INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing
• Sakshandsaming ved tildeling av helsetenester, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak vert begrunna.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad i det daglege stell og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Pasientane sine behov synes å bli dekka i praksis på dei områda som var undersøkt i tilsynet. Kommunen har ikkje system som sikrar forsvarleg sakshandsaming ved tildeling av pleie og omsorgstenester. Det manglar system som sikrar medverknad frå pasient/ pårørande i utforminga av tilbod og i tilrettelegging av tiltak og hjelp i det daglege.

Revisjonen har avdekkja eit avvik knytt til sakshandsaming ved tildeling av helsetenester. Det framkom dessutan to merknader.

Molde 09.01.2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Haram kommune i perioden 27. og 28. november 2001. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Haram sjukeheim har 49 plassar fordelt på 2 somatiske avdelingar. Det er i tillegg 35 plassar ved Vatne sjukeheim.

I kommunen er det 470 personar over 80 år per 01.01.2001 (kilde: SSB). Med 84 plassar i sjukeheim tilsvare det ei sjukeheimsdekning på 17,8 % per eldre over 80 år.

I oktober i år opna kommunen eit bukollektiv for aldersdemente med 12 bustader.

Kommunen har planlagt å byggje ny sjukeheim, med tilbod som skal vere spesielt lagt til rette for pasientar med senil demens.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon:

• Målsetting for pleie og omsorgstenesta
• Internkontrollsystem/planar med prosedyrar for inntak og utflytting i skjerma eining for aldersdemente, datert november 2001
• Informasjon om bukollektivet for personar med aldersdemens datert 03.07.2001
• Arbeidsbeskrivingar for
  - sjuke/ hjelpepleiar og sosionom ved bukollektivet, pleie- og omsorgskonsulent, distriktsleiar, avdelingssjukepleiar i heimebasert og ved sjukeheimen, nattevakt i heimebasert og ved sjukeheimen, sjukepleiar i ansvarsvakt og på LV-sentral ved sjukeheimen, styrar ved sjukeheimen
• Organisasjonskart for pleie og omsorgstenesta
• Delegering av mynde frå rådmann til sektorsjef , datert 08.04.96
• Retningsliner for arbeidet i inntaksnemda, datert 20.06.96
• Prosedyre for tildeling av plass i institusjon, datert 20.06.99
• Samarbeidsrutinar ang korttidsopphald i institusjon, udatert
• Informasjonsskriv om den heimebaserte omsorga i kommunen, datert januar 2001
• Retningsliner med prosedyre for tildeling av heimesjukepleie, datert 01.11.96
• Skjema for vedtak om heimesjukepleie og prosedyre for klager, datert 20.06.99
• Målsetting for Haram sjukeheim
• Prosedyre for innskriving/ utskriving av pasientar på sjukeheimen, datert april 1998
• Liste over personell i tenesta
• Skjema for søknad om pleie og omsorgstenester /plass i institusjon

Dokumentasjon som vi fekk i tilsynet:

• Prosedyre for hendingsrapport/avviksskjema og avvikshandtering i sjukeheimen i år 2000
• Heimejournal
• Kurs/ opplæringsplan i heimetenesta
• Pasientopplysningsskjema

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn 17.10. 2001
• Brev frå Haram kommune med oversending av dokumentasjon 09.11.2001
• Brev frå Fylkeslegen til kommunen med program 19.10.2001

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn : 17.10.2001

Opningsmøte : 27.11.2001

Intervjuer
9 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført :
- Befaring og samtalar i sjukeheimen
Dokumentgjennomgang av :
- 16 pasientjournalar
- Protokoll frå møte i inntaksnemnda
- Søknader og vedtak om heimesjukepleie
- Søknader og vedtak om plass i sjukeheim

Sluttmøte : 28.11.2001

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing

Merknad 1

Pasientar er ikkje sikra fagleg forsvarleg medisinsk utgreiing ved mistanke om mental svikt

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har etablert internkontrollsystem innan pleie og omsorgstenesta
  - internkontrollsystemet er ikkje fullstendig og ikkje innført på alle nivå
  - systemet omfattar avviksregistrering /handtering
• Kommunen manglar rutinar for samarbeid mellom lege / heimesjukepleie, særleg i høve til tidleg diagnostikk av demenssjukdommar
• Det er ikkje etablert opplæringsplan, noko internundervisning førekjem
• Sjukepleiar vurderer pasientane ved innkomst til sjukeheimen og pasientane får legetilsyn ved førstkomande "tilsynsdag"
• Bebuarane i bukollektivet har diagnosen langtkomen senil demens
• Det er ikkje tilknytt særskilt tilsynslege ordning til bukollektivet for demente
• Bukollektivet har ikkje ansatte med dokumentert kompetanse eller standard som gjer det føremålstenlege for behandling av personar med senil demens

Kommentarar:

Innan sjukeheimen er det etablert ordning med registrering av avvik innanfor områda legemiddelhandtering og fallskadar. Fylkeslegen oppmodar kommunen til å utvikle ordninga i omfang og til å gjelde dei andre deltenestene i pleie- og omsorg.

Kommunen har ansvar for at helsepersonell får tilført nødvendig kompetanse, som tek omsyn til dei behova for kompetanse som pasientane treng.

Oppgåva med utgreiing av demenssjukdommar er ei oppgåve der kartlegging av funksjonsnivå bør inngå saman med medisinsk undersøking, for å sikre at pasientar med mental svikt får tenester som er tilpassa deira behov.

Personar som bur omsorgsbustad i bukollektivet på Vatne har diagnose senil demens. Fleire av desse personane som no bur i bukollektivet har vore knytt til tilsynslegeordning og medisinsk oppfølging i sjukeheimen over tid. Alle bebuarane er no knytt til fastlegeordninga. Fleire av desse bebuarane er knytt til fastlege på Haramsøya. Det bør snarast vurderast å få til ei ordning med fastlege der dei bur.

Område 2:

Avvik 1:

Kommunen sin tildeling og sakshandsaming av pleie og omsorgstenester er ikkje forsvarleg

Avviket frå følgjande myndighetskrav:

Kommunehelsetenestelova § 2-1:

Forvaltningslova § 17:

Forvaltningslova § 25:

Pasientrettighetslova §3-2:

Pasientrettighetslova §3-3:

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje oppretta eit system som sikrar medverknad frå pasient / pårørande ved utforming av tenestetilbodet
• samtykkekompetanse er ikkje vurdert i søknadsprosessen
• Det føreligg prosedyre for sakshandsaming / klagehandtering
• Det blir innhenta nye opplysningar av saksførebuar utan at det blir dokumentert i saka, søkjar får ikkje kopi av søknad og eventuelle nye opplysningar
• Grunngjevinga for avslag er mangelfull når det gjeld dei fagleg tilhøva
• Tildeling av bustad i bukollektiv (omsorgsbustad) for demente, skjer utan at det føreligg søknad (av pasientar i sjukeheim)
• Utskriving av pasientar frå sjukeheim skjer utan at det er fatta vedtak
• Søkjar tildeles i stor grad korttidsopphald i sjukeheim, utan at føremål er nærara dokumentert
• Det manglar presisering av fagleg innhald i vedtaka ved tildeling av helsetenester
• Saksopplysningar for vedtaket manglar i pasientjournalen i sjukeheimen
• Utfylling av søknad på pleie og omsorgstenester skjer med liten medverknad frå pasient / pårørande

Ved bruk av korttidsopphald der pasientar har søkt om langtidsopphald må føremålet med sjukeheimsopphald framkomme, og kva for tiltak og teneste opphaldet skal omfatte. Ei ordning der pasientane får korttidsopphald før eit langtidsopphald, kan medføre at pasientane blir pålagt ei større økonomisk belastning enn dei vil få ved å få tildelt langtidsopphald direkte.

Søknadsdokumentane med konklusjon innhalder ofte opplysningar som er viktige for personalet i sjukeheimen når dei tek imot nye pasientar, og særs viktig er opplysningar om føremålet med opphaldet.

Pasientar som blir utskrevet frå sjukeheim skal ha vedtak om bortfall av plass i sjukeheim. Når dei så skal flytte inn i omsorgsbustader må det fattast vedtak om den helsehjelpa den einskilde eventuelt skal få.

Merknad 2 :

Kommunen har ikkje etablert ordningar som sikrar medverknad og avgrensing av tvangsbruk der pasientane manglar samtykkekompetanse

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje etablert eit system som sikrar vurdering av pasientane sin samtykkekompetanse, medverknad og informasjon i høve til pasient/ pårørande.
  
  - i praksis førekjem det ein del kommunikasjon med pårørande i samband med tiltak
• Det blir henta inn sensitive opplysningar om pasient frå pårørande
• Det ligg ikkje føre rutinar for å førebyggje bruk av tvang
• Bruk av tryggingstiltak førekjem
• I praksis er det samhandling med pårørande i ytinga av helsehjelp gjennom heimejournal for pasient i heimesjukepleia

Kommentarar:

Personalet i sjukeheimen ga til kjenne respekt, djup innsikt og god fantasi til å bruke positiv motivering framfor tvang overfor pasientar med demens.

Det kom fram at av og til blir det utført rutinemessig tryggingstiltak i sjukeheimen. Det er alltid foretatt ein helsefagleg vurdering og i einskilde tilfelle har det vore tatt opp med pårørande.

Tenesta innhentar sensitive opplysningar om pasientar frå pårørande, som til dømes; religiøse interessar, medlem av spesielle foreningar,vanar m.v. Det kjem fram at føremålet med opplysningane er at personalet skal kunne samtale med pasientane og forstå dei på best mogleg måte. Det bør vurderast nærare om dette er egna opplysningar for føremålet. Slike opplysningar er det heilt frivillig å opplyse om og kan vere krenkjande for dei det gjeld.

Det blir gitt tilbod om heimejournal for pasientane i heimesjukepleia. Heimejournal kan i einskilde høve vere eit vertøy for kommunikasjon med pårørande. Det kan også nyttast i samband med kommunikasjon mellom dei ulike tenestene. Sjølv om det er eit reiskap for kommunikasjon er det opplysningar som pasienten bestemmer kven som skal ha tilgang til. I samhandling vil det såleis vere behov rutinar utover ein heimejournal.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Marie Eide, revisjonsleder
Seniorrådgiver Asbjørn Berge, revisor
Ass. fylkeslege Karsten Vingen, revisor