INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Fylkeslegen i Akershus gjennomførte den 19.10.2000 systemrevisjon ved Bærum sykehus.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling ved sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Bærum sykehus har etablert et godt kvalitetssystem med internkontrollsystem som en integrert del. Sykehuset er inne i en prosess med forbedring av prosedyresystemet i form av prosjektarbeid og tilpasning til IT-teknologi.

Revisjonen viste at kvalitetsarbeidet var forankret hos og prioritert av sykehusets ledelse. Kvalitetsutvalgets funksjon og arbeid var i varierende grad kjent blant personalet.

Ved dette tilsynet har ikke Fylkeslegen funnet noen avvik fra lover eller forskrifter. Merknadene er nærmere beskrevet i kapittel 5.Vi har avdekket følgende forhold som er merknader til områder der det er potensiale for forbedring:

Avviksmeldingene blir ikke saksbehandlet av kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget har overlatt ansvar og arbeidsoppgaver for avviksbehandling til klage/skadeutvalget.

Rapportering til kvalitetsutvalget skjer muntlig ved leder i K/S-utvalget i en programpost på kvalitesutvalgets møter. Referat fra K/S utvalget møter sendes kun til dette utvalgs medlemmer. Referatene sendes hverken kvalitetsutvalg eller direktør.

De ansatte har ikke enkeltvis forståelse av kvalitetsutvalgets funksjon. Blant arbeidstakerne er det betydelig usikkerhet omkring hva som skal meldes og forståelse av avviksbegrep og myndighetskrav.

Sykehuset har ikke et system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell og nestenuhell. Det foreligger heller ikke et system hvor en finner at pasient og pårørende har fått informasjon om at melding er gitt eller informasjon om Norsk Pasientskadeerstatning. Ved melding om alvorlig skade blir ikke alltid pasienten og de pårørende varslet. Dokumentasjon i journalen om at informasjon til pasient og pårørende er gitt, mangler i flere tilfeller.

Noen systematisk utnyttelse av den informasjonen som fremkommer ved avviksmeldingene foreligger ikke.

Dato: 20.12.2000

Tilsynet er utført på oppdrag av Statens helsetilsyn etter en fastlagt prosedyre, og skal gjennomføres likt over hele landet. I hvert fylke skal det gjennomføres to tilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bærum sykehus har i flere år arbeidet med å etablere et kvalitetssystem og det er nedlagt en betydelig innsats for å utvikle en prosedyrehåndbok som de er nå i ferd med å bli laget i elektronisk form Oppbygging av kvalitetssystemet har vært et hovedsatsingsområde for sykehuset det siste året.

Kvalitetsutvalget er forankret i ledelsen med direktøren som leder. Sykehuset har et klage/skadeutvalg som er blitt delegert oppgaven å motta og behandle avviksmeldinger. Utvalget har siste året behandlet 205 saker. Leder i klage/skade utvalget er medlem i kvalitetsutvalget og rapporterter til kvalitetsutvalget.

Det er opprettet kvalitet og arbeidsmiljø grupper ved alle avdelinger.( KAM).

• Lover, retningslinjer og rundskriv.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andreforhold av betydning.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføringen av revisjonen er listet i vedlegg I

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter i henhold til revisjonsplan og program:

evisjonsvarsel ble utsendt 6. juli 2000
Utarbeiding av problemstillinger og sjekklister
Mottak av dokumenter 21. august 2000
Melding om kontaktperson
Utarbeiding av program og utsending av program mv. til sykehuset 3.oktober 2000
Gjennomføring av revisjonen19.oktober 2000
Utarbeiding av rapport.

Program for revisjonen

Åpningsmøte ble avholdt den 19.oktober kl 0830-0900

Intervjuer
Følgende 5 utvalgte personer ble intervjuet:
Direktør og leder for kvalitetsutvalget Erik Omland
Overlege og leder for klage/skadeutvalget Marit Kristoffersen
Assistentlege Øyvind Kristensen, kirurgisk avd.
Fagutviklingssykepleier Gro M Gromsrud, ortopedisk avd.
Avdelingsoverlege ved kirurgisk avdeling Tom Erik Ruud
Hvert intervju varte i 30 minutter.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
Saksdokumentene til de 10 siste sakene i klage/skadeutvalget, referatet fra møtet og tilhørende journaler ble gjennomgått.

Revisjonsbesøket ble avsluttet med Sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Bærum sykehus har et etablert internkontrollsystem
• Internkontrollsystemet omfatter meldinger og behandling av avvik
• Systemet er under stadig forbedring. Det arbeides med en elektronisk versjon av prosedyrehåndboken.
• Det er nedlagt et stort arbeid i et eget prosedyreprosjekt som også inneholder prosedyre for avviksbehandling og flytdiagram
• Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg med forankring i sykehusets ledelse.
• Kvalitetsutvalgets oppgaver er i varierende grad kjent for personalet
• Klage/skadeutvalget tar i stor grad hånd om avviksbehandlingen
• Utvalgte saker fra klage/skadeutvalget blir referert i kvalitetsutvalget
• På hver avdeling er det opprettet KAM gruppe som behandler bl.a. avviksrapporter
• Sykehuset har rutiner og prosedyrer for melding om svikt, feil, uhell og nesten-uhell
• Meldingene sendes til K/Sutvalget
• De fleste sakene behandles av klage/skadeutvalget.
• Utvalgte saker fra K/S utvalget presenteres muntlig i kvalitetsutvalget.
• Referater fra K/S utvalgets møter blir ikke sendt kvalitesutvalget eller direktøren.
• Det er ikke etablert noen klar rutine for melding av nestenuhell
• Det er en klar usikkerhet på avdelingsnivå om hva som skal meldes
• Informasjon om avvikshendelser blir ikke systematisk brukt til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt
• Oppfølging av meldinger skjer noe mer tilfeldig ved sykehuset generelt og på avdelingsnivå.
• Avdelingsoverlegen i kirurgisk avdeling savner fora for kvalitetsforbedring. Tidligere var han medlem av kvalitetsutvalget.

Ingen avvik fra myndighetskrav ble funnet

Avviksmeldingene blir ikke saksbehandlet av kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget har overlatt ansvar og arbeidsoppgaver for avviksbehandling til klage/skadeutvalget.

Rapportering til kvalitetsutvalget skjer muntlig ved leder i K/S utvalget i en programpost på kvalitesutvalgets møter. Referat fra K/S utvalget møter sendes kun til dette utvalgs medlemmer. Referatene sendes hverken kvalitetsutvalg eller direktør.

Ansvar og oppgavefordeling i forbindelse med tilbakemelding til avdelingene er uklart. Det fremgår ikke av dokumentene hvilken myndighet K/S utvalget har til å instruere avdelingene om tiltak for retting og kvalitetsforbedring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Referat fra K/S utvalgets møter
• Referat fra kvalitetsutvalgets møter
• Intervju med direktør og leder i K/S utvalget

Ingen avvik fra myndighetskrav ble funnet

De ansatte har ikke enkeltvis forståelse av kvalitetsutvalgets funksjon. Blant arbeidstakerne er det betydelig usikkerhet omkring hva som skal meldes og forståelse av avviksbegrep og myndighetskrav.

Sykehuset har ikke et system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell og nestenuhell. Det foreligger heller ikke et system hvor en finner at pasient og pårørende har fått informasjon om at melding er gitt eller informasjon om Norsk Pasientskadeerstatning.Ved melding om alvorlig skade blir ikke alltid pasienten og de pårørende varslet. Dokumentasjon i journalen om at informasjon til pasient og pårørende er gitt, mangler i flere tilfeller.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Intervju og gjennomgang av 10 journaler

Ingen avvik fra myndighetskrav ble funnet

Noen systematisk utnyttelse av den informasjonen som fremkommer ved avviksmeldingene foreligger ikke.

Oppfølging av meldinger om avvik skjer på flere nivåer. K/S utvalget melder tilbake til avdelingen meldingen kom fra. Det skjer behandling i KAM gruppene og avdelingenes interne møter. Fagsutviklingssykepleier anvender informasjonen i forbindelse med sitt arbeide.

Større saker blir det gitt informasjon form av notater fra ledelsen ved sykehuset.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass fylkelsege Ingebrigt Bruheim
Fylkessykepleier Lise Sjømoen
Seniorrådgiver/lege Morten Calmeyer
Rådgiver/jurist Kristin Njerve

Fra Statens helsetilsyn deltok som observatør:
Seniorrådgiver Inger Stensvold

Vedlegg I

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen: