Forut for tilsynet bad vi om å få tilsendt følgende dokumentasjon fra helsetjenesten i fengselet:

• Retningslinjer for medikamenthåndteringen eller annen skriftlig materiale på området
• Andre skriftlige prosedyrer for helsetjenesten i fengselet
• Opplysninger om antall innsatte, aldersgruppering og kjønnsfordeling

Fra helseavdelingen i Molde kommune fikk vi tilbakemelding i brev av 08.11.1999 med følgende dokumenter:

• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen av 27.04.1999
• Retningslinjer for nyinnsettelser som står på medisiner ved påbegynt soning av 10.05.1999
• Retningslinjer og bemyndigelse for utlevering av legemidler av fengselsbetjent av 15.05.1999
• Registreringsskjema for hendelser av 15.05.1999
• Spørreskjema om sykdomsforhold ved innsettelse av 20.05.1999
• Skjema for bruk av legevakt etter besøk i fengselet
• Orientering til personer som skal sone dom ved Molde kretsfengsel av 4/99
• Skjema for bemyndigelse av fengselsbetjent til utlevering av legemidler av 15.05.1999
• Program for kurs i legemiddellære for fengselsbetjenter ved Molde kretsfengsel

Vi fikk også opplyst at fengselet har plass til 12 innsatte (14 plasser fra 01.10.1999) og at det bare unntaksvis er kvinner som er innsatt. Alderen til de innsatte varierte fra 16 til 70 år med en hovedtyngde på 20 til 50 år. Det ble også opplyst at fengselet sto foran store utvidelser.

Tilsynet ble gjennomført ved et møte hvor alle deltakere var tilstede og med en befaring i lokalene til fengselshelsetjenesten.

Under tilsynet deltok følgende fra Molde kretsfengsel:

• Inspektør Ingeir Klemetrud
• Fengselslege Øystein Eikeland
• Kommuneoverlege Per Rogne (deltok bare under innledning og avslutning)
• Fengselssykepleier Helga Ormbostad (skulle slutte)
• Fengselssykepleier Gunhild Westad (ny)

Fra fylkeslegen/helsetilsynet deltok følgende:

• Fagsjef i Helsetilsynet Liv Rygh (farmasøyt)
• Fylkessykepleier Marie Eide
• Rådgiver Ove Storholm

• Forskrift om legemiddelforsyning mv i den kommunale helsetjeneste av 18 november 1987, med endringer av 21.januar 1991
• Lov om leger av 13.06.1980 nr 42, med endringer av 23.06.1995 nr 41 fra 01.01.1996

Observasjoner:

Innkjøp/rekvirering:

Legemiddel til bruk i fengselet kjøpes inn fra Molde apotek. Legemidler rekvireres rutinemessig per telefon. Den skriftlige rekvisisjonen fra lege leveres apoteket etterskuddsvis når legemiddelet hentes av fengselsbetjent. Kontroll for mottak av legemidler i fengselet utføres av sykepleier.

Oppbevaring:

Medisinene oppbevares i låst medisinskap på rom i tilknyttning til fengselshelsetjenestens kontor.

Dosettene med ferdig tillaget medisin oppbevares i låst vaktrom som alle fengselsansatte har tilgang til. Medisinarket med doseringen er tilgjengelig på samme vaktrom. Dosettene er merket med navn og cellenummer.

Medisiner som den innsatte hadde med seg ved ankomst til fengselet ble oppbevart i ulåst skap på vaktrom. Medisinen(e) ble ikke registrert ved ankomst og heller ikke kvittert utlevert ved tilbakelevering når personen etter soning skulle ut av fengselet.

Ved tilsynet ble det observert at medisin som var skrevet ut til navngitte personer ble oppbevart i medisinskapet. Denne medisinen var fortsatt holdbar, men de navngitte personene var for tiden ikke innsatt.

Utdeling av legemiddel:

Fengselslege ordinerer medisin til den enkelte innsatte og dokumenterer det på medisinark.

Istandgjøring av legemiddel gjøres av sykepleier på grunnlag av medisinarket og det benyttes ukedosetter. Det var ikke dokumentert etterkontroll av ferdig istandgjorte dosetter, men det ble ved tilsynet opplyst at sykepleier gikk gjennom dosettene sammen med en fengselsbetjent.

Det var ordinert eventuelt medisin til enkelte innsatt. Disse ble gitt av fengselsbetjent ved behov.

Utdeling av medisin fra ferdig istandgjorte dosetter ble gjort av fengselsbetjenter. De hadde opplæring i legemiddelhåndtering våren 1999, men de hadde ikke myndighet fra lege for å utføre oppgaven. Det var utarbeidet et skjerma for å gi myndighet til fengselsbetjenter til å dele ut medisiner, men dette var ikke i bruk.

Hver gitt medisin ble av fengselsbetjent dokumentert på eget skjema, for hver enkelt innsatt.

Annet:

Ved planlagt soning blir vedkommende skriftlig orientert om helsetjenesten i fengselet. Det er i tillegg utarbeidet et standard skjema for innhenting av opplysninger om blant annet eventuelle sykdommer og medisinering. Den enkelte person gis her anledning til å gi opplysninger som det vil være ønskelig for helsetjeneste å kjenne til, slik som f.eks faste medisiner. For at dette skal fungere tilfredsstillende for alle parter, er helsetjenesten avhengig av tilbakemelding fra personen som skal inn til soning.

Medisinskapet var oversiktlig og renhold var tilfredsstillende.

Kommentarer:

Retningslinjene for legemiddelhåndtering ved Molde kretsfengsel er detaljerte og omfattende. Ved vårt besøk ble det beskrevet og verifisert at det på flere punkter ikke var samsvar mellom faktiske forhold og rutiner beskrevet i retningslinjene. Fylkeslegen legger imidlertid ikke retningslinjene til grunn for tilsynet, men de myndighetskrav som er gitt i legemiddelforskriften. Retningslinjer skal være et arbeidsredskap for de som er satt til å utføre oppgaver og kontroll innen området.

Fylkeslegen vil her kommentere de faktiske forhold som vi gikk gjennom når det gjelder legemiddelhåndteringen i fengselet og som ikke var i samsvar med forskriftene.

I følge legemiddelforskriften skal anskaffelse av legemidler fra apotek skje etter skriftlig rekvisisjon fra lege og unntaksvis kan legemidler rekvireres per telefon. Telefonrekvirering bør bare brukes der det er lavt legemiddelforbruk og etter avtale med apotek. Ved tilsynet var det observert store mengder av medisin i medisinskap og det samsvarer ikke med lavt legemiddelforbruk.

Til skapene der legemidler oppbevares skal det være så få nøkler som mulig. Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte innsatt kan oppbevares utenom medisinskap, men da på særskilt låsbart sted (traller, skap m.m.) Dosettene skal ikke være tilgjengelig for alle i et vaktrom. Det skal settes opp skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende nøklene. Når fengselsbetjenter har tilgang til nøkler der dosettene med legemidler og eventuelt medisinen oppbevares, skal det foreligge skriftlig fullmakt fra lege.

Legemidler som innsatte har med seg til fengselet er personlig eie og må oppbevares slik at de ikke er tilgjengelig for alle ansatte til enhver tid. Det vil også være naturlig å ha et system for kontroll på dette området.

Det kan gis myndighet til fengselsbetjenter til å dele ut medisin fra dosett, (jf. legelovens § 17). Forutsetningen for at de skal kunne delta i utdeling av legemidler, er at de har fått særskilt opplæring. Før myndighet gis til den enkelte som skal utføre oppgaven, skal det foreligge skriftlige retningslinjer for hvem som skal utføre arbeidet og for hvilken opplæring disse må ha i legemiddelhåndtering. Dette kan sikres ved å bruke de metoder og skjema som er utarbeidet ved helsetjenesten i Molde kretsfengsel.

Det ble opplyst at medisinskapet gjennomgås rutinemessig av sykepleier med henblikk på å returnere de medisiner som er utgått på dato. Det var ikke rutiner for destruksjon av medisiner som enkelte hadde satt igjen i fengselet. Disse skal leveres til apoteket. Det bør innføres rutiner som ivaretar helheten når det gjelder destruksjon av medisiner.

Helsetjenesten i Molde kretsfengsel er godt i gang med arbeidet som skal sikre legemiddelhånteringen i fengselet. Retningslinjer er utarbeidet, men ikke godkjent. Etter det vi fikk opplyst i tilsynet ble ikke retningslinjene fulgt på enkelte områder. Fylkeslegen vil anbefale at retningslinjene blir revidert og tilpasset de faktiske forhold.

Annet:

Det ble opplyst at når legevakt blir tilkalt til innsatte skal legevakt fylle ut "skjema for bruk av legevakt etter besøk i fengselet"(udatert). Når skjemaet blir brukt er dette en kvalitetsfaktor som sikrer direkte kommunikasjon mellom fengselshelsetjenesten og sporadisk tilsyn av legevakt.

2. Forskrivning av vanedannende legemidler

Det var på forhånd innhentet en oversikt fra Molde apotek over rekvirering av legemidler i gruppe A og B for perioden 01.11.98 – 31.10 99. Denne oversikten viser at det var rekvirert til fengslet i denne perioden:

• Paralgin Forte 100 tabl
• Imovane 7,5 mg 160 tabl
• I tillegg var det rekvirert direkte til 2 enkeltpasienter :
• Stesolid klyster 1 x 2,5 ml
• Sobril 10 mg 25 tabletter
• Imovane 5 mg 10 tabletter

Observasjoner:

Forskrivning av vanedannende legemidler:

Fengselslege Øystein Eikeland bekreftet ved sin redegjørelse bildet av en meget restriktiv rekvireringspraksis når det gjelder A og B preparater til de innsatte. Ifølge retningslinjene for legemiddelhåndtering ved fengslet følges hovedprinsippene i "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten", 5-93/IK-2430. Dette innebærer at vanedannende legemidler i prinsippet ikke brukes, unntatt i sjeldne tilfeller og da som meget kortvarig behandling (for eksempel ved behov når en innsatt skal møte i retten). Fengselslegen ga utrykk for at det vanligvis ikke er problematisk å seponere vanedannende legemidler hos rusmisbrukere, forutsatt adekvat symptomatisk behandling av abstinens med aktuelle C preparater og god kontakt med psykiatrisk spesialisthelsetjeneste for eventuell overflytting av den innsatte dit. Han opplyste videre at det i stor utstrekning ble lagt vekt på ikke-medikamentelle opplegg for å bedre søvnhygienen hos de innsatte, opplæring i mestringstiltak, osv. Den restriktive rekvireringspraksis var nå godt kjent blant innsatte, og dette har også ført til at det ved nyinnsettelser i mindre grad enn tidligere var forventet å få A eller B preparater.

Fengselslegen opplyste videre at han hadde innført en ordning som innebærer i praksis at han konsulteres, også utenfor ordinær arbeidstid i fengslet, i de tilfeller det anses å være behov for B preparat til en innsatt. Dette kan f.eks. være aktuelt når legevakt er tilkalt eller ved nyinnsettelser der den innsatte står på fast B preparat. Således har fengselslegen en form for frivillig bakvaktsordning som ikke er regulert i en ordinær arbeidsavtale. Denne ordningen er nedfelt både i "Retningslinjer for nyinnsettelser som står på medisiner ved påbegynt soning" av 10. mai 1999 og i "Skjema for bruk av legevakt etter besøk i fengslet" (udatert), som begge er del av de skriftlige retningslinjene for legemiddelhåndteringen ved fengslet. Ifølge fengselslegen opplevde han at dette ikke var problematisk i forhold til legevaktsleger, fordi disse i det store og hele er kjent med den restriktive holdningen til rekvirering av legemidler i gruppe A og B i fengslet. Han mente derfor at dette blir respektert.

Metadonassistert rehabilitering:

Retningslinjene for legemiddelhåndtering ved Molde kretsfengsel inneholder også et eget punkt vedrørende metadonassistert rehabilitering til innsatte (punkt 10). Fengselshelsetjenesten er kjent med Sosial- og helsedepartementets midlertidige retningslinjer for metadonassistert rehabilitering (I-25/98) der det uttrykkes at metadonrekvirering bør opprettholdes ved eventuell varetektsfengsling og/eller soning av korte fengselsstraffer. Videre at ved soning av lengre fengselsstraffer bør metadonrekvireringen trappes ned og eventuelt påbegynnes igjen en måned før løslatelse.

Fra retningslinjene for Molde kretsfengsel og fra opplysninger gitt under møte med fengselshelsetjenesten går det imidlertid fram at man finner det vanskelig å gjennomføre metadonassistert rehabilitering på en forsvarlig måte og i tråd med gjeldende retningslinjer. Fengselslegen uttrykte at denne holdningen var basert på en viss erfaring fra slik behandling i fengslet. I praksis har slik behandling vist seg svært vanskelig å gjennomføre pga fengselshelsetjenestens organisering og ressurser. Fengselslegen uttrykte behov for å få fylkeslegens syn på om fengselslege kan reservere seg i forhold til metadonforskrivning på bakgrunn av det som er anført ovenfor.

Kommentarer:

Fylkeslegen er svært fornøyd med de rutiner som er innført i forbindelse med forskrivning av vanedannende legemidler ved Molde kretsfengsel. Samtidig vil vi uttrykke anerkjennelse for de holdninger som her formidles både til innsatte, til fengslets ansatte og til primærhelsetjenesten som kommer i kontakt med fengselshelsetjenesten når det gjelder restriktiv bruk av vanedannende legemidler. Det er også positivt at det fokuseres på problemene rundt medikalisering i forbindelse med fengselsopphold og at det er igangsatt tiltak for å unngå dette. Rekvirering av vanedannende legemidler til fengslet og til den enkelte innsatte er svært lav. Dette ble verifisert ved inspeksjon av de preparater som fantes i legemiddelskapet på fengselshelsetjenestens kontor og etter innhentede opplysninger fra apoteket.

Når det gjelder de foreløpige retningslinjer som er gitt ved Molde kretsfengsel vedrørende metadonassistert rehabilitering, ser fylkeslegen at det kan være problematisk å gjennomføre denne behandlingen på forsvarlig måte med de ressurser som i dag er tilgjengelige innenfor fengselshelsetjenesten. Fylkeslegen vil videre peke på uttalelse som er gitt av Statens helsetilsyn til Sosial- og helsedepartementet av 17. desember 1999. I brevet tas opp problemer som oppstår når det er vanskelig å finne lege som vil påta seg forskrivningsansvar ved metadonassistert rehabilitering. I brevet pekes det på at forholdet mellom metadonassistert rehabilitering etter sosialtjenesteloven §6-1 og kommunehelsetjeneste loven reiser mange prinsipielle problemstillinger. Dette gjelder bl.a. forholdet mellom sosialtjenestens og forskrivende leges ansvar for oppfølging av klienter som mottar slikt tilbud, forhold ved forskrivning av metadon og samarbeid mellom helsetjenesten, sosialtjenesten og prosjektene som er godkjent av departementet. Etter Helsetilsynets vurdering er det vanskelig å se at slik forskrivning faller inn under rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven §2-1. Videre at det er tvilsomt om slik forskrivning faller inn under en av kommunehelsetjenestens oppgaver, jf. kommunehelsetjensteloven §1-3. Under henvisning til at leger er selvstendige og uavhengige overfor andre i medisinfaglige spørsmål, jf. legeloven §16 tredje ledd, og plikter å utøve sin virksomhet faglig forsvarlig, jf. legeloven § 25, vurderer Helsetilsynet det slik at leger ikke kan pålegges å delta ved metadonassistert rehabilitering. Forskrivning av metadon ved metadonassistert rehabilitering må således etter Helsetilsynets vurdering skje på grunnlag av frivillighet og sikres gjennom avtale. Helsetilsynet mener videre at det i påvente av at det foretas en avklaring av kommunehelsetjenesten rolle i forbindelse med metadonassistert rehabilitering, må problemer med å få leger til å forskrive metadon løses gjennom avtale mellom sosialtjenesten og kommunehelsetjenesten.

Når det gjelder medikamenthåndteringen bør rutinene som skal sikre forsvarlig håndtering av legemidler i fengselet gjennomgås og tilpasses de faktiske forhold. Fylkeslegen ber om at dette blir gjort på følgende områder:

• Rekvirering av legemiddel fra apotek
• Nøkkelrutiner som innbefatter skriftlige fullmakter og rutiner for dosetter som er i bruk
• System for dokumentert kontroll av ferdig istandgjorte dosetter
• Oppbevaring av medisin som innsatte medbringer ved innsettelse
• Utdeling av medisin fra dosett til bruker og myndighet for oppgaven
• Destruksjon av medisiner

Forskrivningen av vanedannende legemidler var svært lavt og i godt samsvar med de anbefalinger som er gitt i "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten", 5-93/IK 2430.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding om hvordan ovenfornevnte forhold blir rettet.

Molde, 11.07.2000