INNHALD

VEDLEGG:
1. Dokumentunderlag og data
2. Program
3. Deltakarar på revisjonen


Innhald i rapporten

Rapporten nemner dei avvik og merknader som blei avdekt på det reviderte området.

Hovudkonklusjon

Handteringa av søknader er forskjellig frå sjukehus til sjukehus. Praksis er ikkje eintydig, retningsliner er ikkje gitt frå arbeidsgjevar. Det er ikkje oppdaga brot på vurderingsgaranti. Informasjon til pasient og tilvisande lege, og oppfølginga av garantipasientar er ikkje i samsvar med krava i regelverket.

Arne Victor Larssen revisjonsleiar

Åse Hansen revisor

Asbjørn Berge revisor

1 Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal (ØNH-avdelinga) den 17.11.1998, Fylkessjukehuset i Volda (indremedisinsk avdeling/poliklinikk) den 18.11.1998 og Helse- og sosialavdelinga i Møre og Romsdal fylkeskommune, den 19.11.1998. Revisjonen er ein del av det tilsyn fylkeslegen gjennomfører i 1998 etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Formålet er å vurdere korleis fylkeskommunen og to sjukehus tek omsyn til – og følgjer – ulike krav frå sentrale styresmakter gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen ser mellom anna etter om:

• verksemda sin internkontroll er tilfredsstillande og dekkjande,
• om handlingar blir utført i samsvar med skrivne rutinar og ut frå kva som er hevda og
• om verksemda når sine mål og driv verksemda innafor dei rammer styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen blei gjennomført ved gransking av dokument og ved intervju for å sjå om eventuelle instruksar og prosedyrar blir følgt i praksis. Rapporten handlar om avvik som er oppdaga under revisjonen og merknader som tilsynet elles finn det nødvendig å gi.

Avvik er definert som manglande oppfølging av dei krav som ligg føre i lov- og regelverk frå sentrale styresmakter.

Merknad er tilhøve som ikkje er avvik, men der tilsynet finn det mogleg eller ønskjeleg å få til forbetring.

2. Spesielle tilhøve ved verksemdene

Ressursproblem når det gjeld spesialistar i øyre-nase-hals. Elles ingen.

3. Dokumentunderlag

• Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
• Gjeldande regelverk (sjå framsida).
• Korrespondanse mellom verksemdene og fylkeslegen.
• Verksemdene sine dokument som gjeld dagleg drift og andre tilhøve – avgrensa til det som var målet for tilsynet – motteken før eller under tilsynet. Inkludert her er dei 10 siste søknadene før september 1998 og det svar som er sendt frå avdelingane.

Mottekne dokument som er viktig for gjennomføring av revisjonen, er opplista i vedlegg l.

4. Omfang og gjennomføring

• Systemrevisjonen har omfatta følgjande aktivitetar:
• Første varsling med innhenting av skriftleg dokumentasjon, mellom anna kopi av dei siste 10 søknader før 01.09.1998 og behandlinga av desse – 2 mndr. før tilsynet.
• Siste varsling med timeplan og namnet på dei som skulle intervjuast – ei veke før tilsynet.
• Opningsmøte på alle 3 stader for tilsyn/intervju.
• Intervju og gjennomgang av dokument.
• Avslutningsmøte etter tilsynet på sjukehusa og med dei intervjua/leiinga i fylkeskommunen sin Helse- og sosialavdeling der vi ga uttrykk for dei observasjonar som blei gjort.
• Skriftleg oppsummering og observasjonar sendt ut for oppretting av faktiske feil.
• Avsluttande rapport.

Vi viser til oversyn over program og intervjua i vedlegg 2.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakarane på systemrevisjonen.

Fylkeskommunen

Fylkeskommunen sin administrasjon meinar at dei no har ein liberal praksis for tilvising ut av fylket når det gjeld garantipasientar, men det er ikkje sendt nærare retningsliner om dette til sjukehusa. (I brev frå fylkeskommunen av 06.11.1998 framgår det mellom anna: "... informasjon om at det er innført fritt sjukehusval i helseregion Midt-Norge blir ikkje teke med i svarbrevet [til pasientane] i denne omgang. Sjukehusa har pr. d.d. ikkje noko apparat til å ta seg av det meirarbeidet slik informasjon vil føre til.") Koordinator hjå fylkeshelsesjefen har kontakt med avdelingar her og med sjukehus utanfor fylket for å redusere "flaskehalsar". Så lenge det ikkje finst skrivne rutinar, blir praksis noko varierande frå sjukehusavdeling til sjukehusavdeling når det gjeld slik kontakt.

Standard formular for søknad blei ikkje funnen i nokon av dei kontrollerte tilfella.

Øyre-nase-halsavdeling på Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal

Det er nett laga interne prosedyrar (3) ("nivå 2") som gjeld behandlinga av tilvisingar, ventetid og garanti etter gjeldande forskrift (ikkje godkjente). Dei fleste tilvisingar kjem frå spesialist, anten frå eigen poliklinikk eller frå den private praksis spesialistane driv utanom si tid på sjukehuset. Ved tilvising frå primærlege til privat spesialistpraksis eller til poliklinikken, skriv spesialisten tilbake til primærlegen (epikrise) og sender kopi til sjukehusavdelinga dersom det er tale om innlegging eller dagkirurgi. Denne kopien blir behandla som søknad, til vanleg stempla med datostempel den dagen han er motteken. Søknaden blir så vurdert av avdelingsoverlege innan 1-2 dagar. Her blir det ført ei prioritering, 1 (augeblikkeleg hjelp), 2a ("halvaugeblikkeleg" hjelp), 2b (garanti) eller 3 (utan garanti). Prioritering er noko "romslegare" enn det forskriften gir høve til. Vurdering av kven som bør få garanti byggjer mykje på det grunnlag som legar alltid har måtte leggje til grunn, ein tek det som hastar mest først. Pasienten får i eit standardbrev skriftleg melding om at han eller ho er sett på venteliste. Det blir ikkje gitt nærare opplysningar og kopi av brevet går ikkje til tilvisande lege. (Det er nett kome nytt standardbrev frå fylkeskommunen, men heller ikkje dette stettar krava om informasjon som forskrifta krev.) Pasienten får ikkje ny melding før plass er sikra.

Dersom situasjonen tilseier det, blir det teke telefonisk kontakt med koordinator hjå fylkeshelsesjefen. Det gjeld til dømes om situasjonen for behandling av ein type liding får lang ventetid. Det er ikkje dokumentert at dette har praktiske konsekvensar for den einskilde pasient, og det blir heller ikkje teke lokalt initiativ for å løyse problemet med lang ventetid for einskildpasientar. Det er ikkje praktisk mogleg for sjukehuset å ha oversyn over situasjonen i resten av landet og det blir peika på at det også er problematisk å kontakte sjukehus etter sjukehus.

Tidlegare reglar som fylkeskommunen har hatt når det gjalt restriksjonar på tilvising av pasientar ut av fylket og regionen, blir følgt. Avdelinga har ikkje fått melding om at desse retningslinene er oppheva sjølv om fritt val av sjukehus innan eigen region er kjend. (Det blei hevda at mange pasientar ofte vel å vente framfor å reise til sjukehus utanfor fylket.)

Om søknad til spesialist

Det er lagt fram kopi av 10 søknader frå primærlege til poliklinisk vurdering, 10 søknader om dagkirurgi og 10 søknader om innlegging. (Søknadene er med få unnatak innkomne i august 1998. Alle svarbrev om at pasienten er satt på venteliste har dato 17.10.1998 og vi går ut frå at det skuldast automatisk datering ved utskrift.) Ingen av søknadene frå primærlege er vurdert som garantipasientar, og ingen har fått time innan 17.10.1998. Søknader til dagkirurgi og innlegging er skrivne av spesialistar og inneheld for ein stor del ikkje nok opplysningar til å bli vurdert mot garantikrava. Av dei 10 søknadene til dagkirurgi er 3 registrert som garantipasientar, av desse har 2 fått tilbod innan den 17.10.1998. Av dei 10 søknadene om innlegging, er det 3 garantipasientar. Også her manglar opplysningar for etterprøving, men talet synest noko høgt. Det går ikkje fram av søknadene om nokon av desse var garantipasientar allereie ved tilvising frå primærlege og kva for dato første tilvising fann stad.

Fylkessjukehuset i Volda, Medisinsk avdeling

Søknader til vurdering av spesialist blei datostempla same dag dei kom. Søknaden blei lagt inn til den greinspesialist som pasienten skulle til og ei standard skriftleg melding gikk samstundes til pasienten om at søknaden var motteken. Tilvisande lege fekk ikkje kopi. Første vurdering av søknaden skjedde av spesialist, til vanleg innan 14 dagar, i nokre høve inntil 4 veker, men aldri lengre. Vurderinga inneheldt prioritering 1(augeblikkeleg hjelp), 2 ("halvaugeblikkeleg" hjelp), 3 (garanti for behandling innan 3 månader) og 4 (utan garanti). Ny melding til pasienten blei ikkje sendt før det var skaffa plass eller avtale på poliklinikken. Heller ikkje av denne meldinga fekk primærlegen kopi. Det går etter måten lang tid før første vurdering blir gjort. Dersom primærlegen meiner at pasienten kjem under garantien, vil denne ventetida "stele" tid frå den samla garantitida på 3 månader.

Dersom ventetida for ein type pasientar blei for lang, avtalte legane "dugnad" for å korte ned ventetida. Kontakt med koordinator hjå fylkeshelsesjefen blei til vanleg ikkje tatt. Dei gjekk inn for å klare seg sjølve. Det blei hevda at det ikkje var problem å få lagt inn prioritet 1 og 2 på sengeavdelinga om situasjonen skulle tilseie det. Det blei hevda at det var få garantibrot for kategori 3 og dei høge tala frå fylkeskommunen kjende dei ikkje att. Til vanleg hadde dei ingen kontrollrutinar på dei samletala som fylkeskommunen sendte ut.

Om søknad til spesialist

Tilsynet mottok ikkje på førehand kopi av dei siste 10 søknadene før 01.09.1998, men fekk kopi av desse då tilsynet fann stad. Dei 10 søknadene er alle frå perioden 21.-28. august 1998 (ein søknad er ikkje datert). Dei inneheld spesialisten si vurdering av om det er garantipasient eller ikkje, men ikkje grunnlaget for vurderinga og kva for svar pasienten har fått. Feltet "Prioritet" er ikkje alltid utfylt. På nokre er det ført opp timeavtale.

Av dei 10 søknadene, er 6 registrert som "garanti"-pasient. Talet på garantipasientar er uventa høgt. Ved dei fleste av desse syner ikkje dokumentasjonen at forskriftene sine vilkår er oppfylt. Til dømes er ein nær 50 år gamal mann med ødem, likt på begge bein, aukande utover dagen, men elles frisk og utan sjukdomsteikn rekna som garantipasient. Ein av dei som ikkje har fått behandlingsgaranti synest å tilfredsstille vilkåra i forskriften.

Dei offisielle tala frå fylkeskommunen svarar ikkje med eigne oppfatningar ved sjukehusa. Ingen av dei intervjua har gitt uttrykk for strategiske omsyn når det gjeld ventelister. Dei intervjua var likevel klar over at listene nok er lengre enn det reelle tal. Dette skuldast i hovudsak to forhold; at grensetilfelle kan få garanti og at det ligg føre fleire moglege feil i rapporteringa, ikkje minst gjeld dette reinsing av lister ved at dei interne rutinane ikkje er sikre nok.

Av dei dokumenta vi har gått gjennom, og grunna på dei opplysningane som der fanst, fann vi berre to pasientar som tilfredsstillar forskriftens § 8, punkt 1 – av desse hadde ein blitt registrert som garantipasient.

Ved første gjennomgang av søknaden ved spesialist, blir det ikkje gitt tilbakemelding til pasienten sin primærlege. Vurdering og plan for vidare opplegg blir heller ikkje gitt. Korkje pasient eller lege veit etter dette om det ligg føre garanti etter forskriften.

Garantipasientar er ikkje sikra melding om spesialisthelsetenesta sine plikter etter forskriften så snart det er klart at garantitida ikkje kan haldast.

Avvik frå:

Forskrift av 27.06.1997 om ventetidsgaranti, § 7, andre og trede ledd der det framgår:

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

Verifikasjon, gjennomgang av søknader og svar, stadfesta i intervju.

Avvik 2

Prioritering og vurdering av i kva grad det skal gjevast garanti for behandling følgjer ikkje dei kriteria som i dag gjeld. Det er og gitt behandlingsgaranti for tilstand som ikkje er utgreia av primærlege og der opplysningane ikkje tilseier at behandlingsgaranti skal givast.

Avvik frå:

Forskrift av 27.06.1997 om ventetidsgaranti, § 8, punkt 1 der det framgår:

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

Verifikasjon ved dokumentgjennomgang av søknader og vurderingar.

Avvik 3

Ut frå dei vurderingar avdelingane har gjort når det gjeld å gi behandlingsgaranti, skulle pasient og tilvisande lege vere sikra at fylkeskommunen aktivt søkjer å gi pasienten eit alternativt tilbod, og informerer om den moglegheit som ligg føre til sjølv å skaffe seg behandlingstilbod. Slik det fungerer i Møre og Romsdal, kan revisjonen ikkje sjå at dette kravet er stetta.

Avvik frå:

Forskrift av 27.06.1997 om ventetidsgaranti, § 8, tredje ledd der det framgår:

Følgende observasjoner ligg til grunn for avviket:

Manglande dokumentasjon på tiltak sett i forhold til dei høge tala på garantibrot.

Det at fylkeskommunen ikkje har prosedyrer (system) som kan sikre oppfølging av forskriften, tilfredsstillande kontroll med kvaliteten på tala og aktiv innsats ved avvik ser ut til å vere viktigaste årsaka til varierande praksis og usikre tal.

Merknad 2:

Det går etter måten lang tid frå søknad kjem inn og til første vurdering av spesialist ved Fylkessjukehuset i Volda. I dei høve søknaden gir grunn til å gi garanti for behandling, blir det då kortare tid å få gjennomført naudsynt behandling på dersom krava i forskriften skal bli tilfredsstilt.

Oversyn over krav om materiale meldt i første varselbrevet og i kva grad materiale blei motteke:

Fylkeskommunen sin sentraladministrasjon skulle berre svare på punkt 1, 2 og 3 ovanfor.

Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal: Dokument som er viktige for gjennomføring av tilsynet, mottekne før tilsynet fann stad – frå SMR, ØNH-avdelinga (utval av mottekne dokument):

• Oversyn over tilsette og dei som er på arbeid den dagen tilsynet finn stad,
• Intern prosedyre "Rutiner for håndtering av søknader og ventelister ved øre-nese-halsavdelingen" (2100.08.0002).
• Intern prosedyre "Veileder for prioritering av pasienter ved øre-nese-halsavdelingen" (2100.08.0003).
• Intern prosedyre "Administrering av ventelister" (2100.00.08.004)
• Talet på pasientar på venteliste ved ØNH-avdelinga per 30.09.1998.
• Prosedyrer ved føring av ventelister (VENTSYS-95) av 01.10.1997.
• Vent-Sys-95 brukerveiledning
• Døme på standard skriv til pasientar, inklusive orienteringar om førebuing til operasjonar.
• Døme på søknader om spesialistvurdering og behandling (gjeld innlegging, dagkirurgi og poliklinikk.)
• Døme på nye standard brev.

Det ligg i denne sendinga ikkje retningsliner utarbeidd sentralt i fylkeskommunen.

Motteke under tilsynet:

• Kopi av standard brev "Poliklinikk-brev 1 og 2).
• Data som gjeld ØNH-avdelinga
• Avdelingsoverlege: Odd Arvid Lange
• Oversjukepleiar: Siri Beate Sjøholt
• IK-ansvarleg (FFV): Odd Arvid Lange
• IK-ansvarleg (HMT): Siri Beate Sjøholt
• Kv-systemansvarleg: Siri Beate Sjøholt

"Det er den enkelte ansattes ansvar å gjøre seg kjent med hvem som har hvilket lederansvr innen sitt område."

Avdelinga har poliklinikk, dagkirurgi, sengeavdeling og hørselsentral. (Sengeavdelingen er en del av kirurgisk post og disponerer 8 senger.)

Talet på legar: 5, av desse 3 spesialistar i ØNH. (Den eine spesialisten er på sjukehuset berre kvar 3. veke.)

Polikliniske konsultasjonar i 1997: 8804 (98 % av plan).

(For utnytting av 8 senger med 80 % utnytting for ein planperiode på 3 månader og med omlag 60 % augeblikkeleg hjelp, tilseier ventetal på omlag 70.)

Venteliste motteken frå Møre og Romsdal fylkeskommune per august 1998:

og september 1998 (berre garantipasientar):

Avdelinga har sjølv gitt tala på pasientar på venteliste på annan måte:

	Pr. 1	Pr. 2	Pr. 3	Pr. 4
Dagkirurgi	0	21	2	54
Innlegging	15	171	52	142
Poliklinikk	0	158	6	283

• Pr. 1= Augeblikkeleg hjelp
• Pr. 2= Behandling innan 3 veker
• Pr. 3= Behandling innan 3 månader
• Pr. 4= Ikkje garanti

Ein del av tala er høge, til dømes at 15 pasientar av prioritet 1 (augeblikkeleg hjelp) "ventar" på innlegging.

(Det kan jo også være interessant å sammenholde det pasientantall som venter på poliklinisk undersøkelse med årsproduksjonen på nær 9000 konsultasjoner. Hvor mange av disse kommer "utenom tur", innkalles etter dagkirurgi eller er flergangskonsultasjonar?)

Fylkessjukehuset i Volda. Dokument som er viktige for gjennomføring av tilsynet, motteke før tilsynet fann stad – frå FSV, Medisinsk avdeling (alle mottekne dokument er nemnt):

• Oversyn over tilsette og kven som er på vakt den dagen tilsynet fann stad.
• Opplisting av 12 standard brev som blir nytta til informasjon til pasient.

Levert under tilsynet:

• Kopi av 10 søknader og den vurdering som er gjort av spesialist. Dato for spesialistvurdering framgår ikkje, heller ikkje kva svar pasienten har fått. På nokre er timeavtale skriven.
• Oversyn over prioritering i grupper frå 1-4.
• Skjema til bruk for innhenting av meir informasjon frå primærlege.

FSV-data:

Medisinsk avdeling har 26 sengar. Del augeblikkeleg hjelp 90 % i følgje avdelingsoverlegen.

Utnyttingsgrad 108 %, liggetid 5,3. (Desse tala skulle tilseie ei "normalventeliste" for ein 3 mndr. planperiode på 48 pasientar.)

Ventelistetal oppjeve av Fylkeskommunen per august 1998 (alle grenspesialitetar):

og for september 1998 (berre garantipasientar):

Møre og Romsdal fylkeskommune, mottekne dokument føre tilsynet:

• Oversyn over kven som arbeider med desse problema i Helse- og sosialavdelinga.
• Ventelistetala frå august 1998 (for alle sjukehusa) og for september 1998 for dei aktuelle avdelingane.

På møtet:

• Kopi av brev av 06.11.1998 som gjeld krav om å ta i bruk standard svarbrev.

Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, Øyre-nase-hals-avdelinga.

Tysdag den 17.11.1998.

Fylkessjukehuset i Volda, Medisinsk avdeling.

Onsdag den 18.11.1998.

Møre og Romsdal fylkeskommune, Helse- og sosialavdelinga.

Torsdag den 19.11.1998.

• 
  1 = Opningsmøte
• 2 = Intervju
• 3 = Avslutningsmøte
• SMR= Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, ØNH-avdelinga
• FSV= Fylkessjukehuset i Volda, Medisinsk avdeling.
• M&R= Møre og Romsdal fylkeskommune
• Rev.= Representantar frå Fylkeslegen i Møre og Romsdal