INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områder:

• Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing
• Sakshandsaming ved tildeling av helsetenester, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak vert begrunna.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad i det daglege stell og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Pasientane sine behov synes å bli dekkja i praksis på dei områdane som var undersøkt i tilsynet. Det er lagt til rette 6 sjukeheimsplassar for demente i kommunen. Kommunan manglar system som sikrar medverknad frå pasient/ pårørande i tilrettelegging av tiltak og hjelp i det daglege.

Det blei ikkje konstatert avvik i tilsynet, men det framkom tre merknader.

Molde 02.11.2001

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Midsund kommune i perioden 24. og 25. september 2001. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

Midsund alders- og sjukeheim har 25 plassar i sjukeheim og 5 plassar i aldersheim. Det er for tida oppretta 5 sjukeheimsplassar i tillegg, for å dekkje behova innafor tenesta.

Det er ei skjerma eining for demente med 6 plassar innafor sjukeheimsplassane. Bemanninga i avdelinga er vanligvis 2 personar på dagtid, 1 person på kveld og felles nattvakt med somatisk avdeling.

I kommunen er det 123 personar over 80 år, (kilde: Kostra) og med 25 sjukeheimsplassar tilsvarar det ei sjukeheimsdekning på 20 % per eldre over 80 år.

Heimesjukepleien har kontora sine i Midsund alders- og sjukeheim. Det var 88 mottakarar av heimeteneste ved siste årsskifte. (kilde: Kostra)

Det har vore manglende kontinuitet i leiarstillingane i pleie og omsorgstenesta dei siste årane.

Verksemdas eigen dokumentasjon som var oversendt:

• Overordna mål, udatert
• Eldreplan for Midsund kommune
• Oversikt over administrative og merkantile ressurar som nyttast innan tenestetilbodet alders- og sjukeheim, open omsorg og butenester
• Stillingsomtale for omsorgsleiar, avdelingsleiar i heimetenesta, avdelingsleiar ved Midsund alders- og sjukeheim, avdelingsleiar for funksjonshemma og avdelingssjukepleiar ved Solstua (avd. for demente).
• Skjema for søknad om heimeteneste
• Skjema for søknad om plass i institusjon
• Skjema for melding om vedtak
• Internt notat, loggbok for tvang/vernetiltak ved Midsund alders- og sjukeheim (10.03.99)
• Opplæringsplan for nytilsette i open omsorg og ved Midsund alders- og sjukeheim
• Liste over tilsette i pleie og omsorgstenesta

Dokumentasjon som vi fekk i tilsynet:

• Retningsliner for legemiddelhandtering ved heimetenesta

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn 25.04.2001
• Brev frå fylkeslegen til kommunen med melding om forandring av dato for tilsyn 09.05.2001
• Brev frå Midsund kommune med oversending av dokumentasjon 24.08.2001
• Brev frå fylkeslegen til kommunen med program 12.09.2001

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn : 25.04 og 09.05.2001

Opningsmøte : 24.09.2001

Intervjuer
8 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført :

• Befaring og samtalar i avd for demente i sjukeheimen og heimesjukepleiekontora

Dokumentgjennomgang av :

• Alle søknader om pleie og omsorgstenester i år 2001
• Protokoll frå inntaksnemnda, dei 3 siste møtane
• Journalane til nye pasientar i år 2001 i sjukeheimen og heimesjukepleia
• 10 journalar frå sjukeheimen og 4 journalar frå heimesjukepleia

Sluttmøte : 25.09.2001

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing

Merknad 1:

Kommunen har ikkje etablert eit tilfredstillande system som sikrar oppfølging i behandlinga av personar med demenssjukdomar.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen manglar internkontrollsystem for pleie- og omsorgstenesta.
• Oppfølging av medikamentell behandling av pasientar med sjukdomen alzheimer kan til tider vere mangelfull
• Kommunen har ikkje etablert opplæringsplan og systematisk internnundervisning

Kommentarar:

I samhandling mellom tilsynslege og pleiarane i sjukeheimen såg vi at oppfølginga av medisinsk behandling som skulle vore satt i verk ikkje blei følgd opp slik det var ordinert av tilsynslege. Virksomheten bør etablere retningsliner for korleis pleiarane skal dokumentere nye ordinasjonar og oppfølgjing av tiltak som skal settast i verk.

Ei gruppe av dei tilsette følgjer ei opplæringspakke og er satt i verk i kommunen, som blant anna omhandlar pleie og omsorg til personar med demens. Det er i tillegg fleire tilbod om kurs som nyttast. Kommunen bør ha ei plan som sikrar at helsepersonell får tilført nødvendig kompetanse, som tek omsyn til dei behova av kompetanse som tenesta har for.

Merknad 2:

Kommunen har ikkje etablert eit tilfredsstillande system som sikrar forsvarleg sakshandsaming ved tildeling av pleie og omsorgstenester.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje oppretta eit system som sikrar medverknad frå pasient /pårørande ved utforminga av tenestetilbodet
• Søknadsskjema er uklare, det blir ikkje skilt mellom aldersheim/sjukeheim i søknad om institusjon og heimesjukepleie/heimehjelp i søknad om heimeteneste
• Alle tildelingar /søknader på korttidsopphald og heimeteneste blir heimla i sosialtenestelova, sjølv om det blir søkt om langtidsplass i sjukeheim
• Ved søknad om langtidsplass, der det blir gitt tilbod om korttidsplass, blir det ikkje fatta vedtak om avslag på langtidsplass
• Saksopplysningar i søknaden mangler i pasientjournal, samt at førmålet med opphaldet ikkje framkom
• Søknader om opphald i institusjon blir til vanleg ikkje behandla i inntaksnemnda uten at det er ledig plass

Kommentarar:

Det er til vanleg rask behandling av søknader. I enkelte tilhøve er behandlinga av søknad til institusjon utsett, sjølv om all informasjon føreligger og pasienten har behov for slik teneste. I tilsynet blei det opplyst at det skuldast mangel på plass i institusjonen.

Søknadskjema for institusjon og heimeteneste er utforma slik at det i søknaden ikkje kjem klart fram skilde på kva det kan søkast om. Underskrift på søknaden også gir eit samtykke til at tenesta kan innhente opplysningar frå likningskontor og trygdekontor. Eit slikt samtykke bør gjevast særskilt.

Merknad 3:

Kommunen har ikkje etablert ordningar som sikrar pasientmedverknad.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje etablert eit system som sikrar samtykke, medverknad og informasjon i høve til pasient /pårørande.
• Det var ikkje dokumentert bruk av tvang eller avgrensing av pasientane sine rettar.

Kommentarar:

Bemanniga i avdelinga for demente tilseier at det ikkje er mogleg å dele opp pasientgruppa (med personal tilstades i kvar gruppe) i to eller fleire gruppar på store delar av døgnet. Det kan ofte vere nødvendig for å dekkje behova for pleie og omsorg til personar med demens. Slike situasjoner kan til dømes oppstå i individuelle oppfølgingar for å dekkje grunnleggande behov, eller behov for skjerming når pasientar er forvirra og deira åtferd er sjenerande for dei andre pasientane i avdelinga. Det er ikkje mogleg å vite når slike situasjonar kan oppstå og god praksis vil tilseie at det skal vere mogleg med inndeling i grupper også på kveldsvakta.

Personalet i sjukeheimen ga til kjenne respekt og djup innsikt i pasientane sine behov og det blir i stor grad nytta motivering framfor tvang overfor pasientar med demens. Motivering av demente er som oftast tidkrevande og det er ikkje alltid personalet har høve til å nytte såpass mykje tid som dei meiner er nødvendig i dette arbeidet.

Det kom fram at personalet ser at pasientane ikkje alltid forstår dei ulike handlingane og såleis ikkje sett seg til motverge. Pasientrettighetslova har reglar for korleis dette kan ordnast.

Døra inn til avdelinga var som regel åpen.

Det er utarbeida eit internt notat "loggbok for tvang/vernetiltak ved Midsund alders- og sjukeheim", som er ei forskrift om bruk av tvang i nødsituasjoner i boliger med heldøgns omsorgstjeneste. Reglane det vise til i notatet er ikkje innafor helselovgjevninga. I tilsynet fekk vi opplyst at loggboka ikkje var i bruk i avdelinga for demente.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Marie Eide, revisjonsleder
Seniorrådgiver Asbjørn Berge, revisor
Ass. fylkeslege Karsten Vingen, revisor