INNHALD

Samandrag

Denne rapporten omtaler påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande områda:

• Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing
• Sakshandsaming ved tildeling av helsetenester, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad ved utforming av tilbodet, fagleg grunnlag for å fatte vedtak, omfang av hjelp i tildelinga, og om vedtak vert begrunna.
• Avgrensing av rettar og bruk av tvang overfor aldersdemente, herunder korleis ein sikrar pasientmedverknad i det daglege stell og individuell tilrettelegging for å førebygge bruk av tvang, samt kontroll med bruk av tvang.

Pasientane sine behov synes å bli dekkja i praksis på dei områda som var undersøkt i tilsynet. Det er ikkje etablert spesielle tiltak innafor helsetenesta for pasientar med demens i kommunen. Kommunen har ikkje system som sikrar forsvarleg sakshandsaming ved tildeling av pleie og omsorgstenester. Det manglar system som sikrar medverknad frå pasient/ pårørande i utforminga av tilbod og i tilrettelegging av tiltak og hjelp i det daglege.

Revisjonen har avdekkja eit avvik knytt til sakshandsaming ved tildeling av helsetenester. Det framkom dessutan to merknader.

Molde 03.01.2002

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Tingvoll kommune i perioden 30. og 31.oktober 2001. Revisjonen inngår som ein del av fylkeslegens planlagde tilsynsverksemd i år, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda tek i vare ulike myndigheitskrav ved hjelp av internkontroll. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er framstilte skriftleg og muntleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å sjekke om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis, og om dei fysiske forholda tilfredsstiller myndigheitskrava. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt, avdekkjer potensial for betring.

2. Skildring av verksemdat - særlege tilhøve

Tingvoll alders- og sjukeheim har 25 plassar i sjukeheim og 17 plassar i aldersheim. 10 av plassane i aldersheimen er organisert som skjerma eining for pasientar med aldersdemens og ingen av plassane i sjukeheimen er spesielt lagt til rette for pasientar med aldersdemens. Kommunen har planlagt å byggje ny sjukeheimsavdeling med 16 plassar, som skal vere spesielt lagt til rette for pasientar med senil demens.

I kommunen er det 220 personar over 80 år per 01.01.2001 (kilde: Kostra). Med 25 plassar i sjukeheim tilsvare det ei sjukeheimsdekning på 11,4 % per eldre over 80 år.

I følgje opplysningar gitt frå kommunen har det vore jamt 2 pasientar i overbelegg i sjukeheimen dei to siste åra.

Heimesjukepleien har kontora sine i Tingvoll alders- og sjukeheim. Det var 100 mottakarar av heimsjukepleie ved siste årsskifte. (kilde: Kostra)

Det har vore manglande kontinuitet i leiarstillingane i pleie- og omsorgstenesta dei siste åra.

3. Dokumentunderlag

Verksemdas eigen dokumentasjon som var oversendt:

• Helse og omsorgsplan 2001-2004
• Informasjonsskriv frå Tingvoll alders- og sjukeheim
• Årsmelding 2000 open omsorg, med tilleggsskriv av 28.09.01
• Utdrag frå kvalitetshåndboka, utgreiing av aldersdemens, ikkje godkjent og datert
• Veileder for tildeling av tjenester i helse- og omsorgstjenesten
• Skjema: behovsundersøkelse for individuelle tjenester
• Skjema: Individuell plan
• Organisasjonskart over helse- og omsorgsetaten per 06.09.01
• Liste over personell i tenesta
• Oversikt over institusjonsplassane
• Søknads-henvisningsskjema for helse- og omsorgstjenesten

Dokumentasjon som vi fekk i tilsynet:

• Nytt forslag ; skjema for individuell plan, udatert
• Prosedyre; utgreiing og oppfølging av demens av 23.10.01
• Notat, oppjustering av bemanningsplan i heimesjukepleia av 22.10.01

Korrespondanse mellom verksemda og fylkeslegen:

• Brev frå fylkeslegen til kommunen med melding om tilsyn 14.08.01
• Brev frå Tingvoll kommune med oversending av dokumentasjon 27.09.01
• Brev frå fylkeslegen til kommunen med program 17.10.01

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn : 14.08.01

Opningsmøte : 30.10.01

Intervjuer
13 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført :

• Befaring og samtalar i sjukeheimen og heimesjukepleiekontora
• Dokumentgjennomgang av :
• 15 pasientjournalar
• Protokoll frå tiltaksnemnda
• Søknader og vedtak om heimesjukepleie
• Søknader og vedtak om plass i sjukeheim

Sluttmøte : 31.10.01

5. Reviderte områder og funn

Område 1:

Tilboda til personar med mistenkt mental svikt, herunder samhandling i helsetenesta og korleis ein sikrar medisinsk utgreiing

Merknad 1

Kommunen har ikkje etablert eit system som sikrar tilfredsstillande utgreiing ved mental svikt.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Internkontrollsystem i pleie og omsorgstenesta er under utarbeiding på virksomhetsnivå
• oppgåvefordeling / myndigheit manglar – arbeidsbeskrivingar er fråværende
• info folder om tenestetilboda er ikkje i aktiv bruk
• avviksregistrering manglar
• Det er betydelig uklarhet med omsyn til overordna fagleg ansvar i pleie og omsorgstenesta
• Det er ikkje etablert spesielle tiltak for personer med demenssjukdommar
• Det er ikkje etablert system for samarbeid /kommunikasjon mellom helsetenesta og pasient/pårørande
• Journal opplysningar for utgreiing av pasienter med redusert mental funksjon er ofte mangelfulle
• Kommunen har etablert kompetansehevingsplan for helse og omsorg, men har ikkje etablert systematisk internundervisning
• regelverk for pleie og omsorgstenesta er lite kjent, herunder regelverk for pasientane sine rettar

Pasientane sine behov såg ut til å bli dekkja i praksis. Når det manglar arbeidsbeskrivingar eller oppgåvefordeling som omhandlar ansvar for dei sjukepleiefaglege funksjonar for leiarane i pleie og omsorgstenesta kan det skje at oppgåver fell "imellom". Det bør fastleggast ansvar og mynde på dei forskjellige nivå slik at oppgåvene blir ivaretekne på ein trygg måte.

Det var mangel på system som sikrar forsvarleg utgreiing av demenssjukdommar hos dei einskilde pasientane. Kommunen har utarbeid ei rutine i samband med tilsynet og pliktar no å sjå til at den blir følgd. Oppgåva med utgreiing av demenssjukdommar er ei oppgåve der kartlegging av funksjonsnivå bør inngå saman med medisinsk undersøking, for å sikre at pasientar med mental svikt får tenester som er tilpassa deira behov.

Avvik 1:

Kommunen sin tildeling og handsaming av pleie og omsorgstenester sikrar ikkje forsvarleg sakshandsaming.

Avvik frå følgjande myndighetskrav:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta § 3:

Kommunehelsetenestelova § 2-1:

Pasientrettighetslova § 3-6:

Forvaltningslova § 11:

Forvaltningslova § 17:

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• kommunen har ikkje et system som sikrar brukermedvirkning og veiledning, herunder ved utforming av tenestetilbodet
• det foreligger godkjent veileder for tildeling av tenester, som er i ferd med å bli innført
• tenestetilbodet samsvarer ikkje alltid med behovsvurdering som er innhenta i saka
• søknadsskjema som dekker aktuelle tilbod innan pleie og omsorgstenesta foreligger, men er ikkje alminneleg kjent av personalet
• i følgje skjema må alle søkjarane forplikte seg til at alle opplysningar registrerast i gerix
• ved møter i tiltaksnemnda kan medlemmene få tilgang til søknad og innhenta opplysningar på forespørsel, men dette praktiserast ikkje
• helse og omsorgssjefen tar endeleg avgjersle i enkeltsaker i inntaksnemnda
• søknader blir ikkje registrert

Kommentarar:

I tildeling er det ei føresetnad at dei faglege vurderingar og avgjerder med omsyn til kven som skal få teneste, må liggje til dei fagpersonar som har ansvar for tenesta og vere basert på ei konkret behovsvurdering. Kommunen har såleis ikkje styringsrett over dei vurderingane som fagpersonar gjer. Vurderingar av behov for sjukepleie hos søkjaren må avgjerast av sjukepleiar.

Heimesjukepleia kan utifrå kravet til fagleg forsvarlegheit vere nødt til å gi tilbod utover innhaldet i vedtaka. Pleie og omsorgstenesta og helsepersonell har plikt til å gi nødvendig og forsvarleg hjelp. Innhaldet i tilbodet kan endre seg over tid og i praksis.

Merknad 2 :

Kommunen har ikkje etablert ordningar som sikrar pasientmedverknad.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje etablert eit system som sikrar samtykke, medverknad og informasjon i høve til pasient / pårørande.
  - i praksis forekommer det ein del kommunikasjon med pårørande i samband med tiltak
• Avdelinga har iblant pasientar som kan vere utagerande og/eller vandrande
• Avgrensingar av pasientane sine rettar og bruk av tvang forekommer i praksis

Kommentarar:

Det er ikkje etablert spesielle tiltak innafor helsetenesta for pasientar med demens i kommunen. Det er etablert ei avdeling i aldersheimen som kommunen kallar "skjerma eining for aldersdemente". Begrepet "skjema eining " finn ein helselovgjevninga, i forskrift for sjukeheim og det er kriteriar som skal oppfyllast før pasientar får tildelt slik plass.

Det er såleis ikkje rett å kalle ei avdeling i aldersheim for "skjema eining for aldersdemente".

Det framkom at i einskilde tilfelle i demensavdelinga blir utført handlingar som pasienten ikkje har samtykka i. Dette kan i einskilde tilfelle handle om nødrettshandlingar eller "ubedt-hjelp-tiltak". Det var alltid foretatt ein helsefagleg vurdering.

Når pasientane i aldersheim får behov for omfattande hjelp blir dei flytta til sjukeheimsavdeling. Det var ikkje dokumentert bruk av tvang overfor pasientane i sjukeheimen.

6. Deltakarar ved tilsynet

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Frå fylkeslegen deltok:
Fylkesjukepleiar Marie Eide, revisjonsleiar
Seniorrådgivar Asbjørn Berge, revisor
Ass. fylkeslege Karsten Vingen, revisor