / boligassistent ved post 1 og 2
• Skriftlige prosedyrer: Servering av frokost
• Skjema som er i bruk: Funksjonskort / Statusark / Anamnese-skjema / Dagsplan / Arbeidsplan / Reminisensarbeid
• Informasjon til nyansatte, hefte: "Velkommen til Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim" (av 08.09.00)
• Informasjon og veiledningshefte for sykepleiedokumentasjon (av 01.06.00)

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Fylkeslegen tok utgangspunkt i internkontrollsystemet for helsetjenesten i kommunen og hvordan denne er implementert i organisasjonen. Tilsynet omfattet institusjonen Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim, og var rettet mot områdene internkontroll, pasientenes rettigheter og brukermedvirkning, og ivaretakelse av grunnleggende behov som personlig hygiene og naturlige funksjoner.

Melding om tilsyn ble sendt 13.oktober 2000

Åpningsmøte ble holdt 22. november 2000

Intervju: Sju personer ble intervjuet (se vedlegg)

Verifikasjon: befaring og samtaler i sjukeheimen

Sluttmøte ble holdt 22. november 2000

5. Reviderte områder og funn

Internkontroll

Avvik 1

Institusjonen har ikke fungerende internkontrollsystemAvvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om Statlig tilsyn av 30. mars 1984 med helsetjenesten, § 3,første ledd:

• "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har en plan for kvalitetssystem/ internkontrollsystem, som inkluderer fag/administrasjon i pleie og omsorgsstjenesten (heretter kalt IK- system). Men det var ikke rutiner for dokumentasjon av delegasjon. Ansvar og myndighet i forhold til IK- system var således uklart.
• Stillingsbeskrivelser var utarbeidet på to ledernivå og disse var nylig kjent for de personer det gjelder. Innholdet i stillingsbeskrivelse var gjennomgått med distriktsleder av pleie- og omsorgsleder. Innholdet i stillingsbeskrivelser for den andre var ikke gjennomgått av overordnet, og enkelte oppgaver i stillingsbeskrivelsen var ikke forstått og således ikke gjennomført.
• Det var ikke innført et IK –system på institusjonsplan, som skal ivareta tjenestene til brukerene, som f eks., avvikshåndtering var lite kjent og brukt i praksis.
• Det manglet et systematisk opplegg for prosedyreutvikling /standarisering innen IK-systemet. Det var ingen som for tiden hadde ansvaret for den praktiske gjennomføringen for prosedyreutvikling og vedlikehold av IK-systemet, og arbeidsgrupper i avdelingen som hadde i oppgave å utarbeide prosedyrer hadde avsluttet arbeidet. Det siktes til områder som for eksempel omfatter; - flaskehalser (f.eks pleien på kveld og helg) / risikoområder (f.eks tilstrekkelig næring og hygieniske tiltak,)/ krav til forsvarlighet (f.eks samordnet og fleksibel tjeneste som ivaretar kontinuiteten) / forebyggende og korrigerende tiltak.

Merknader:

• Kvalitetsgrupper som beskrevet i plan, fungerte ikke i praksis, så forbedringsarbeidet var lite dokumentert.
• Plan for opplæring og innføring av kvalitetssystem for årene 1996 til 2001(udatert) var ikke kjent for alle tilsatte.

Beboernes rettigheter

Avvik 2
Institusjonens utforming, bemanning og drift er ikke tilpasset antall pasienter og deres pleiebehov.Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 og kap.IV §§ 4-1, 4 –2 og 4-10.

" Sengerommene skal som hovedregel være enerom. Det kan innredes to-sengsrom for ektefeller og andre som ønsker å bo sammen. Sengerommene skal ha en størrelse og utforming som forenkler stellet av sengeliggende pasienter…...Det skal være et WC-rom i tilknytning til hvert sengerom."

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er 23 pasienter i avdelingen i 3etg. Avdelingen er inndelt i to grupper, øst og vest, med henholdsvis 11 og 12 pasienter.
• Det er 9 ensengsrom og 7 tosengsrom i avdelingen. 6 av tosengsrommene er opprinnelige ensengsrom. I hvert av disse rommene er det 2 pasienter. Det er ikke plass for forsvarlig pleie for sengeliggende pasienter i disse enerommene med to pasienter.
• Det er 4 pasienter på øst som er avhengig av rullestol kontinuerlig, mens enkelte andre bruker rullestol i perioder. I tilknytting til pasientrommene er det trange WC. På øst er det 8 av 12 pasienter som ikke kan bruke WC tilknyttet sine rom. WC- rommene er i praksis utilgjengelig for de av pasientene som trenger hjelper(e) for å komme seg på toalettet. Enkelte WC kan heller ikke brukes av rullestolbrukere på grunn av dørstokker og smale dører.

• Post øst har 12 pasienter og har som bemanning på hverdager 4 personer på dagtid og 2 personer på kveldstid. På helg er det 2 personer på dagtid og 2 personer på kveldstid + 1 person som går mellom de to gruppene på posten. Det er utarbeidet individuelle pleieplaner for den enkelte pasient og personalet vektlegger å følge opp de individuelle behovene. Pasientene får oppfylt krav til nødvendig stell og ernæring, men det skjer ofte avvik i pleien når det gjelder å følge opp de individuelle behovene.
• På post øst med 12 pasienter er det ett bad med dusj som er tilgjengelig for funksjonshemmede. Alle pasientene dusjer her, og de får dusje hver 14.dag, mens pasientene som har behov for oftere dusj får tilbud om dette. På samme badet er det ett av totalt to toaletter i avdeling øst/vest som er tilgjengelig for rullestolbrukere.
• Fellesrommet på post vest er på ca. 48 m2, og går i ett med korridoren. Ved spisebordet i dette fellesrommet er det ikke plass til alle pasientene, for eksempel ved måltid. Enkelte må sitte i rullestoler og få maten servert på brett foran rullestolen.
• Det var ikke kjent om pasientene hadde en talsrepresentant som kunne sikre deres innflytelse på driften.

Grunnleggende behov

Avvik 3
Det var ikke etablert et system som sikret brukerne at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene § 3

" Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at :

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De individuelle pleieplanene for hver enkelt pasient ligger til grunn for dagsplaner. Det var ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at pasientene får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• I pleien er det er ofte på kveld og helg avvik i pleien i forhold til de individuelle pleieplanene. Det er ikke innarbeidet rutiner for å registrere avvik på dette området, som grunnlag for forbedringstiltak.
• Pasienter på tosengsrom tar imot pårørende ved sin plass i tosengsrom eller i fellesrom. Det er ikke tilrettelagt for at pasienter, som ønsker det, kan være alene med sine pårørende.
• Pasienter blir ofte flyttet internt i institusjonen og personalet i institusjonen kan i praksis ikke innvirke på hvilke pasienter de skal ta imot. Langtidsplasser i institusjonen blir tildelt i inntaksmøte. Kirkebakken omsorgssenter og sjukeheim er representert i møtet ved oversykepleier for hjemmetjenesten i distriktet. Interne flytting av pasienter skjer ofte ved nye innleggelser. Flytting gjennomføres av ulike behov, for eksempel at det er ulike kjønn, eller at "pasientene ikke passer /trives sammen" m.v. Det var ingen rutine for å sikre at pasientens ønsker kom frem i forhold til flytting fra rom til rom. Pasienter som har enerom kan også bli flyttet til en av plassene i tosengsrom.
• Det er ikke utarbeidet prosedyre for flyttinger som blant annet sikrer at beboerne blir orientert og tatt med på råd når det gjelder endringer.