INNHOLD

1. Innledning - revisjonens formål og omfang
2. Resultater fra verifikasjoner
3. Avvik
4. Anmerkninger
5. Andre forhodl

Vedlegg 1 - dokumentunderlag
Vedlegg 2 - program for revisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Den 1. og 2. juli 1998 ble det utført systemrevisjon med Rindal kommune, pleie- og omsorgstjenesten som en del av fylkeslegenes felles tilsyn med helsetjenesten for eldre

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om virksomhetens internkontroll, saksbehandlingen ved tildeling mv. av helsetjenester og hvordan kommunen sikrer ivaretakelse av de eldres grunnleggende behov .

Hovedkonklusjon:

Revisjonsgruppen kan konstatere at arbeidet med etablering av internkontrollsystem i helsetjenesten er kommet i gang.

Personellet gjør en betydelig innsats for å sikre pasientene forsvarlig og god pleie og behovene synes godt dekket i praksis på de områder som ble undersøkt.

Ved revisjonen er det imidlertid gjort observasjoner om forhold som ikke samsvarer med gitte myndighetskrav når det gjelder tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie.

Det ble på dette området konstatert avvik. Revisjonsgruppen foreslår dessuten at det iverksettes forbedringstiltak når det gjelder etablering av internkontrollsystem, herunder system for sikring av grunnleggende behov og tilstrekkelige medisinske tjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring og følge opp kommunenes arbeid med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i helsetjenesten i samsvar med Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling og kommunenes oppfølging av Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• saksbehandlingen ved tildeling/bortfall/endring av helsetjenester og avslag på søknader om tjenester er forsvarlig
• brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov som:
  nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  ivaretakelse av personlig hygiene, og naturlige funksjoner
  ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
  Det vises til vedlegg nr. 1

Systemrevisjonen ble gjennomført i henhold til oppsatt plan og program. Det vises til vedlegg nr. 2

Deltakere på åpningsmøte og sluttmøte framgår av vedlegg nr. 3

• Gjennomgang av 3 journaler fra somatisk avdeling for beboere som har søkt og fått tildelt langtidsplass i sykehjem:
  Verifikasjonene viser at søknadsskjemaene gir grunnlag for sammenblanding av opplysninger gitt av søker og sykepleiefaglige vurderinger i ettertid. Korttidsopphold tildeles rutinemessig, og blir som regel forlenget flere ganger før tildeling av langtidsopphold. Avgjørelsene begrunner ikke tildeling av korttidsopphold og omtale av formålet med oppholdet mangler.
• Gjennomgang av 3 journaler for vurdering av søknad og tildeling om korttidsopphold:
  Beskrivelse av formål med oppholdet mangler og pasient og pårørende blir ikke kjent med det videre opplegg.
• Gjennomgang av 10 journaler vedrørende medisinsk undersøkelse og status årlig:
  Tilfredsstillende dokumentasjon på journalføring ved innkomst og årlig legeundersøkelse
• Dokumentasjon i sykepleiedokumentasjon og legejournal på samhandling lege/sykepleier i sykehjem og hjemmesykepleie. 5 pasientjournaler gjennomgått:
  4 av 5 journaler mangler legens signerer på legemiddelordinering. Dokumentasjon på annen samhandling mangler. Etter det som ble opplyst skjer kommunikasjonen muntlig, men frekvens og rutiner er noe uklare.
• Gjennomgang av dokumentene fra inntaksmøte - vurdering av saksbehandling:
  Søknader på sykehjem og aldersinstitusjoner behandles i samme møte.
  Saker vedrørende søknad på opphold i helseinstitusjon ble gjennomgått. To søknader fra pasienter i psykiatriske institusjoner fra 1995 ikke avgjort, lagt på venting eller satt på venteliste uten realitetsbehandling. 1 søknad om avlasting tildelt korttidsopphold som er fornyet 4 ganger. Deretter tildelt langtidsplass. Begrunnelsen for vedtakene ofte mangelfulle. Søknadens innhold ofte uklar. Søknadsskjemaet gir ikke oversikt over tilbud og alternativer som søkeren kan velge.

Kommunen oppfyller ikke kravet til forsvarlig saksbehandling ved tildeling av helsetjenester

Avvik fra

• kommunehelsetjenestelovens § 2-1, første ledd:
  "Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommune der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg"
• forvaltningslovens § 25
  " I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene, I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.
  I begrunnelsen skal dessuten kort nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig.
  De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn bør nevnes.
  Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig."
• forvaltningslovens § 17, annet ledd:
  "Dersom det (forvaltningsorganet) under saksforberedelsen mottar opplysninger om en part, - - - og parten etter § 18, jfr § 19 har rett til å gjøre seg kjent med disse opplysninger, skal det forelegges ham til uttalelse.- -"

Avgjørelsen bygger på følgende observasjoner:

• Kommunen har retningslinjer for behandling av søknader, men disse følges ikke i praksis.
• Saksbehandlingen er mangelfull, uformell og i stor grad muntlig. Skjemaet som foreligger inneholder ikke opplysninger om de alternative tilbud og kan medføre at søknadene blir ufullstendige.
• Det skilles ikke klart mellom søkerens selvstendige ønsker og sykepleiers vurderinger og synspunkter
• Avslag begrunnes sjelden eller begrunnelsen er mangelfull. Ved tildeling av korttidsopphold mangler ofte omtale av formål med oppholdet.
• Korttidsopphold tildeles rutinemessig, uavhengig av søkerens behov og tilstand, også der langtidsopphold er naturlig
• Søknader om langtidsopphold – fra psykiatriske sykehjem - blir liggende uten avgjørelse i flere år, eller satt på venting, inntil plass kan tildeles

Internkontrollkravet er lite kjent blant de ansatte

2. Sikring av grunnleggende behov

Behovene synes godt dekket i praksis – men enkelttilfeller kan falle utenfor. System mangler – en gruppe er nedsatt av kommunen for å utarbeide plan og prosedyrer. De fleste pasienter i sykehjem bruker bleier. Nærmere begrunnelse for dette foreligger ikke. Munnhygiene og tannbehandling er ivaretatt. Det er nært samarbeid med tannlege

Omfanget av legetilsyn i sykehjem er noe mindre enn fastsatt i avtalen. Arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegen mangler. Avtale om antall legetimer er uklart. Samhandling mellom pleiepersonell og pasientens lege er noe tilfeldig i hjemmesykepleien, men møter forekommer. Legens signering av forskrivning av legemidler i kardex/medisinkort er ufullstendig. Journalene føres av sekretær ved legekontoret og legges inn i legekontorets datasystem. Dette medfører at det blir et uklart skille mellom journalføringssystemet ved legekontoret og sykehjemmet. Journalene vil være borte fra sykehjemmet under innføring av nye legeopplysninger. Dette vil i noen tilfeller kunne utsette pasienten for fare.

Tildeling av korttidsopphold kan være riktig og berettiget når søkerens tilstand og behov tilsier dette. Men når opplysningene i søknaden tilsier langtidsopphold vil det være faglig og forvaltningsmessig uriktig å tildele korttidsopphold. Etter det dokumenterte var det ikke faglig begrunnet at korttidsopphold var riktig. Det framgikk heller ikke av vedtakene hva som var formålet med korttidsoppholdet og hvilke tjenester og tiltak det omfattet.

Et annet forhold er at beboeren i de fleste tilfeller pålegges en større økonomisk belastning ved korttidsopphold enn ved direkte tildeling av langtidsopphold.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• Lov og forskriftsgrunnlag
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
  Forvaltningsloven,
  Lov om helsetjeneste i kommunene,
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten,
• Dokumentasjon mottatt frå kommunen:
  a) Internkontrollsystem/planer for internkontrollsystem for Rindal kommune
  b) Diverse skriftlege prosedyrer/retningsliner og skjema, samt håndbok i saksbehandling i pleie- og omsorgstjenesten.
  c) Handlingsprogram for Rindal kommune
  d) Organisasjonskart og stillings/funksjonsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder
  e) Liste over helsepersonell som arbeider i pleie- og omsorgstjenesten
  f) Delegasjonsreglement for Rindal kommune
  g) Opplæringsplan for Rindal kommune
  h) Internkontrollhåndbok for Rindal kommune
• Journaler og saksdokumenter vedrørende tildeling av pleie- og omsorgstjenester

1. juli

0830 Åpningsmøte i eldresenteret

- formål med tilsynet

- internkontrollkravet

- praktisk informasjon

0930 - 1200 Intervju ( på Ann Kristins kontor) med følgende:

0930 Avd. sykepleier Marit Aune Dønnem

1015 Hjelpepleier Britt Sveen Bolme

1045 Sykepleier Jorun Rye

1130 Sykepleier Anne Løset

1200 Lunsjpause

1300 Intervju forts:

1300 Tilsynslege Terje Bøe

1400 Pleie- og omsorgsleder Ola Sellie

1500 Verifikasjoner -granskinger - dokumentgjennomgang - befaring - samtaler

1700 Slutt for dagen

2. juli

1000 Intervju med rådmann

1030 Intern oppsummering

1100 Sluttmøte på eldresenteret

Tilbakemelding - oppsummering

Observasjoner og funn

1200 Slutt

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.