INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltagere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• styring og ledelse med særlig fokus på følgende underpunkter: a) målsetting, ansvar og myndighet, b) kompetanse, c) områder med stor risiko for svikt, d) oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord, e) egenevaluering av tvangsbruk og f) rapportering/ bruk av data i forbedringsarbeid
• pasientrettigheter med særlig fokus på følgende underpunkter: a) rett til vurdering, b) rett til prioritering, c) rett til øyeblikkelig hjelp og d) rett til å klage på tvangsbehandling
• kontinuitet og samhandling med særlig fokus på følgende underpunkter: a) oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten, b) individuelle planer og c) veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Viktigste funn:

Ved tilsynet ble det konstatert 4 avvik fra myndighetskrav.

Det foreligger omfattende dokumentasjon vedrørende styring og ledelse og pasientrettigheter. I hovedsak er nevnte dokumentasjon gitt i kvalitetssystem nivå 2 og 3 (postperm). En rekke prosedyrer er utarbeidet i april, mai og juni 2003, disse er ikke implementert i virksomheten. Kompetanseutvikling og vedlikehold av kompetanse i virksomheten er i liten grad beskrevet. Virksomheten mangler et avvikssystem som sikrer at erfaringer fra uønskede hendeler etc nyttes til forbedring.

Voksenpsykiatrisk akuttpost håndterer i stor grad øyeblikkelig hjelp henvendelser. Ved gjennomgang av prosedyrer, instrukser, samt gjennomgang av pasientjournaler ble det ikke avdekket at virksomheten ikke oppfyller sin øyeblikkelig hjelpplikt. Akuttposten ivaretar tjenester til pasienter som har forsøkt å begå selvmord.

Oppgavefordelingen mellom akutt posten og DPS fungerer ikke som en sammenhengende kjede. Det er vanskelig å få overført pasienter til døgnenheten i DPS systemet. I tillegg sliter akuttavdelingen med kompetansedekning både på legesiden og i pleiegruppen.

Det er utarbeidet prosedyre for individuell plan og mal for denne. Arbeidet er igangsatt og prioriteres, men det er utarbeidet individuell plan bare for et lite antall pasienter. Ved gjennomgang av 30 pasientjournaler, der de fleste gjaldt pasienter innlagt på tvang, fant Helsetilsynet en individuell plan. Posten initierer og deltar til en viss grad i utarbeidelse av individuell plan som andre virksomheter har hovedansvar for.

Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes ut innen forsvarlig tid.

Det er stor variasjon i når epikriser skrives og sendes ut. I enkelte tilfeller er ikke epikriser skrevet 2 til 3 måneder etter utskrivelse.

Psykiatrisk poliklinikk har faste møter med kommunene der også akuttavdelingen deltar. I disse møtene som avholdes i kommunene, gis veiledning på sak og generell veiledning etter behov. I tillegg er ansatte tilgjengelig for å gi råd og veiledning per telefon.

Molde, 09.09.2003

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus, voksenpsykiatrisk akuttpost, Hjelset i perioden 02.04. til 20.06.2003. Intervjuer, verifikasjoner og befaring ble gjennomført 19. og 20. juni 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten drives innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Voksenpsykiatrisk akutt post, Hjelset har 22 plasser. Posten har akutt og intermediærfunksjoner med øyeblikkelig hjelp plikt overfor pasienter fra Nordmøre og Romsdal. Hovedoppgavene til posten er å gi et tilbud til pasienter med behov for et differensiert, døgnkontinuerlig behandlingstilbud pga sine akutte, alvorlige psykiatriske lidelser. Videre har avdelingen ansvar for å gi henviste pasienter tilbud om nødvendig vurdering/ undersøkelse, observasjon, diagnostisering og behandling for sine psykiatriske lidelser. Akuttpsykiatrisk avdeling, Molde sykehus består av to poster –Hjelset og Lundavang. Begge har øyeblikkelig hjelp plikt, men Lundavang er en åpen post som ikke er godkjent for tvangsbruk. Det er i tillegg en avstand på 25 km mellom postene. Lundavang var ikke med i tilsynet.

Helse Nordmøre og Romsdal ble fra 01.06.2003 organisert i 13 avdelinger. Akuttpsykiatrisk avdeling er fra dette tidspunkt inkludert i en større avdeling med flere psykiatriske sengeposter. Den nye organisasjonen og avdelingene var ved gjennomføring av tilsynet i oppstartfasen. I løpet av høsten 2003 skal det gjennomføres en endringsprosess innen den enkelte avdeling.

De bygningsmessige forholdene ved akuttposten er dårlige. Lokalene er uoversiktlige og til en viss grad uegnet for den pasientgruppen posten skal betjene. Dette er også påpekt og ytterligere utdypet av Kontrollkommisjonen i årsrapport for 2001 og 2002.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til Helsetilsynet før tilsynet omfattet blant annet:

1) beskrivelse av virksomheten, 2) prioritering av oppgaver, 3) organisasjonskart, 4) instrukser for personalet på sykepost, vakthavende lege og bakvakt, 5) instruks for hvem som har plikt til å ta i mot øyeblikkelig hjelp, 6) retningslinjer for mottak av øyeblikkelig hjelp og halv øyeblikkelig hjelp, 7) strategidokument vedrørende kompetansebehov, 8) retningslinjer for videreføring av pasienter i ulike enheter i sykehuset/ DPS/ poliklinikk, 9) rutiner for tilbakemelding til innleggende instans, 10) rutiner for samarbeid med somatisk sykehus når det kommer henvendelser generelt og ved intox og selvbeskading, 11) rutiner for videre oppfølging, 12) rutiner for evaluering av virksomhetens bruk av tvang til bruk i eget forbedringsarbeid, 13) rutiner for avvikshåndtering, 14) rutiner for håndtering av henvendelser, 15) rutiner for hva som prioriteres, 16) rutiner for prioritering av inntak, 17) rutiner for håndtering av ventelister, 18) rutiner for håndtering av klager og informasjon om klageadgang, 19) rutiner for informasjon til pasient og brukermedvirkning, 20) rutiner for individuell plan for pasienter innlagt på tvang og 21) rutiner for arbeidet med individuell plan.

I forbindelse med intervjuer, verifikasjoner og befaring som ble gjennomført 19. og 20. juni ble følgende dokumenter framlagt:

1) kvalitetssystem (nivå 1), 2) kvalitetssystem (nivå 2) – kvalitetshåndbok for sektor Nord, 3) postperm – akuttpost Nord, sektoravdeling Nord, 4) diverse oversikter over pasientflyt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, datert 02.04.2003.
• Brev datert 23.05.03 fra akutt psykiatrisk avdeling, post Hjelset med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 30.05.2003 fra Helsetilsynet til virksomheten med endelig program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.2003.

Formøte ble avholdt 02.06.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 19.06.2003

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av internkontrollsystem nivå 1, 2 og 3.
• gjennomgang av registrering av tvangsbruk og avviksregistrering, for 2002 og fram til 01.06.2003.
• gjennomgang av 10 pasientjournaler til pasienter innlagt på tvungent psykisk helsevern med døgnopphold.
• gjennomgang av 10 pasientjournaler til pasienter som er eller har vært i en alvorlig krise med suicidalfare siste halvår. Noen av pasientjournalene var pasienter som er henvist fra somatisk enhet i sykehuset.
• gjennomgang av 10 pasientjournaler til pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp siste halvår.

Sluttmøte ble avholdt 20.06.2003.

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/ bruk av data i forbedringsarbeid

Avvik 1

Virksomheten sitt internkontrollsystem er mangelfullt og ikke implementert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke definert sine mål, ut over kort beskrivelse i økonomiplan som er vanskelig tilgjengelig for alle ansatte etc.
• Intervjuer viste at eksisterende internkontrollsystem ikke er implementert. Systemet og en rekke sentrale prosedyrer var i liten grad kjent av de som ble intervjuet.
• En rekke nye prosedyrer er utarbeidet i april, mai og juni 2003. Disse var i liten grad kjent i virksomheten. Enkelte av disse var sendt per e-post til særlig aktuelle ansatte. Det var uklarhet forbundet med om det var utkast eller vedtatte prosedyrer som var mottatt.
• Enkelte eldre prosedyrer var ikke revidert i forhold til nytt regelverk og ny organisasjon.
• I enkelte eldre prosedyrer var det ikke påført hvem som hadde godkjent disse.
• Virksomheten mangler system for kompetanseutvikling og vedlikehold av kompetanse
• I perioder nyttes ufaglærte i stort omfang. Dette gjelder særlig ved uro i posten, ved sykemelding, i helger og høytider. Det er ikke tilrettelagt for systematisk opplæring av disse.
• Virksomheten har et avvikssystem som er relatert til meldepliktige forhold. Ut over dette er det ulik forståelse av hva som skal føre til avviksregistrering. Virksomheten bruker ikke erfaring fra uheldige hendelser systematisk i sitt forbedringsarbeid.
• Internkontrollsystemet er ikke oppdatert i henhold til ny forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering
• rett til øyeblikkelig hjelp
• rett til å klage på tvangsbehandling

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Voksenpsykiatrisk akuttpost håndterer i stor grad øyeblikkelig hjelp henvendelser. Ved gjennomgang av prosedyrer, instrukser, samt gjennomgang av pasientjournaler ble det ikke avdekket at virksomheten ikke oppfyller sin øyeblikkelig hjelpplikt.

Rett til vurdering gjelder henviste pasienter og er i liten grad aktuelt for posten, da langt de fleste henvendelser er øyeblikkelig hjelp.

Akuttposten ivaretar tjenester til pasienter som har forsøkt å begå selvmord. Molde sjukehus har utarbeidet prosedyre vedrørende pasienter som har forsøkt å begå selvmord. Denne gjelder for mottak, vurdering og oppfølging av suicidale pasienter både for somatikk og psykiatri, og samhandlingen mellom disse.

Pasientene får informasjon om klagerett på ulike vedtak. Prosedyrer og retningslinjer beskriver informasjonen, og intervjuene bekrefter at disse følges. Oversikt over kontrollkommisjonens medlemmer med telefonnummer henger på oppslagstavle i posten.

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• a. oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten.
• b. individuelle planer
• c. veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Avvik 2

Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt tjenesten slik at denne framstår som en sammenhengende behandlingskjede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2
• Lov om helsepersonell m.v. § 16
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet avdekket gjennom intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon at ansvar og oppgavefordelingen mellom akutt posten og DPS ikke fungerer som en sammenhengende kjede.
• I intervjuene framkom det at det er vanskelig å få overført pasienter til døgnenheten i DPS systemet.
• Akuttavdelingen sliter med kompetansedekning både på legesiden og i pleiegruppen.

Avvik 3

Arbeidet med individuell plan er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1
• Forskrift om individuelle planer §§ 5 og 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Tilsynet avdekket gjennom intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon, i form av pasientjournaler for pasienter innlagt på tvang, at det i liten grad er utarbeidet individuell plan. Virksomheten har utarbeidet prosedyre for individuell plan og mal for denne. Det bekreftes i intervjuene at arbeidet er igangsatt og prioriteres, men at det kun er utarbeidet individuell plan for et lite antall pasienter. Posten initierer og deltar til en viss grad i utarbeidelse av individuell plan som andre virksomheter har hovedansvar for.

Ved gjennomgang av 30 pasientjournaler, der de fleste gjaldt pasienter innlagt på tvang, fant Helsetilsynet en individuell plan. Denne var utarbeidet av pasientens hjemkommune.

Avvik 4

Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes innen forsvarlig tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav , og interne bestemmelser i virksomheten:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om pasientjournal § 9

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer i intervjuer at det varierer mye i tiden som går før epikriser sendes.
• Verifikasjon i form av gjennomgang av 30 pasientjournaler viser stor variasjon i når epikriser skrives og sendes ut. I enkelte tilfeller er ikke epikriser skrevet 2 til 3 måneder etter utskrivelse.

Psykiatrisk poliklinikk har faste møter med kommunene der også akuttavdelingen deltar. I disse møtene som avholdes i kommunene som er knyttet til poliklinikken, gis veiledning på sak og generell veiledning etter behov.

Oversikt over personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over de som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Underdirektør, Einar Andersen, revisjonsleder
• Rådgiver, Åse Hansen, revisor
• Fylkeslege, Egil Storås, revisor
• I tillegg deltok følgende observatører:
• Seniorrådgiver, Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
• Seniorrådgiver, Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag