Fylkeslegen i Møre og Romsdal
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Vår ref: 98/599 |
Arkiv: 632.1 |
|
Virksomhetens adresse: |
Åsestranda, 6026 Ålesund |
|
Tidsrom for revisjonen: |
03.06.1998 |
|
Kontaktperson: |
Oversykepleier Berit Overøye |
|
Regelverk: |
- Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
- Lov av 19.06.1969 om sykehus m.v., § 18, 18a og 18b.
- Lov av 13.06.1980 nr. 42 om leger, § 41
- Forskrift av 17.03.1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
|
Innhold
1. Innledning
2. Hovedinntrykk
3. Dokumentunderlag
4. Omfang og gjennomføring
5. Reviderte forhold og observasjoner
6. Avvik
7. Anmerkninger
Vedlegg:
Rapportens innhold
Denne rapporten beskriver grunnlaget for systemtilsynet, hvilke funn som ble gjort ved gjennomføringen av tilsynet og de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemtilsynet omfattet internkontroll etter tilsynsloven, avvikshåndtering, journalprosedyrer og kompetanseutvikling. Avdelingen har hatt anledning til å gi merknader til rapportutkastet, og rapporten er korrigert i samsvar med det.
Hovedkonklusjon
Det er anført 1 avvik og 2 anmerkninger.
Rapportens dato:
10.08.1998
|
Arne Victor Larssen (sign)
revisjonsleder |
Asbjørn Berge (sign)
revisor |
Åse Hansen (sign)
revisor |
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemtilsyn ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, kirurgisk avdeling den 03.06.1998. Tilsyn og avgrensninger er fastsatt av Statens helsetilsyn.
Formålet med systemtilsyn er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.
I rapporten vil avvik, som er avdekket under tilsynet, og anmerkninger fremgå. For definisjon av disse og andre begreper benyttet i denne rapporten, se vedlegg 5.
2. Hovedinntrykk
Det var stor interesse knyttet til tilsynets gjennomføring. Samtlige involverte var engasjerte og åpne. Man fikk et positivt inntrykk av arbeidsmiljøet, med vilje til faglig samarbeid og bistand. Det forelå også klar vilje til problemerkjennelse, analyse og muligheter for forbedring, men disse viktige forutsetninger hadde enda ikke gitt full uttelling når det gjelder systemløsninger på avdelingsnivå. I et sykehus av denne størrelse kunne det også gi betydelige forbedringer dersom sykehusets sentrale administrasjon i større grad kunne utvikle og ivareta en koordineringsfunksjon. Eksempelvis har fylkeslegen allerede for en annen avdeling ved sykehuset påpekt én av de svakheter som nå ble funnet ved denne avdelingen. Forbedringspotensialet er med andre ord ikke fullt utnyttet. En presset arbeidssituasjon må ta noe av ansvaret for dette, men det har nok også sammenheng med at metoder for systematisk kvalitetssikring enda ikke har blitt en naturlig måte å arbeide på.
3. Dokumentunderlag
Dokumentunderlag for systemrevisjon består av:
- Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger
- Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen, herunder innhentet materiale
- Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
For mer detaljert oversikt over dokumentunderlag for dette tilsynet, se vedlegg 1.
4. Omfang og gjennomføring
Tilsynet omfattet forhold knyttet til internkontroll etter tilsynsloven, avvikshåndtering, dokumentasjon (journal/epikriser) og sikring av nødvendig faglig kompetanse.
Tilsynet ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, kirurgisk avdeling, ble gjennomført på 1 dag, den 03.06.1998. Tilsynet begynte med åpningsmøte (20 min.) der de fremmøtte (se møtedeltakelse i vedlegg 2) ble informert om tilsynets art og gjennomføring. Det var oppsatt 6 intervjuer av ½ times varighet hver. Det ble anmodet om snarest mulig fremlegging av journaler på 3 navngitte personer (personer som tidligere har fått uformell klage behandlet av fylkeslegen). De samme journaler ble gjennomgått. Tilsynet ble avsluttet med et avslutningsmøte på 30 minutter.
Verifikasjon foregikk delvis ved forhåndsinnhentede retningslinjer (prosedyrer), annen dokumentasjon fremlagt enten før eller under tilsynet, intervjuer (et forhold ble ansett verifisert dersom minst 2 intervjuede avga samme svar), eventuelt en kombinasjon av ovennevnte metoder.
5. Reviderte forhold og observasjoner
5.1 Internkontroll etter tilsynsloven
Regelverk:
– Lov av 30. mars 1982 om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, første ledd
"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."
Følgende ble kontrollert og søkt verifisert:
5.1.1 – Om det forelå klarhet i eget ansvar
For lederstillinger er det utarbeidet autorisert instruks, betegnet som "Stillingsinnhald for avdelingsoverlege og oversjukepleiar". Ingen av disse inneholder eksplisitt beskrevet ansvar for internkontrollarbeidet etter tilsynsloven, men det forelå likevel klarhet over at dette var inkludert. For ansatte "lenger ned" i organisasjonen, var det større uklarhet om ansvarsavgrensning, herunder også om deltakelse i internkontrollarbeidet. (Se også under avsnittet om avvikshåndtering.)
I en intern oversikt over ansvarsfordeling blant sykepleiere, fremgår det at sykepleieren har ansvar med å lage prosedyrer for "nivå 2" i kvalitetssikringssystemet. Av tilsendte rapporter om intern vurdering av internkontrollsystemet, var alle knyttet til HMS (HMT).
Den tilsendte organisasjonsstruktur er under revurdering.
5.1.2 – Klarhet i ansvarsforhold og eventuell deltakelse i internkontrollprosessen etter tilsynsloven
Internkontrollarbeidet er i gang, også når det gjelder internkontroll etter tilsynsloven. Det foreligger imidlertid få prosedyrer knyttet til avdelingsnivå ("nivå 2"). Avdelingen har selv en oppfatning av at det foreligger svakheter, men mangler forbedringsdel, det vil si problemerkjennelsen har ikke ført til utvikling av skrevne prosedyrer. Problemerkjennelsen fører til "innskjerping". Effekten av dette oppfattes av tilsynet som tidsbegrenset og personavhengig.
Selv om både leger og sykepleiere er engasjert i arbeidet, mangler det også noe på samhandling. Særlig legene har ulik oppfatning av nytten ved skrevne prosedyrer innen det kliniske arbeidsområdet (diagnostikk/behandling). Det fremkommer imidlertid noe usikkerhet når det gjelder nytten av rutiner som har klar medisinsk-faglig betydning, men som kan sies å være av mer administrativ art (f.eks. journalføring, epikrisemaler osv.) Her fulgte man det man hadde lært i studietiden. Det forelå ikke intern prosedyre på journal- og epikriseskriving.
Vanen med å kontrollere i prosedyrepermen er enda ikke helt utviklet, man velger i stor grad å forhøre seg med mer erfarne kolleger hvis man er usikker på noe. Dermed kan allerede fastlagte rutiner (prosedyrepermens eksisterende interne krav) bli brudt.
Prosedyrepermene ("Nivå 1") ble oppfattet som tallrike og tungvint i bruk.
5.1.3 – Informasjon/tilbakemelding med hensyn til internkontrollarbeidet
Det er mangler når det gjelder tilbakemelding og implementering av allerede utarbeidede utkast til prosedyrer. At en ikke får relativt hurtig tilbakemelding på gjennomførte utkast kan virke til å redusere entusiasmen.
5.2 Avvikshåndtering
Regelverk:
– Lov av 19.06.1969 om sykehus m.v., §§ 18, (om plikten til forsvarlig drift) 18a (om pliktig melding til fylkeslegen om betydelig skade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen) og 18 b (om plikten til å opprette kvalitetsutvalg ).
– Lov av 13.06.1980 nr. 42 om leger, § 41 om melding av unaturlig dødsfall til politiet.
Følgende ble kontrollert og søkt verifisert i forbindelse med avvikshåndtering:
5.2.1 – Om det foreligger rutiner for melding av skade på pasient
Det finnes skrevne prosedyre for avvikshåndtering. Prosedyren gjelder hele sykehuset. Prosedyrene er i samsvar med eksterne krav. Alle er kjent med hvordan man skal forholde seg ved avvik (eksempelvis skade på pasient og uventet dødsfall). – Avviksmelding om alvorlig skade og næruhell ble skrevet av vakthavende lege/vakthavende sykepleier og ikke nødvendigvis av den som sto for avviket og/eller først observerte det. Meldingen gikk til avdelingsoverlege/oversykepleier som avgjorde om hendelsen tilsa videremelding til sjeflegen, eller om meldingen skulle behandles i avdelingens eget kvalitetsutvalg (bestående av 2 sykepleiere og 1 lege). I slike tilfeller ble ikke Meldesentralen i Statens helsetilsyn informert.
De meldinger som avdelingsoverlegen mente burde videresendes, ble sendt til sykehusets sjefslege som eventuelt fremla saken for sykehusets kvalitetsutvalg.
5.2.2 – Kunnskap om avgrensning og saksgang
Det var lite kunnskap om de bakenforliggende eksterne krav og med hensikten med meldesystemet (meldeplikten). Dette førte også til at det var betydelig usikkerhet om hva som skulle meldes (avgrensning) og noe uklarhet om hvem som hadde ansvaret for hva i avmeldingen og hvem som var endelig meldingsmottaker.
Denne saksgangen førte videre til at avmelder ikke visste mye om hva som videre skjedde med meldingen (eventuelt om det ble sendt melding utad). Avdelingsledelsen fikk imidlertid tilbakemelding om hva kvalitetsutvalget var kommet til i sin behandling.
5.2.3 - Rutiner for melding til politiet
For melding om utventet dødsfall, var bestemmelsen i legeloven kjent, terskelen for melding var lav ("ikke-helt-uventede-dødsfall-under-operasjon" ble også meldt.) Det var noe usikkerhet om i hvilken grad den lege som ble kjent med dødsfallet skulle avvente avgjørelse av overordnet lege (bakvakt/avdelingsoverlege). Hva en slik melding krevde av praktiske forholdsregler, var bedre kjent hos avdelingsledelsen enn hos de øvrige ansatte.
5.2.4 – Kunnskap om kvalitetsutvalgets plass og funksjon
Alle var kjent med sykehusets kvalitetsutvalg.
5.3 Journalføring m.v.
Regelverk:
– Forskrift av 17. 03.1989 om leges og helseinstitusjons journal for pasient, §§ 5 (om føring og tilgjengelighet), 6 (om krav til journalføring), 7 (om innhold av journal) og 9 (om ansvar for journal i helseinstitusjon).
Følgende ble kontrollert og søkt verifisert:
5.3.1 - Hvilke prosedyrer som foreligger for føring/fortløpende føring av journal (jfr. § 6.2)
Det forelå ikke interne prosedyrer for føring av journal. Den ble ført slike en lærte det i studiet/turnustiden og ajourført ved "endringer".
Journalsystemet er ikke helhetlig, det blir personavhengig og med uklart personansvar. Ved at opphold i sykehusets psykiatriske avdeling medfører opprettelse av egen journal, blir verken journal fra psykiatrisk avdeling eller fra somatiske avdelinger fortløpende. Dog fremgår det av "somatisk" journal hvorvidt pasienten har hatt opphold i psykiatrisk avdeling og med diagnose i kode (ICD-10?) Journalen kan da fremskaffes dersom det anses å være av betydning.
Journalark er forskjellige ved medisinsk og kirurgisk avdeling, eksempelvis ved at "kurveark" på medisinsk avdeling inneholder plass for legens signatur (initialer) ved forordning av legemidler, mens tilsvarende ikke finnes på kirurgisk avdeling. I enkelte tilfeller anmoder lege sykepleier til å føre legemidlet på "kurven". Det er ikke mulig å finne ut av journalen hvilken lege som hadde forordnet de forskjellige legemidler. I sykepleierapporten i en av de kontrollerte journaler fremgikk det at det var blitt forordnet Ketogan, men ikke av hvem. Rapporten var signert av sykepleierstudent. Ellers fremkom ikke forordningen noe sted i journalen.
5.3.2 - Ansvar for journalføring (jf. forskriftens § 9)
Det forelå klarhet i at lege hadde ansvaret for journalføring og at avdelingsoverlegen hadde et særlig ansvar. (Ifølge forskriften foreligger det endelige ansvar hos "institusjonens medisinsk-faglige ansvarlige.)
Med et økende antall fremmedspråklige leger, har problemer med uklarheter i diktat vært økende. Det er fra avdelingsledelsen "gitt beskjed" om at sekretærene ikke skal gjette, men erstatte det uklare med "....." og fremlegge det for vedkommende lege med anmodning om korrektur. Heller ikke dette var imidlertid formulert i skreven prosedyre. Journalinnføringer ble ikke rutinemessig etterkontrollert av dikterende lege.
Det forelå ikke klarhet i at leges ansvar for journal også omfattet den til journalen vedlagte sykepleiedokumentasjon og at journalen var ordnet. (Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989, § 6, annet ledd.) Leger benyttet sjelden eller aldri sykepleierapporten som informasjonsmateriale. Kommunikasjon var basert på muntlig overføring. Det ble følgelig heller ikke kontrollert hva som sto i denne og som ved pasientens utskrivning ble en del av journalen.
5.3.3 - Journalenes tilgjengelighet (jf. forskriftens § 5, første ledd)
Det kunne være visse problemer med å fremskaffe journaler. Dette gjaldt spesielt i tilfeller der pasienten hadde vært til poliklinisk behandling og kort tid etter ble innlagt.
Det var blitt økende problemer med skrivekapasiteten, noe som også kunne føre til forsinkelser – spesielt når det gjaldt epikriser – og at innføringer ikke fikk fortløpende datering. Det var blitt "innskjerpet" at diktat skulle begynne med dato og hvem som dikterte, men dette var ikke utformet i skriftlig prosedyre.
Ved å endre rutiner var nå ventetiden på epikriser innenfor ortopedisk kirurgi redusert betraktelig. Avdelingen arbeidet også intenst for å bedre stabilitet og ressurser når det gjaldt skrivekapasitet. (Vanskelig å få søkere og stor "turnover".)
Man hadde system med "blindjournal" og hadde også nylig tatt i bruk EDB for kontinuerlig registrering av hvor journaler befant seg. Erfaringer var noe sparsomme enda, men systemet virket hensiktsmessig, forutsatt at det blir fulgt lojalt opp av de ansatte.
Det ble valgt 3 journaler på navn som for fylkeslegen var kjent gjennom klagebehandling. Grunnen til det var at man også ønsket å se hvor fort journalene kunne fremskaffes. Journalene ble fremskaffet i løpet av hhv. 1 ¼ time (2) og 2 timer (1), hvilket må sies å være tilfredsstillende.
5.3.4 - Rutiner for midlertidige og endelige epikriser (jf. forskriftens § 7)
Ved utskriving av pasient til sykehjem eller hjemmesykepleie, fylles det ut en melding av sykepleier på en egen blankett "Overføringsblankett til bruk for institusjon og hjemmesykepleie". Denne får pasienten med seg. Blanketten inneholder opplysninger om diagnose, legemidler (herunder om hva som må unngås) og undersøkelser og funn. Blanketten skal også undertegnes av lege. Dette skjer ikke alltid. Det foreligger heller ingen rutine for at kopi av blanketten blir liggende i journalen. Epikriseskrivende lege er derfor ukjent med innholdet i den "foreløpige epikrisen". Heri ligger muligheter for alvorlig kommunikasjonssvikt. Bruk av legemidler oppgis av sykepleier uten at det kan dokumenteres noe sted at lege, eventuelt hvilken lege, har forordnet legemidlene. (Denne svakhet ble formidlet til medisinsk avdeling for noen år siden og dermed til direktør og sjeflege. Budskapet har tilsynelatende ikke nådd kirurgisk avdeling.)
5.4 Systemer for sikring av rett kompetanse
Regelverk:
– Lov av 19.06.1969, nr 57 om sykehus m.v., § 18 (om kravet til forsvarlighet)
– Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsevesenet, § 3, første ledd (om plikten til etablering av internkontroll).
Følgende ble kontrollert og søkt verifisert:
5.4.1 - Rutiner for sikring av rett kompetanse
Ved nyansettelser ble godkjenningsdokumenter, referanser og språklige evner kontrollert, men det fremkom usikkerhet med hensyn til hvilke krav som ble stilt til attestasjon av kopier. Det fremkom også noe usikkerhet med hensyn til kontroll av godkjenningsdokument i de tilfeller en ansatt hadde vært i tilsvarende stilling før. Man stolte på at godkjenningen da var i orden.
5.4.2 - Muligheter og praksis i forbindelse med opplæring
Utdanningsprogram eksisterte for turnuskandidater. For andre grupper forelå det ikke helhetlig og forpliktende system, initiativet ble i stor grad overlatt til den enkelte. Men det var en positiv vilje til å støtte opp om ønsker om kurs/utdanning og det var også stor grad av velvilje og støtte dersom den enkelte ba om råd, veiledning eller lignende.
Utvikling av repertoiret for unge leger innen kirurgi, ble gjennomført på forsvarlig måte gjennom prosessen assistanse –>, operasjon under veiledning –> før en slapp til på egen hånd.
For sykepleiere forelå det et flersidig skjema med 22 tematiske punkter og med en rekke underpunkt ("Sjekkliste for nye sjukepleiarar") hvor kontrollerte ferdigheter skulle avkrysses. For leger fantes ikke tilsvarende. Nye leger måtte "lete seg frem" i systemene.
Det kunne ikke dokumenteres at noen ble satt til, eller på noen måte ble presset til å utføre arbeid som de ikke følte seg kvalifisert for.
5.4.3 - Sikring av forsvarlig kommunikasjon med pasienter og pårørende
Kontroll med språkforståelse ble ansett nødvendig da gjennomgåtte kurs erfaringsmessig ikke var tilstrekkelig garanti.
Selv med denne kontrollen var det problemer i forbindelse med diktering av journal og i forbindelse med pasientkommunikasjon.
6. Avvik
6.1 Avdelingen fører ikke forsvarlig journal for pasient
Avvik fra:
Lov av 13.06.1980 nr. 42 om leger, § 43, jf også:
Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989, § 6, annet ledd:
"Journaler skal føres fortløpende, dokumentene skal nummereres, og enhver innføring dateres. Det må gå klart frem hvem som fører journalen."
Jf samme forskrifts § 7, punkt 4 om krav til journal:
"Behandling som settes i verk, eventuelle komplikasjoner, legemidler som forskrives, råd som gis mv.
Se også Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.1989, § 7, annet ledd, punkt 1: Journalen skal blant annet inneholde opplysninger om
"Hvem journalopplysninger sendes/er sendt til (historikk)."
Jf også samme paragrafs siste ledd:
"Ved utskrivning skal sammendrag av journalen, epikrise, sendes den lege som har lagt pasienten inn."
Observasjoner gjort:
- Det fremgår ikke av journal hvilken lege det er som har forordnet hvilke legemidler. (Se under punkt 5.3.1 i rapporten.)
- Sykepleiers utfylling av skjema ved overføring av pasient til annen helseinstitusjon, f.eks. sykehjem, eller til hjemmesykepleie må betraktes som en "foreløpig epikrise". Den inneholder blant annet opplysninger om medisinering. Det er forutsatt at denne skal (med)undertegnes av lege hvilket ikke alltid blir gjort. Den midlertidige epikrise er også en del av institusjonens journal for pasienten og kopi av hvilken informasjon som er sendt og hvor, skal fremgå av journalen. (Se under punkt 5.3.4 i rapporten.)
Revisjonens merknad
Fylkeslegen forutsetter at avviket blir opprettet snarest.
7. Anmerkninger
7.1 Generelt om prosedyrer på avdelingsnivå ("Nivå 2")
Arbeidet bør videreføres, i første omgang på områder som viser eller har vist svikt.
7.2 Om forsinkelser på utsendelse av epikrise
Det er av overordentlig stor medisinsk betydning at epikriser (og for den skyld journalnotater) blir ført uten vesentlig forsinkelse. Fylkeslegen går ut fra at institusjonen fortsetter å arbeide aktivt for etablering av tilstrekkelig skrivekapasitet.
Vedlegg 1 - Dokumentoversikt
Oversikt over dokumenter som lagt til grunn for revisjonen ved virksomheten.
Lov og forskriftsgrunnlaget:
|
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten |
30.03.1984 |
|
Lov om sykehus m.v. |
19.06.1969 |
|
Forskrift om lege og helseinstitusjons journal for pasient |
17.03.1989 |
Mottatte dokumenter fra Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal:
I ekspedisjon av 06.05.1998:
- Årsrapporter fra kirurgisk avdeling og enheter for året 1996
- Årsrapporter fra kirurgisk avdeling og enheter for året 1997
- Rapport av 06.01.1998 fra internkontrollarbeidet ved kir. avd. 1997
- Rapport fra internkontrollarbeidet 1996
- Regnskap og budsjettall for kirurgisk storavdeling 1996-1998
- Organisasjonskart og organisasjonsplan for kirurgisk avdeling
- Stillingsinnhold for sentrale stillinger ved SMR
- Mål for kir.avd. 1998
- Arbeidsplan for HMT (HMS) og avviksarbeid, kir.avd. 1998
- Prosedyre: Feilmeldinger medisinsk teknisk utstyr
- Prosedyre: Personalskade
- Rutiner og info i samband med blodsmitte og hepatitt B-vaksinasjon ved SMR
- Melding om skader, uhell og næruhell (retningslinjer)
- Prosedyre: Pasientskade - melderutine
- Målsetting/handlingsplan for kirurgen 2, 1998
- Personaloversikt ortopedisk seksjon
- Personaloversikt for kir1/ønh 1998
- Legestillinger ved Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, kir.avd.
- Avd.leiing kir. avd.
- Organisering av postledelsen 1998
- Stillingsoversikt kir.pol. kontoret
- Stillingsoversikt kir.pol dagkir.avd.
- Personaloversikt kir II pr. 01.05.1998
- Turnusplaner og hvem som er på jobb 03.06.1998
- Kontoransatte ved kir.ekspedisjon pr. 06.05.1998
Mottatt under tilsynet:
- 26. Et tresiders stensil: "Informasjon til nyansatte".
- 27. Et tresiders stensil: "Sjekkliste for nye sjukepleiarar på kir. 2".
- 28. Skjema "Overføringsblankett til bruk for institusjon og hjemmesykepleie".
VEDLEGG 2 - Deltakere
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som deltok i systemtilsynet:
1: Åpningsmøtet2: Intervju3: Avslutningsmøte
|
Navn |
Funksjon |
1 |
2 |
3 |
|
Akslen, Liv |
Kontorleder, kir. poliklinikk |
x |
|
x |
|
Asbjørnsen, Oddrun |
Sekretær, kir. ekspedisjon |
x |
|
x |
|
Barstad, Ida Grøtta |
Sykepleier, kir.avd. I |
x |
|
x |
|
Bjerkan, Katrin A. |
Legesekretær, ort.avd. |
x |
|
x |
|
Brekke, Kristin |
Operasjonssykepleier, kir. poliklinikk |
x |
|
x |
|
Brunstad, Kjell |
Sykepleier, kir. II |
x |
|
|
|
Dalen, Laila |
Kontorfullmektig, kir. poliklinikk |
x |
|
|
|
Davik, Lillian |
Legesekretær, dagkir.avd. |
x |
|
x |
|
Devold, Karin W. |
Ass. oversykepleier, kir. poliklinikk/dagavd. |
x |
|
x |
|
Eidsvik, Astrid J. |
Direktør |
|
|
x |
|
Eikrem, Harald |
Overlege, kir./ort.avd. |
x |
|
|
|
Eikremsvik, Olow |
Sykepleier, kir. II |
x |
|
|
|
Furuvik, Anne Marie |
Avd.hjelpepleier, kir. poliklinikk |
x |
|
|
|
Geisner, Thomas |
Turnuslege, kir.avd. |
x |
|
|
|
Giske, Randi |
Avd. sykepleier, kir. I |
x |
|
x |
|
Giskegjerde, Hege |
Postsekretær, kir. II |
x |
|
x |
|
Guldal, Frode |
Overlege, kir./ort.avd. |
x |
|
x |
|
Holkestad, Asbjørn |
Avd. sykepleier, ort.avd. |
x |
|
x |
|
Honningdalsnes, Ole |
Overlege, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Ingebrigtsen, Bente |
Kst. avd. sykepleier, kir. II |
x |
x |
x |
|
Jensen, Geir L. |
Turnuslege, kir.avd. |
x |
|
|
|
Jenset, Anita H. |
Legesekretær, ort.avd. |
x |
|
x |
|
Kjersem, Marit |
Ass. oversykepleier, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Klungsøyr, Peter |
Overlege, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Korsnes, Egil |
Økonomisjef, administrasjonen |
|
|
x |
|
Larsen, Benedikte |
Turnuslege, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Lervåg, Eva Britt |
Sekretær, kir. |
x |
|
x |
|
Lynghjem, Sølvi R. |
Legesekretær, ort.avd. |
x |
|
x |
|
Nedregård, Synnøve |
Legesekretær, kir. poliklinikk |
x |
|
x |
|
Nerem, Kjersti |
Avd. sykepleier, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Nerhus, Tor Kjetil |
Ass.lege, kir.avd. |
x |
|
|
|
Opsahl, Else Marie |
Ass.lege, kir.avd. |
x |
x |
x |
|
Overøye, Berit |
Oversykepleier, kir.avd. |
x |
x |
x |
|
Paulsen, Anne-Marie |
Spesialsykepleier, kir. poliklinikk |
x |
|
|
|
Roaldsnes, Arne |
Kst. overlege, kir.avd. |
x |
|
|
|
Roth, Karl |
Fungerende sjeflege (Rtg.avd.) |
x |
|
x |
|
Rønnestad, Kirsti |
Kontorleder, kir. ekspedisjon |
x |
x |
x |
|
Salberg, Karen Reistad |
Ass.lege, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Sanderli, Jorund |
Ass.lege kir.avd. |
x |
|
|
|
Skjøstad, Ketil U. |
Turnuslege, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Slyngstad, May-Britt |
Legesekretær, kir. ekspedisjon |
x |
|
x |
|
Slørdahl, John |
Avd.overlege, kir.avd. |
x |
x |
x |
|
Stette, Marianne |
Sykepleier, kir.avd. |
x |
|
x |
|
Synnes, Marie |
Sykepleier, kir.avd. I |
x |
|
x |
|
Sørensen, Annbjørg |
Legesekretær, kirs. ekspedisjon |
|
|
x |
|
Søvik, Bodil |
Legesekretær, kir. poliklinikk |
x |
|
x |
|
Vadseth, Kristin |
Sykepleier, kir. I |
|
|
x |
|
Valderhaug, Mona |
Sykepleier, kir. II |
x |
x |
x |
|
Weber-Laumann, Jan A. |
Seksjonsoverlege, kir. |
|
|
x |
|
Ørjasæter, Gunvor F. |
Legesekretær, Kir. II |
x |
|
x |
|
Aarseth, Bente |
Legesekretær, kir. poliklinikk |
x |
|
x |
|
Aas, Berit |
Legesekretær, kir.avd. |
x |
|
x |
Fra Fylkeslegen i Møre og Romsdal deltok følgende:
|
Navn |
Funksjon/stilling |
1 |
2 |
3 |
|
Berge, Asbjørn |
revisor/rådgiver |
x |
x |
x |
|
Hansen, Åse |
revisor/førstekonsulent |
x |
x |
x |
|
Larssen, Arne Victor |
revisjonsleder/ass. fylkeslege |
x |
x |
x |
VEDLEGG 3 - Program for tilsynet ved kirurgisk avdeling, Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal den 03.06.1998
|
Fra kl. |
Til kl. |
Aktivitet |
|
08:30 |
08:50 |
Åpningsmøte i auditoriet (åpent) |
|
09:00 |
09:30 |
Intervju med oversykepleier Berit Overøye |
|
09:45 |
10:15 |
Intervju med kontorleder Kirsti Rønnestad |
|
10:15 |
10:45 |
Intervju med sykepleier Mona Valderhaug |
|
11:00 |
11:30 |
Intervju med kst. avd.sykepleier Bente Ingebrigtsen |
|
11.30 |
12.15 |
Lunch og intern diskusjon |
|
12:15 |
12:45 |
Intervju med ass.lege Else Marie Opsahl |
|
12:45 |
13:15 |
Gj.gang av journaler |
|
13:15 |
13:45 |
Intervju med avdelingsoverlege John Slørdahl |
|
13:45 |
15:00 |
Intern gjennomgang |
|
15:00 |
15:30 |
Avslutningsmøte i auditoriet (åpent) |
VEDLEGG 4 - Organisatorisk oversikt
Oversikt over organisering av kirurgiske enheter, mottatt fra Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal:
Vedlegg 5 - Begrep og uttrykk benyttet i rapporten
|
Anmerkning |
Forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke. |
|
Avvik |
Innebærer en mangel på oppfyllelse av myndighenes krav. Medfører krav til retting/oppretting. |
|
Internkontroll |
Bedriftens/virksomhetens egen kontroll med at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. |
|
Internkontroll-system |
Planlagte og systematiske tiltak som er nødvendig for å sikre at internkontrollen virker i samsvar med forutsetningene. |
|
Kvalitet |
Helhet av egenskaper og kjennetegn som et produkt eller en tjeneste har, som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte behov eller krav som er antydet. |
|
Kvalitetssikring |
Alle planlagte og systematiske tiltak som er nødvendige for å skape tilstrekkelig tiltro til at en tjeneste vil tilfredsstille angitte egenskaper til kvalitet. |
|
Prosedyre |
Skriftlig nedfelt retningslinje for rutine(r) (Kan være muntlig, men benyttes her – til forskjell fra rutiner – som skriftlig og dermed dokumenterbar fremgangsmåte.) |
|
Revisjon |
Ekstern kontroll med om driften er i samsvar med gjeldende regelverk |
|
Rutiner |
Fremgangsmåter som er alment forstått og fulgt av de ansatte det gjelder. |
|
Verifikasjon |
Bilag, eller annet som bekrefter/dokumenterer en påstand |
Vedlegg 6 - Oversikt over adressater for endelig tilsynsrapport
|
Adressat |
Antall |
|
Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal, direktøren |
1 |
| |
|
|
Gjenpartsadressater m/ trykte vedlegg |
|
|
Statens helsetilsyn |
5 |
|
Sosial- og helsedepartementet |
3 |
|
Sentralsjukehuset i Møre og Romsdal:
Sjeflege
Avdelingsoverlege,
Oversykepleier,
Øvrige Intervjuede |
1
1
1
4 |
|
Møre og Romsdal fylkeskommune, Helse- og sosialavdelinga |
3 |