Forut for tilsynet bad vi om å få tilsendt følgende dokumentasjon fra helsetjenesten i fengselet:

• Retningslinjer for medikamenthåndteringen eller annen skriftlig materiale på området
• Andre skriftlige prosedyrer for helsetjenesten i fengselet
• Opplysninger om antall innsatte, aldersgruppering og kjønnsfordeling

På forhånd hadde vi mottatt "Retningslinjer for legemiddelhåndteringen ved Ålesund krets-fengsel" som hadde ikrafttredelse 18.11.1997 og som skulle revideres første gang etter 1 år.

Fra helseavdelingen i Ålesund kommune fikk vi tilbakemelding i brev av 29.10.1999 med opplysninger om at retningslinjene foreløpig ikke var revidert og at de gjaldt fortsatt. Andre skriftlige prosedyrer var ikke utarbeidet, men det ble opplyst at fengselshelsetjenesten var kjent med Helsetilsynets veiledningsserie nr. 3/87 "Faglig veileder for fengselshelsetjenesten" og senere aktuell informasjon. Stillingsbeskrivelsene i veilederens vedlegg III var gjort gjeldende for de tilsatte i fengselshelsetjenesten. Videre fikk vi tilsendt "Informasjon om helseavdelingen ved Ålesund kretsfengsel" som ble delt ut til innsatte ved ankomst. Fengselet hadde 27 plasser for innsatte.

Tilsynet ble gjennomført ved et møte hvor alle deltakere var tilstede og med en befaring i lokalene til fengselshelsetjenesten.

Under tilsynet deltok følgende fra Ålesund kretsfengsel:
Fung. inspektør Roar Brunstad
Førstebetjent Kåre Skog
Fengselslege Dag Harald Olsen
Kommuneoverlege Einar Røssaak
Avdelingssykepleier Elisabeth Bolsgård
Distriktsleder Solveig Ekremsvik

Fra fylkeslegen/helsetilsynet deltok følgende:
Fagsjef i Helsetilsynet Liv Rygh (farmasøyt)
Fylkessykepleier Marie Eide
Fylkeslege Egil Storås
Rådgiver Ove Storholm

Fengselshelsetjenesten ved Ålesund kretsfengsel hadde følgende bemanning/timeverk per uke: Lege 4 t, sykepleier 8 t fordelt på to dager, psykolog 2 – 3 t og fysioterapeut 1 – 2 t.

Ved gjennomgang av legemiddelhåndteringen vises det til myndighetskrav i

• Forskrift om legemiddelforsyning m v i den kommunale helsetjeneste av 18 november 1987, med endringer av 21. januar 1991
• Lov om leger av 13.06.1980 nr 42, med endringer av 23.06.1995 nr 41 fra 01.01.1996

Observasjoner:

Innkjøp/rekvirering/oppbevaring:

Legemidder til bruk i fengselet kjøpes inn fra Apotek Nordstjernen i Ålesund. Sykepleier i fengselet faxer bestillingsliste til legekontoret ( til Dag Harald Olsen) som signerer lista og oversender den til apoteket. Apoteket leveres medisinene til fengselet i forseglet medisinboks. Kontroll for mottak av legemidler i fengselet utføres av sykepleier.

Medisinene oppbevares i låstbart medisinskap på rom i tilknyttning til fengselshelsetjenestens kontor. Medisinskapet har 2 sett låser med ulike nøkler. To personer må være til stede for å låse opp skapet, da nøklene er fordelt. Skapet er tilgjengelig på denne måten hele tiden. Skaplåsene hadde hele tiden fungert dårlig, var nylig forsøkt utbedret, men var fortsatt ikke tilfredsstillende reparert.

Dosettene med ferdig istandgjort medisin oppbevares i låsbart skap på vaktrommet til fengselsbetjentene, og nøkkel til dette skapet er tilgjengelig for alle ansatte.

Utdeling av legemiddel/opplæring:

Fengselslege ordinerer medisin til den enkelte innsatte og dokumenterer det i kardex. Det nyttes uke-dosett til medisiner for den enkelte innsatt, og dosettene er merket med navn og cellenummer. Istandgjøring av medisin til dosett gjøres av sykepleier på grunnlag av kardex. Det ble opplyst at det var ingen kontroll av ferdig istandgjorte dosetter.

Fengselsbetjenter istandgjør medisiner til nye innsatte når disse ankommer fengselet til tider/dager da fengselssykepleier ikke er tilstede. Det kom fram på møtet at når fengselssykepleier har ferie /er fraværende ble alle medisinene til dosettene istandgjort av fengselsbetjenter.

Utdeling av medisin fra ferdig istandgjorte dosetter ble rutinemessig gjort av fengselsbetjenter. Fengselsbetjentene hadde fått myndighet til å dele ut legemidler av tidligere ansatt fengselslege. Denne myndighet var ikke gitt av nåværende fengselslege.

Fengselsbetjentene har fått tilbud om kurs /opplæring i legemiddelhåndtering. Det var arrangert i samarbeid med apotek og den kommunale helsetjeneste. Fengselssykepleier hadde i tillegg gått gjennom retningslinjene for legemiddelhåndteringen med fengselsbetjentene. Det var ingen rutiner for oppfølging og kontroll av den opplæring som var gitt.

Annet:

Retningslinjer som gjelder legemiddelhåndteringen i fengselet er ikke godkjent av nåværende fengselslege.

Det ble opplyst at medisinskapet gjennomgås rutinemessig av sykepleier med henblikk på å returnere de medisiner som er utgått på dato.

Medisinskap var oversiktlig og renhold var tilfredsstillende.

Retningslinjene for legemiddelhåndtering ved Ålesund kretsfengsel er detaljerte og omfattende. Fylkeslegen legger imidlertid ikke retningslinjene til grunn for tilsynet, men de myndighetskrav som er gitt i legemiddelforskriften. Retningslinjer skal være et arbeidsredskap for de som er satt til å utføre oppgaver og kontroll innen området.

Fylkeslegen vil her kommentere de faktiske forhold som vi gikk gjennom når det gjelder legemiddelhåndteringen i fengselet og som ikke var i samsvar med forskriftene.

Til skapene der legemidler oppbevares skal det være så få nøkler som mulig. Legemidler ferdig oppdelt i doser til den enkelte innsatt kan oppbevares utenom medisinskap, men da på særskilt låsbart sted (traller, skap m.m.). Det skal settes opp skriftlige retningslinjer for rutinene vedrørende nøklene. Når fengselsbetjenter har tilgang til nøkler der legemidler oppbevares, skal det foreligge skriftlig fullmakt fra lege.

Legemidler skal oppbevares i særskilt låsbare skap eller rom. Når rutinene er tilrettelagt for to låser i skapet, må begge disse fungere tilfredsstillende.

Ved istandgjøring av medisinene i dosett bør det kontrolleres at legemiddel og dose er i overensstemmelse med det som er ordinert. Kontrollen skal så vidt mulig foretas av to personer. Etter en opplæring for oppgaven kan det i slik kontroll nyttes fengselsbetjenter.

Det kan gis myndighet til fengselsbetjenter i oppgaver innenfor legemiddelhåndteringen og det er fengselslegen som har ansvar for oppgaven. Det er i praksis forstått slik at myndighet til utdeling av legemidler i første rekke skal gis til sykepleier. Det er imidlertid ikke noe forbud mot å gi andre myndighet til utdeling av legemidler. Legelovens § 17 går i så måte foran legemiddelforskriftene og det er opp til legen, ut ifra en forsvarlighetsvurdering og de kriterier legeloven §17 setter, å avgjøre om også andre kan få adgang til å dele ut medisin. Det er fengselslegen som har ansvar for å delegere myndighet i legemiddelhåndteringen. Det kan imidlertid antas at bestemmelsene i forskriften vil være retningsgivende ved anvendelse av forsvarlighetskravet dersom en annen enn sykepleier har fått fullmakt til å dele ut legemidler og det går galt.

Når andre enn sykepleier istandgjør dosett er det en forutsetning at legemidlene er forskrevet til og oppbevart adskilt for den enkelte innsatt.

Når det gjelder utdeling av legemidler og myndighet, bør det skilles mellom istandgjøring i dosett og utdeling fra dosett. Vi vil også gjøre oppmerksom på at i fengselet kan det for eksempel nyttes hjemmesykepleier i den kommunale helsetjeneste for oppgaver innen legemiddelhåndteringen.

Helsetjenesten i Ålesund kretsfengsel er godt i gang med utarbeidelse av retningslinjer og rutiner som skal sikre legemiddelhåndteringen i fengselet. Etter det vi fikk opplyst i tilsynet ble ikke retningslinjene fulgt på enkelte områder. Fylkeslegen vil anbefale at retningslinjene blir revidert og tilpasset de faktiske forhold. Helheten i arbeidet når det gjelder legemiddelhåndtering er avhengig av mange ledd. I system og rutiner for håndtering og opplæring, bør det være innarbeidet formalisert kontroll og oppfølging. Når dette mangler er det stor risiko for at svikt og feil ikke blir korrigert.

Det var på forhånd innhentet en oversikt fra Nordstjernen apotek over rekvirering av legemidler i gruppe A og B for perioden 01.11.1998 – 31.10.1999. Denne oversikten viser at det var rekvirert til fengslet i denne perioden Flunipam, Immovane, Sobril, Stesolid, Vival, Paralgin forte og Nobligan i beskjedne mengder. (Tatt i betraktning at det er 27 innsatte i fengslet, tilsvarer den rekvirerte mengden av anxiolytika og hypnotika i underkant av 0,5 tablett per innsatt per dag, og av smertestillende 0,04 tablett per innsatt per dag). Forbruket av Stesolid og Vival har gått betydelig ned fra 1998 til 1999 når man ser på innkjøpstallene. Det var ikke rekvirert A preparater.

Fengselslege Dag Harald Olsen bekreftet ved sin redegjørelse bildet av en restriktiv rekvireringspraksis når det gjelder A og B preparater til de innsatte. Ifølge retningslinjene for legemiddelhåndtering ved Ålesund kretsfengsel følges hovedprinsippene i "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten" (IK-2430). Dette innebærer at han iverksetter behandling med vanedannende legemidler bare i unntakstilfeller, og da som kortvarig behandling. Fengselslegen mente likevel at de endringene som kan ses av salgsoversiktene mer reflekterer ulikheter mht klientell enn en systematisk endring av rekvireringspraksis i forhold til året før. Det var flere narkomane blant de innsatte i 1998 i forhold til i 1999. Selv om det er ønskelig at bruk av vanedannende legemidler opphører ved soning og varetekt, kan det likevel være et problem å bråseponere, og det kan derfor være behov for en viss nedtrappingsperiode for enkelte innsatte.

I fengslets retningslinjer punkt 10 som angår rutiner for håndtering av medisiner som innsatte har med seg ved innsettelse heter det: "Medisiner innsatte har med ved innsettelsen foreskrevet av lege brukes til fengselslegen bestemmer noe annet. Dette gjelder ikke A og B preparater. Dersom slik bruk skal kunne fortsette inntil fengselslegens kontordag, skal bruk være klarert per telefon med fengselslegen." Det ble påpekt problemer med manglende rutiner fra politiet når det gjelder å fremskaffe informasjon om fast medikasjon ved innsettelse (soning og varetekt). Dette innebærer at opplysninger ofte må hentes inn via epikriser i etterkant, i stedet for å få informasjonen i forkant. Problemstillingen er ofte at den innsatte påstår at han/hun står på fast medikasjon av vanedannende midler. I slike tilfeller innhentes journalopplysninger og det foretas en ny vurdering om behov for fortsatt medikasjon.

Det ble oppgitt at det var relativt hyppig kontakt med legevakt utenom fengselslegens kontortid. Ifølge retningslinjenes punkt 9 bør legevakt brukes til akutt syke innsatte. Videre heter det at legevakt helst ikke skal brukes for "utskrivning av B-preparat". I punkt 10 er det anført at det ikke er "ønskelig at legevaktslege foreskriver bruk av vanedannnende medisiner bare ved telefonkonsultasjon. Sykebesøkvurdering bør da være reglen." På forespørsel kom det frem at "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten" (IK-2430) ikke er gjort kjent for leger i legevaktsordningen.

Metadonassistert rehabilitering:

Det har ikke vært aktuelt å iverksette slik behandling ved Ålesund kretsfengsel hittil. Fengselshelsetjenesten mener at det ikke er tilrettelagt for denne type behandlingsopplegg i fengslet, og de har derfor heller ingen plan eller beredskap.

Kommentarer:

Fylkeslegen er svært fornøyd med de rutiner og den praksis som foreligger i forbindelse med rekvirering av vanedannende legemidler ved Ålesund Kretsfengsel. Rekvirering av vanedannende legemidler til fengslet og til den enkelte innsatte er svært lav. Fylkeslegen vil uttrykke anerkjennelse for de holdninger som formidles både til de innsatte og til fengslets ansatte når det gjelder restriktiv bruk av vanedannende legemidler.

Siden fengselshelsetjenesten i en viss utstrekning også må benytte seg av legevaktsordningen, ser fylkeslegen behov for en mer systematisk informasjon til legevaktslegene. Dette gjelder særlig anbefalingene om restriktiv bruk av vanedannende legemidler slik dette er uttrykt både i retningslinjene for legemiddelhåndtering ved Ålesund Kretsfengsel og i "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten".

Når det gjelder metadonassistert rehabilitering for innsatte vil fylkeslegen anføre at nåværende retningslinjer (Rundskriv I-25/98 fra Sosial- og helsedepartementet) åpner for at også rusmisbrukere (langvarig, opiatdominert misbruk) i fengsler skal kunne få slik behandling under gitte betingelser:

• "For klienter i metadonassistert rehabilitering bør metadonforskrivning opprettholdes ved eventuell varetektsfengsling og/eller soning av korte fengselsstraffer. Ved soning av lengre fengselsstraffer bør metadonforskrivningen trappes ned og eventuelt påbegynnes igjen en måned før løslatelse.
• Innsatte som soner lengre fengselsstraffer, og som fyller kriteriene for inntak til metadonassistert rehabilitering, kan henvises fra fengslet via sosialtjenesten i hjemkommunen, og eventuelt påbegynne behandlingen en måned før løslatelse. Det forutsettes at det foreligger en tiltaksplan undertegnet av klienten og et helhetlig rehabiliteringsopplegg, jf § 8, bokstav d.

Fylkeslegen vil også gjøre oppmerksom på Helsetilsynets høringssvar til Justisdepartementet av 15. november 1999 til utkast til regler for metadonassistert rehabilitering av rusmisbrukere i fengselsvesenet. Som det fremgår av dette høringssvaret kan Helsetilsynet vanskelig se at slik forskrivning faller inn under rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven §2-1. Hovedansvaret for hjelpetiltak til rusmisbrukere er tillagt den kommunale sosialtjeneste, jf Sosialtjenesteloven § 6-1. Ifølge forskrift av 27. april 1998 nr. 455, §2-1, tredje ledd, bokstav c, om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek, kan metadon til metadonassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk kun rekvireres når vedkommende pasient er med i prosjekt godkjent av Sosial- og helsedepartementet. Dersom rekvirering iverksettes, bør dette skje ved det regionsenter der klienten er tilhørende eller fra lege som er delegert myndighet fra regionssenteret som den instans som iverksetter hele opplegget. Den lege og det regionsenter som rekvirerer og iverksetter opplegget må følge opp klienten i nært samarbeid med helsetjenesten i fengslet. Helsetjenestens oppgave i fengslet vil være å uttale seg til sosialtjenesten om helsen til en innsatt i forhold til planen om metadonassistert rehabilitering. I tillegg vil fengselshelsetjenesten ha ansvar for den helsesituasjon den innsatte på metadon til enhver tid befinner seg i. Helsetilsynet anser også at en innsatt ikke bør flyttes ut av ansvarsområdet til det senter for metadonassistert rehabilitering den innsatte tilhører.

Fylkeslegen ser at det kan være problematisk å gjennomføre denne behandlingen på forsvarlig måte med de ressurser som i dag er tilgjengelige innenfor fengselshelsetjenesten ved Ålesund kretsfengsel. Det er også en rekke uavklarte spørsmål av praktisk og juridisk art knyttet til rekvireringen og utdelingen av denne typen legemidler til rusmisbrukere. Blant annet vil det være påkrevet med ekstra sikkerhetstiltak og kontrolltiltak i forbindelse med substitusjonsbehandlingen, noe som krever ekstra ressurser og særskilt organisering. Det er ikke tenkt at alle fengsler innenfor et fengselsdistrikt skal kunne gi dette tilbudet, og fylkeslegen ser derfor at det er hensiktsmessig at fengselshelsetjenesten ved Ålesund kretsfengsel avventer en nærmere avklaring mht hvordan Vestre fengselsdistrikt vil organisere tiltaket.

Det generelle inntrykk er at Ålesund kommune ved helseetaten yter Ålesund kretsfengsel en godtfungerende helsetjeneste.

Når det gjelder medikamenthåndteringen bør rutinene som skal sikre forsvarlig håndtering av legemidler i fengselet gjennomgås og tilpasses de faktiske forhold. Fylkeslegen ber om at dette blir gjort på følgende områder:

• Rutiner for opplæring i legemiddelhåndtering
• Utdeling av medisin fra dosett til bruker og myndighet for oppgaven
• Nøkkelrutiner som innbefatter skriftlige fullmakter
• System for dokumentert kontroll av ferdig istandgjorte dosetter
• Tilgjengelighet til medisinskapet begrenses og dokumenteres
• Godkjenne retningslinjer for legemiddelhåndtering

Forskrivningen av vanedannende legemidler var svært lavt og i godt samsvar med de anbefalinger som er gitt i "Veileder for legemiddelbruk i fengselshelsetjenesten", 5-93/IK 2430.

Fylkeslegen ber om tilbakemelding om hvordan ovenfornevnte forhold blir rettet.

Molde, 24.07.2000