INNHOLD

1. Innledning - revisjonens formål og omfang
2. Resultater fra verifikasjoner
3. Avvik
4. Anmerkninger

Vedlegg 1 - dokumentunderlag
Vedlegg 2 - program for revisjonen
Vedlegg 3 - deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Den 24. og 25. september 1998 ble det utført systemrevisjon med Ålesund kommune, pleie- og omsorgstjenesten Indre distrikt, som en del av fylkeslegenes felles tilsyn med helsetjenesten for eldre

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om virksomhetens internkontroll, saksbehandlingen ved tildeling mv. av helsetjenester og hvordan kommunen sikrer ivaretakelse av de eldres grunnleggende behov .

Hovedkonklusjon:

Arbeidet med etablering av internkontrollsystem i helsetjenesten er ikke

kommet så langt som kommunen ønsker. På deltjenestenivå gjøres en betydelig innsats for å sikre pasientene forsvarlig og god pleie og behovene synes godt dekket i praksis på de områder som ble undersøkt. På dette nivå er det også utarbeidet en rekke prosedyrer. Ved revisjonen er det imidlertid gjort observasjoner om forhold som ikke samsvarer med gitte myndighetskrav når det gjelder etablering av et helhetlig internkontrollsystem og når det gjelder saksbehandlingen ved tildeling av pleie- og omsorgstjenester. Det foreligger således 2 avvik

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring og følge opp kommunenes arbeid med kvalitetsutvikling og kvalitetssikring i helsetjenesten i samsvar med Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling og kommunenes oppfølging av Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• saksbehandlingen ved tildeling/bortfall/endring av
• helsetjenester og avslag på søknader om tjenester er forsvarlig
• brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov som:
  nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  ivaretakelse av personlig hygiene, og naturlige funksjoner
  ivaretakelse av nødvendig tannbehandling og munnhygiene
  følge normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning
• Det vises til vedlegg nr. 1

Systemrevisjonen ble gjennomført i henhold til oppsatt plan og program

Det vises til vedlegg nr. 2

Deltakere på åpningsmøte og sluttmøte framgår av vedlegg nr. 3

Følgende forhold ble verifisert ved dokumentgjennomgang:

• Gjennomgang av 3 journaler for beboere som har søkt og fått tildelt langtidsplass i sykehjem:
  Tilfredsstillende saksbehandling. Ingen merknader
• Gjennomgang av 5 journaler for vurdering av søknad om og tildeling om korttidsopphold:
  To søknader bortfalt grunnet tilbud fra spesialisthelsetjenesten. Tre søknader avslått med visning til at det hjemmebaserte tilbud er tilstrekkelig. Vurdering og utredning av behov mangelfullt. Manglende eller mangelfull begrunnelse og dokumentasjon.
• Gjennomgang av 2 journaler hvor det er tildelt korttidsopphold
  En søknad omfattet både korttids- og langtidsopphold. Tildelt korttidsopphold. Avslag på langtidsopphold ikke begrunnet. Søknad på langtidsopphold må ansees som primærsøknad.
• Gjennomgang av 5 journaler vedrørende medisinsk undersøkelse ved innkomst og årlig status:
  Tilfredsstillende dokumentasjon på journalføring ved innkomst og årlig legeundersøkelse
• Gjennomgang av dokumentene fra siste inntaksmøte i midtre og indre distrikt - vurdering av saksbehandling:
  Dokumentasjon lot seg ikke frambringe grunnet stort volum (ca 40 saker i hvert distrikt ) og tidsfaktor. Verifikasjon av dette punkt ble således ikke foretatt. Protokoll fra inntaksmøte i Indre distrikt ble gjennomgått. Her ble det konstatert at inntaksrådets vurderinger og konklusjoner ikke var synlige i saksbehandlingen

Kommunen oppfyller ikke kravene til etablering av internkontrollsystem idet det ikke foreligger skriftlige planer for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå.

Avvik fra

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, første ledd:
  "Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3, første ledd
  "Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at: -"

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Det kan konstateres en positiv holdning til kvalitetsutvikling og internkontroll Kommunen mangler plan for innføring av et helhetlig internkontrollsystem i helsetjenesten. Kommunen har nedsatt styringsgruppe og ledergruppe som har utarbeidet en del maler Kontrolldel, forbedringsdel av styringssløyfen mangler (rutiner for avviksbehandling, korrigerende tiltak og intern revisjon ). Deltjenestene er i gang med å utarbeide prosedyrer etter egne prioriteringer. Kommunen mangler en plan for etablering av et system av prosedyrer slik kvalitetsforskriften krever. Der foreligger stillingsbeskrivelser for en del lederstillinger innen pleie- og omsorgstjenesten. Men det er forskjellig oppfatning om hvem som har det sykepleiefaglige ansvar på de forskjellige nivå. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for styrer ved sykehjemmet

Kommentarer:
En skriftlig plan for innføring av internkontrollsystem må minimum inneholde en framdriftsplan for innføring av internkontrollsystem i virksomheten, forslag til innhold i systemet og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.
En grunnleggende del av et internkontrollsystem er at det foreligger en klar og entydig ansvars- og myndighetsplassering. Det er i denne sammenheng avgjørende at det sykepleiefaglige ansvar er plassert på en sykepleier på tjenestenivå og at vedkommende er autonom i sykepleiefaglige avgjørelser. Ved sykehjemmet skal en offentlig godkjent sykepleier ha det sykepleiefaglige ansvar. Det er blitt antatt at dette ligger til den som et tilsatt som styrer og som også er offentlig godkjent sykepleier. Noen dokumentasjon for denne ansvarsplassering foreligger ikke.

Avvik 2

Avvik fra:

• forvaltningslovens § 25
  " I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene, I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.
  I begrunnelsen skal dessuten kort nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Er de faktiske forhold beskrevet av parten selv eller i et dokument som er gjort kjent for parten, er en henvisning til den tidligere framstilling tilstrekkelig.
  De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn bør nevnes.
  Er det gitt retningslinjer for skjønnsutøvingen, vil i alminnelighet en henvisning til retningslinjene være tilstrekkelig."
• forvaltningslovens § 17, annet ledd:
  "Dersom det (forvaltningsorganet) under saksforberedelsen mottar opplysninger om en part, - - - og parten etter § 18, jfr § 19 har rett til å gjøre seg kjent med disse opplysninger, skal det forelegges ham til uttalelse.- -"

Avgjørelsen bygger på følgende observasjoner:
Kommunen har prosedyrer og retningslinjer for behandling av søknader. Samtykkeskjemaet inneholder uheldige formuleringer om konsekvensene av ikke å gi samtykke. Dette kan oppfattes som en plikt til å gi samtykke. Begrunnelsen ved avslag er mangelfull (standardformulering anvendes regelmessig.) Søker blir ikke systematisk informert dersom det innhentes nye opplysninger (forv.l. § 17). Inntaksrådets faglige vurderinger og konklusjoner er ikke synlige i saksbehandlingen.

Kommentarer:
For tildeling av pleie- og omsorgstjenester gjelder forvaltningslovens regler. Dette innebærer at visse formelle krav må oppfylles for å sikre brukerens rettigheter. Det er også et krav at begrunnelsen er tilstrekkelig til at konklusjonens holdbarhet kan vurderes. For denne type saker må begrunnelsen forankres i pasientens behov og en faglig vurdering av dette. I prinsippet er det således en forutsetning at begrunnelsen inneholder en vurdering av hva som kreves for at søkeren får en forsvarlig pleie- og omsorgstjeneste av kommunen. I de utfyllende retningslinjer kommunen har gitt for saksbehandlingen er det bl.a. presisert at vedtak skal begrunnes. Dette synes i praksis ikke å være fulgt. Kommunen har heller ikke etablert et system som godt nok sikrer etterlevelse av retningslinjene og som innbefatter avviksbehandling og korrigerende tiltak.

4. Anmerkninger:

1. Sikring av grunnleggende behov

Det foretas kvartalsvise kartlegginger av kvaliteten i pleien basert på de ansattes egne vurderinger.

Formål med kartleggingen fremgår ikke. Medvirkning fra brukernes/pårørendes side er ikke etablert. Unødvendige sengeopphold forekommer i helgene grunnet lav bemanning på sykehjemmet. Sykehjemmet har utarbeidet et registreringsskjema for registrering av fall og feilmedisinering.

Skjemaets utforming kan avgrense anvendeligheten. Andre typer avvik som f.eks brannskade eller andre feil enn de nevnte passer ikke inn i skjemaet og vil ikke bli registrert. Det foreslås at anvendeligheten utvides til alle typer feil og skader som kan oppstå i pasientsammenheng. Det bør også framgå hvem som har plikt til å registrere og hvem meldingen skal sendes til. Det gjøres oppmerksom på at pasientidentifiserbare opplysninger normalt ikke bør formidles utenfor avdeling/institusjon til andre enn pårørende og bruker.

Munnstell og tannbehandling blir ivaretatt etter faste rutiner. Det er nært samarbeid med tannlege og tannpleier i sykehjemmet.

Der er også etablert rutiner for ivaretaking av brukernes personlige hygiene og naturlige funksjoner i sykehjemmet i form av stellebeskrivelser og primærkontakt.

Behovene synes rimelig godt dekket i praksis – men enkelttilfeller kan falle utenfor.

2. Sikring av tilstrekkelige medisinske tjenester

Arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegen er foreldet og ikke i samsvar med dagens praksis

Samarbeidsrutinene mellom pleiepersonell og legene er ikke tilstrekkelig i alle sammenhenger i hjemmebaserte tjenester

Manglende utstyr i sykehjemmet for visse legeundersøkelse som kan medføre økt behov for sykehushenvisninger

Sykehjemslegen har utarbeidet interne rundskriv for ulike tiltak som pleierne skal kunne gjennomføre. Det er ulike oppfatninger om hvem som har ansvar for oppfølgingen.

For øvrig synes legetilsynet å være høyt prioritet, og kommunen har vedtatt å øke kapasiteten .

5. Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

• l. Lov og forskriftsgrunnlag
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten,
  Forvaltningsloven,
  Lov om helsetjeneste i kommunene,
  Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten,
• Dokumentasjon mottatt fra kommunen:
  a) Organisasjonskart og stillings-/funksjonsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder, soneledere og sykehjemslege
  b) Delegasjonsreglement for Ålesund kommune
  c) Prosedyre og retningslinjer for saksbehandling ved tildeling av pleie- og omsorgstjenester
  d) Diverse skriftlege prosedyrer/retningsliner og skjema for Åse sykehjem
  e) Overordnede mål for hjemmebasert omsorg, indre distrikt
  f) Mandat for styringsgruppe for kvalitetsutvikling i pleie- og omsorsgavdelingen
  g) Liste over helsepersonell som arbeider i pleie- og omsorgstjenestenJournaler og saksdokumenter vedrørende tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Midtre og Indre distrikt

VEDLEGG 2 - PROGRAM FOR SYSTEMREVISJON I ÅLESUND 24.09 - 25.09 1998

24.09

0830 Åpningsmøte på Åse sykehjem
- innhold og formål med tilsynet
- praktisk informasjon

0900 - 1200 Intervju med følgende:

0900 Distriktsleder Gjertrud Skrøvseth (HBO)

0940 Styrer Olaug Flø Brekke, Åse sykehjem,

1015 Soneleder Astri Riiber (HBO)

1115 Hjelpepleier Lillian Tørlen, Åse sykehjem

1145 Lunsjpause

1245 – 1515 Intervju fortsetter

1245 Soneleder Bjørg Lid Skodje (HBO)

1315 Avdelingssykepleier Sølvi Bøifot, Åse sykehjem

1345 Sykepleier Anne Berven (HBO)

1430 Tilsynslege Hermod Tandstad

1515 Befaring - samtaler på Åse Sykehjem

Verifikasjoner -granskinger - dokumentgjennomgang vedrørende tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Indre distrikt og Midtre distrikt

ca. 1700 Slutt for dagen

25.09

0830 Intervju med pleie- og omsorgsleder Håvard Overå, Rådhuset

0915 Intervju med sektorleder Sigbjørn Bjerkvik, Rådhuset

Intervjuene vil foregå på møterom i 4. etg

1030 Intervju med distrikstsoverlege Roar Pedersen, Moa helsehus

1100 Intern oppsummering

1215 Lunsj

1300 Sluttmøte på Åse sykehjem

Tilbakemelding - oppsummering

Observasjoner og funn

1400 Slutt

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.