INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltagere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• styring og ledelse med særlig fokus på følgende underpunkter: a) målsetting, ansvar og myndighet, b) kompetanse, c) områder med stor risiko for svikt, d) oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord, e) egenevaluering av tvangsbruk og f) rapportering/ bruk av data i forbedringsarbeid
• pasientrettigheter med særlig fokus på følgende underpunkter: a) rett til vurdering, b) rett til prioritering, c) rett til øyeblikkelig hjelp og d) rett til å klage på tvangsbehandling
• kontinuitet og samhandling med særlig fokus på følgende underpunkter: a) oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten, b) individuelle planer og c) veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Viktigste funn:

Ved tilsynet ble det konstatert 4 avvik fra myndighetskrav, og gitt 3 merknader.

Virksomheten har ikke et helhetlig internkontrollsystem. Status for organisasjonsplan som angir mål for virksomheten er uklar. Ansatte er i varierende grad kjent med planen, og denne er ikke ens forstått. Poliklinikken har få skrevne prosedyrer.. Forståelsen av og oppfølging av uskrevne prosedyrer og retningslinjer er ikke enhetlig. Eide psykiatriske senter har noen prosedyrer, men systemet er ikke sammenhengende. Det er ikke utarbeidet system for å melde avvik/ uønskede hendelser/ brudd på gjeldende rutiner. Virksomheten nytter ikke avvik eller uønskede hendelser i sitt forbedringsarbeid.

Mangelfulle henvisninger blir i enkelte tilfeller avvist. Avvisning skjer ved at henvisning blir sendt tilbake til henvisende instans med informasjon om at den må fremme ”ny” forbedret henvisning før pasientens rett til helsehjelp vil bli vurdert.

Virksomheten har ingen prosedyrer eller rutiner som sikrer at de sykeste pasientene prioriteres foran de mindre syke. Det ble avdekket manglende enhetlig forståelse av prioritering av pasienter.

Oppgavefordelingen mellom akutt posten og DPS fungerer ikke som en sammenhengende kjede. Det er vanskelig for akuttposten å få overført pasienter til døgnenheten i DPS systemet. Eide psykiatriske senter er i liten grad tilrettelagt for å ivareta tiltenkte oppgaver gitt gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. Senteret mangler nødvendig kompetanse og har en beliggenhet som gjør det vanskelig å bruke av poliklinikkens kompetanse.

Molde, 09.09.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal - Molde distriktpsykiatriske senter inkludert psykiatrisk poliklinikk ved Molde sjukehus og døgnenheten ved Eide psykiatriske senter, i perioden 02. april. – 24. juni 2003. Intervjuer, verifikasjoner og befaring ble gjennomført 23. og 24. juni 2003.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helseforetak Nordmøre og Romsdal har pr. 01.06.2003 gjennomgått en omorganisering på ledernivå som innbefatter å slå sammen avdelinger og få færre avdelingssjefer. Dette har ført til at distriktspsykiatrisk senter fremstår som en avdeling under en leder/avdelingssjef, og inneholder pr. i dag to voksenpsykiatriske poliklinikker (Molde og Kristiansund), 3 døgnavdelinger (Eide, Tingvoll, Nordlandet) et dagtilbud/ aktivitetstilbud (Molde), voksenhablititeringstjenesten og en døgnavdeling med egen ambulant poliklinikk innen alderspsykiatri (Hjelset).

Dette tilsynet omfatter voksenpsykiatrisk poliklinikk i Molde og døgnavdelingen ved Eide psykiatriske senter (reiseavstand 33 km).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt til Helsetilsynet før tilsynet omfattet blant annet::

• 1) oversikt over ansatte og stillingsplan, 2) organisasjonsplan, 3) stillingsbeskrivelser for medisinsk faglig leder og avdelingssjef, 4) oversikt over samarbeidsmøter med kommunene våren 2003, 5) retningslinjer for ventelisteføring, 6) retningslinjer for vaktordning og 7) prosedyrer ved inntak.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, datert 02.04.2003.
• Brev datert 22.05.03 fra virksomheten med tilbakemelding vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Brev av 30.05.2003 fra Helsetilsynet til virksomheten med endelig program for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.2003.

Formøte ble avholdt 28.05.2003.

Åpningsmøte ble avholdt 23.06.2003.

Intervjuer

Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgang av avviksregistrering, for 2002 og fram til 01.06.2003. Avviksregistreringer for nevnte periode omfattet en melding i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.
• gjennomgang av 10 pasientjournaler til pasienter som er eller har vært i en alvorlig krise med suicidalfare siste halvår. Noen av pasientjournalene var pasienter som er henvist fra somatisk enhet i sykehuset.
• gjennomgang av 15 pasientjournaler til pasienter som er henvist til poliklinikken i tidsrommet 01.04. til 30.05.2003.

Sluttmøte ble avholdt 24.06.2003.

Område 1: Styring og ledelse

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• målsetting, ansvar og myndighet
• kompetanse
• områder med stor risiko for svikt
• oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord
• egenevaluering av tvangsbruk
• rapportering/ bruk av data i forbedringsarbeid

Avvik 1

Virksomheten har ikke et helhetlig internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:
lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har en organisasjonsplan som angir mål for virksomheten, status er uklar. Ansatte er i varierende grad kjent med planen. Blant de ansatte som er kjent med planen er denne ikke ens forstått.
• Poliklinikken har få prosedyrer, i intervjuer ble det redegjort for uskrevne prosedyrer og retningslinjer. Forståelsen av og oppfølging av disse var ikke enhetlig.
• Eide psykiatriske senter har noen prosedyrer, men systemet er ikke sammenhengende.
• Det er ikke utarbeidet system for å melde avvik/ uønskede hendelser/ brudd på gjeldende rutiner. Virksomheten nytter ikke avvik eller uønskede hendelser i sitt forbedringsarbeid.
• Det er ikke laget en plan for en helhetlig koordinering av internkontrollsystemet innen DPS-området.
• I intervju framkom det at arbeid med å utarbeide internkontrollsystem vil starte opp høsten 2003. Eide psykiatriske senter har et eget system som beskriver mål for institusjonen, videre er det utarbeidet enkelte prosedyrer for aktiviteten i institusjonen. Systemet er av gammel dato og henger sammen med tidligere fylkeskommunal organisering.

Område 2: Pasientrettigheter, herunder tilgjengelighet og tvangsbruk

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• rett til vurdering
• rett til prioritering
• rett til øyeblikkelig hjelp
• rett til å klage på tvangsbehandling

Avvik 2

Rett til vurdering blir ikke ivaretatt

Avvik fra følgende myndighetskrav:
lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuer ble det gitt informasjon om at mangelfulle henvisninger i enkelte tilfeller ble avvist. Avvisning skjer ved at henvisning blir sendt tilbake til henvisende instans med informasjon om at den må fremme ”ny” forbedret henvisning før pasientens rett til helsehjelp vil bli vurdert.
• Det gis tilbakemelding til pasient og henvisende instans etter vurdert rett til helsehjelp. I tilsynet ble det lagt fram mal for tilbakemelding som inneholdt rett/ ikke rett til helsehjelp, dato for første konsultasjon, eller at pasient er satt på venteliste med ventetid 1, 2, 3 måneder. Videre informeres det generelt om fritt sykehusvalg. I framlagte pasientjournaler var ikke kopi av nevnte brev vedlagt. Disse ble opplyst å være lagret på PAS-systemet. Ved verifikasjon i form av kontroll av et utvalg av mottatte pasientjournaler i PAS-systemet var det problemer knyttet til å hente ut nevnte brev. Ut fra vurdering av malen kan informasjonen være mangelfull. Dette gjelder særlig mangel på informasjon om hvilken helsehjelp som kan forventes.

Det pasient administrative systemet (PAS-systemet) opplyses å være lite tilrettelagt for psykiatri. Virksomheten opplyser videre at de strever med å få ut tall fra PAS-systemet som kan nyttes til å følge opp blant annet ventelistene. Ventelisten inneholder bare vurderte søknader over pasienter som ennå ikke er tildelt time. Pasienter som har fått time, men som ennå ikke har vært til konsultasjon står ikke på listen.

Avvik 3

Helseforetaket har ikke et system som sikrer at de alvorligst syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
lov om pasientrettigheter § 2-1, lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp § 2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ingen prosedyrer eller rutiner som sikrer at de sykeste pasientene prioriteres foran de mindre syke.
• I intervjuene ble det avdekket manglende enhetlig forståelse av prioritering av pasienter.
• De tre geografiske teamene ved poliklinikken prioriterer innen egne tilgjengelige ressurser. Teamene nytter ulike prioriteringskriterier.

Merknad 1 – øyeblikkelig hjelp

Virksomheten har ikke et system som sikrer at lege er tilgjengelig ved vurdering av øyeblikkelig hjelp henvendelser ved poliklinikken.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Poliklinikken har øyeblikkelig hjelp plikt på dagtid. Ansvaret for håndtering av øyeblikkelig hjelp henvendelser går på rundgang mellom ansatte. Normalt er det lege på klinikken. Det er ikke utarbeidet system som sikrer at ansatte med øyeblikkelig hjelp ansvar, og som ikke er lege eller psykolog, kan komme i kontakt med slikt personell raskt. I udatert internt notat vedrørende vaktordning, som ble oversendt Helsetilsynet før tilsynet, er følgende rutine beskrevet: ”I saker hvor det synes nødvendig med legebistand, forsøkes det gjøre avtale om dette. Slik bistand skal begrenses til hjelp med å vurdere alvorlige tilstander, innleggelsesbehov og akuttmedisinering”. Virksomheten bør vurdere å innføre system som sikrer rask kontakt med lege eller psykolog ved behov. Dette kan sikres gjennom tilgang per bærbar calling eller telefon.

Område 3: Samhandling og kontinuitet

Følgende områder ble vurdert under tilsynet:

• a. oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten
• b. individuelle planer
• c. veiledning overfor kommunehelsetjenesten

Avvik 4

Helseforetaket har ikke planlagt, organisert og styrt sine tjenesten slik at denne framstår som en sammenhengende behandlingskjede.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, lov om helsepersonell m.v. § 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet avdekket gjennom intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon at ansvaret og oppgavefordelingen mellom akuttposten og DPS-et (voksenpsykiatrisk poliklinikk, Molde sjukehus og Eide psykiatriske senter) ikke fungerer som en sammenhengende kjede.
• Eide psykiatriske senter er i liten grad tilrettelagt for å ivareta tiltenkte oppgaver gitt gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. Senteret mangler nødvendig kompetanse og har en beliggenhet som gjør det vanskelig å bruke av poliklinikkens kompetanse.
• Akuttpsykiatrisk post, Hjelset har vansker med å få overført pasienter til døgnbehandling i DPS systemet, til kommunehelsetjenesten etc. Posten har et stort press på seg.

Merknad 2 – individuell plan

Virksomheten bør systematisere sin initiering og medvirkning til utarbeiding av individuelle planer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke utarbeidet prosedyre eller retningslinjer for utarbeidelse, initiering eller medvirkning i arbeid med individuell plan.
• Ved verifikasjon av pasientjournaler fant Helsetilsynet ingen tilfeller som dokumenterer at individuell plan var tatt opp med pasient og eventuelt funnet lite formålstjenlig eller ønsket.
• I intervju av ansatte i poliklinikken framkom det at de tre geografiske teamene deltar i utarbeidelse av individuell plan og i enkelte tilfeller initierer utarbeidelse av slik plan. Terskel for initiering og graden av medvirkning avgjøres til en viss grad av kunnskap og forståelse av individuell plan i samarbeidende kommuner.
• I intervju og ved verifikasjon ved Eide psykiatriske senter framkom det at institusjonen har mottatt retningslinjer og mal for individuell plan fra annen virksomhet. Senteret har behandlingsplaner for innlagte pasienter, de kan dokumentere gjennom møtereferat at de innkaller og deltar i samarbeidsmøter/ ansvarsgruppemøter med kommunene. Elementer i intensjonen med individuell plan er tilstede, men ikke gjennomført og satt i system. Individuell plan er ikke utarbeidd ut over enkelttilfeller av eldre dato.

Merknad 3 – veiledningsplikten

Virksomheten har ikke system som sikrer at epikriser sendes ut.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke prosedyrer eller retningslinjer for skriving og utsendelse av epikriser. Gjennomgang av pasientjournaler viser at der det utarbeides epikriser, varierer tiden fra behandlingen er avsluttet til epikrise sendes.
• Ved gjennomgang av journaler fant Helsetilsynet ingen dokumentasjon som viste at epikrise var vurdert og funnet uaktuelt.

Poliklinikken har faste møter med kommunene der også akuttavdelingen deltar, her gis det veiledning på sak og generell veiledning etter behov. I tillegg har poliklinikken, på eget initiativ og i samarbeid med SEPREP, drevet frem ulike kompetansehevingsprogram som har gått over tid og deltagerne har vært både fra 1. og 2. linjetjenesten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltagerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over de som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

• Underdirektør, Einar Andersen, revisjonsleder
• Rådgiver, Åse Hansen, revisor
• Fylkeslege, Egil Storås, revisor
• I tillegg deltok følgende observatører:
• Seniorrådgiver, Ingrid Karin Hegvold, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag