INNHALD

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis sjukehuset tek omsyn til – og følgjer – ulike krav frå sentrale styresmakter gjennom sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen ser mellom anna etter om:

• verksemda sin internkontroll er tilfredsstillande og dekkjande,
• om handlingar blir utført i samsvar med skrivne rutinar og ut frå kva som er hevda og
• om verksemda når sine mål og driv verksemda innafor dei rammer styresmaktene har sett.

Systemrevisjonen vart gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju, samtalar, befaring og verifikasjon for å sjå om rutinar, instruksar og prosedyrar blir følgt i praksis. Rapporten handlar om avvik som er oppdaga under revisjonen og merknader som tilsynet elles finn det nødvendig å gi.

• Avvik er definert som manglande oppfølging av dei krav som ligg føre i lov- og regelverk frå sentrale styresmakter.
• Merknad er tilhøve som ikkje er avvik, men der tilsynet finn det mogleg eller ønskjeleg å få til forbetring.
• Sjukehusinfeksjonar: "En infeksjon som oppstår under eller etter opphold i sykehus eller annen helseinstitusjon, og som følge av dette."
• Infeksjonskontrollprogram: "Et program som omfatter alle nødvendige tiltak for å forebygge og motvirke sykehusinfeksjoner og for håndtering og oppfølging av utbrudd av slike infeksjoner."

• Gjeldande regelverk (sjå framsida).
• Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen.
• Verksemda sine dokument som gjeld dagleg drift og andre tilhøve – avgrensa til det som var målet for tilsynet – motteken før og under tilsynet.

Mottekne dokument er opplista i vedlegg l.

• Første varsling med innhenting av skriftleg dokumentasjon.
• Siste varsling med timeplan og namnet på dei som skulle intervjuast – ei veke før tilsynet.
• Opningsmøte på staden før tilsyn/intervju.
• Intervju og gjennomgang av dokument
• Verifikasjon/ besøk på fødeavdeling
• Sluttmøte etter tilsynet på sjukehuset saman med dei intervjua og leiinga ved sjukehuset. I dette møtet blei det gitt uttrykk for dei observasjonane som blei gjort under tilsynet.
• Skriftleg oppsummering og observasjonar sendt ut for oppretting av faktiske feil, - førebels rapport
• Avsluttande rapport.

Vi viser til oversyn over program i vedlegg 2.

Verifikasjon:

Besøk i fødeavdelinga.

Smittevernhandboka var lett tilgjengeleg på avdeling.

Prosedyreperm for avvikshandtering vart oppbevart på vaktrommet. Dei intervjua hadde ikkje gjort fylkeslegen kjent med denne, og det var heller ikkje vist til denne i smittevernhandboka.

Fødeavdelinga har ikkje behov for å leggje pasientar på korridoren.

Etter hendinga "mulig infeksjonsutbrot ved fødeavdelinga FSV september 1999" fekk avdelinga nytt familiestellerom.

Ved behov for isolasjon av pasient må avdelinga ta i bruk eit enkeltrom utan dusj.

Område 1:

Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for iverksetjing og vedlikehald av programmet.

Fødeavdelinga manglar prosedyrar for avviksbehandling og avdelinga har ikkje spesielle smittevernprosedyrar for å registrere sjukehusinfeksjonar.

Avvik frå

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 5. juli 1996, § 2-1;
  "- Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte.-Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. -Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. -Institusjonens ledelse og enhver som utøver verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap.2 overholdes."
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 5. juli 1996 §2-2, bokstav a;
  Infeksjonsovervåking:
  "Det skal finnes et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen. Opplegget skal utformest med sikte på at infeksjoner raskt kan bli oppdaga og identifisert slik at tiltak kan bli satt i verk i den aktuelle situasjonen og slik at tiltak for å motvirke framtidige utbrudd kan treffes. Opplegget skal gi ledelsen nødvendig oversikt over forekomsten av sjukehusinfeksjoner som følge av opphold i institusjonen. Opplegget skal omfatte rutiner for mikrobiologisk tjenesteyting."

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket

Det er usikkert om infeksjonskontrollprogrammet er ein intergrert del av sjukehuset sitt kvalitetssystem. Smittevernhandboka var kjent og lett tilgjengeleg i avdelinga, men manglar prosedyre for avvikshandtering. Infeksjonskontrollprogrammet er under bearbeiding for lokale forhold.

Det vart hevda at det berre var "banale" sjukehusinfeksjonar ved fødeavdelinga derfor ingen registrering. Det går ikkje fram av smittevernhandboka at fødeavdelinga har spesielle krav til smittevernprosedyrar som skulle tilseie at dei ikkje trong system for slik registrering.

- Det mangla opplegg for infeksjonsovervåking i fødeavdelinga slik at leiinga kan få høveleg oversikt over forekomsten av sjukehusinfeksjonar.

- Det var ulik oppfatning av kven som hadde det faglege og organisatoriske ansvar for dei tiltak som infeksjonskontrollprogrammet inneheld, deriblant ansvar for avvikshandtering.

- Det låg ikkje føre skriftlege opplegg for vedlikehald av infeksjonskontroll - programmet Endring/revidering av rutinar og prosedyrar vart "bestilt" hos hygienesjukepleiar av den person som tilfeldigvis følte behovet.

- System for avvikshandtering med omsyn til oppfølging av retningslinene/ prosedyrane i smittevernhandboka mangla.

Område 2: Forebygging av alvorlege infeksjonar framkalt av antibiotikaresistente bakteriar

Avvik frå:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, bokstav b, pkt. 2:

det skal foreligge skriftlege retningslinjer (utheving av revisor) for:

"-bruk av antibiotika i institusjonen,"

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

Det vart opplyst at fødeavdelinga ikkje hadde behov for same retningsliner for bruk av antibiotika som dei øvrige avdelingane på sjukehuset.

Jordmødrene i avdelinga var ikkje kjent med sjukehuset eller avdelinga sine retningsliner for antibiotika.

Det vart ikkje påvist avvik eller gitt merknader.

Tilsyn smittevern - Fylkessjukehuset i Volda Dato: 13. 04. 00

I tabellen under er det gitt ein oversikt over deltakarar på opningsmøte og sluttmøte, og over personar som blei intervjua.

Frå Fylkeslegen:
Egil Storås, fylkeslege
Aslaug Solberg, fylkessjukepleiar
Einar Andersen, kontorsjef

Oversyn over krav om materiale meldt i første varselbrevet og i kva grad materiale blei motteke:

Dokument mottekne under tilsynet
– informasjon til personalet ved fødeavd. 22.10.99 i høve infeksjonsutbrot

Fylkessjukehuset i Volda, fødeavdelinga

torsdag 13.04.2000