INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet ønsket at fylkeslegene etter revisjonen skulle ha oversikt over om barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at :

1. barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
2. pasientene gis rett prioritering
3. det utarbeides individuelle planer
4. kommunehelsetjenesten gis veileding

Rapporten angir avvik og merknader med underliggende observasjoner, men inneholder også de observasjoner som understøtter at fylkeslegen ikke har funnet grunn til å konstatere avvik eller merknader.

Tilsynet er rettet både mot kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Tilsynet ble organisert slik at man innenfor samme geografiske område har tilsyn med 2 kommuner (Eidsvoll og Nes) og tilhørende barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (Jessheimklinikken DPS).

Revisjonsteamet har inntrykket av Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Jessheimklinikken, som en enhet med effektiv og funksjonell drift, med gode merkantile funksjoner og en oversiktlig organisering av arbeidet. Klinikken er bemannet med godt kvalifisert personell, med relevant kompetanse i forhold til oppgavene de er satt til å løse.

Internkontrollsystemet inneholdt prosedyrer i forhold til de viktigste arbeidsprosessene, men det er behov for en gjennomgang med revisjon/ajourhold av systemet. Internkontroll var imidlertid ikke et selvstendig tema for revisjonen, og mangler er kun kommentert i de sammenhenger hvor det har relevans for de reviderte områdene.

I forhold til de 4 revisjonsområdene er det konstatert følgende avvik eller merknader:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 01.10.02 – 03.01.03. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år>

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, men også observasjoner som viser at krav fastsatt i eller med hjemmel av lov eller forskrift er oppfylt, er tatt med.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUP, avdelingen for barne- og ungdomspsykiatri, er en del av Jessheimklinikken, og underlagt direktøren for denne. Jessheimklinikken er beliggende på Jessheim i Ullensaker kommune, og er igjen en del av Akershus universitetssykehus HF – virksomhetsområde psykiatriske tjenester.

Jessheim BUP ble opprettet i 1990, og betjener 6 kommuner (Ullensaker, Eidsvoll, Nes, Nannestad, Hurdal og Gjerdrum), med en samlet befolkning på ca. 75.000 innbyggere; befolkningstallet er i rask økning.

Klinikken har i tillegg til merkantilt personell (3 stillinger) 19 behandlerstillinger, fordelt på 2 geografiske team og 1 familie- og nettverksteam.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonens mål
• Organisasjon og ledelse
• Ansvarsområdet

• Strategisk plan Akershus universitetssykehus HF – Psykiatriske tjenester
• Virksomhetsplan
• Prosedyrer
• Plan for kompetanseoppbygging
• Årsmeldingstabeller
• Ventetidsoversikt
• Mal for behandlingsplaner

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Fylkeslegens melding om tilsyn 01.10.02
• Fylkeslegens oversendelse av program for tilsynet 08.10.02
• Jessheimklinikken BUP´s oversendelse av dokumentasjon 04.11.02
• Fylkeslegens oversendelse av utkast til revisjonsrapport

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.10.02

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12.11.02

Intervjuer: 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: 4 journaler med epikriser ble gjennomgått, supplert med gjennomsyn av behandlingsplaner og referater fra ansvarsgruppemøter. Gjennomgang av utskrift av ventelisten pr. 12.11.02.

Sluttmøte ble avholdt 12.11.02

Utkast til rapport oversendt 29.11.02

Rapport oversendt 03.01.03

Område 1:
Har Jessheim BUP planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans?

Følgende observasjoner legges til grunn for ikke å påpeke avvik eller gi merknader:

• BUP har skriftlige retningslinjer for hvilke opplysninger som skal foreligge for å kunne behandle søknadene.
• BUP vurderer flertallet av søknader i førstkommende ukentlige inntaksmøte; 30-dagersfristen presiseres overfor henvisende instans i de tilfelle hvor man ber om supplerende opplysninger.
• Et flertall av søknadene behandles ut i fra de skriftlige opplysningene som framkommer i søknaden. Dersom søknader beskriver alvorlig symptomatologi (suicidalitet, psykoseutvikling), men ellers har mangler, innkalles enten til instansmøte eller vurderingssamtale i forkant av vedtak.
• Søknader med høy prioritet gis dato for 1. konsultasjon, øvrige settes på venteliste.
• Kopi sendes henvisende instans både av vedtak fra søknadsbehandlingen og når pasienten senere innkalles til time.
• Epikrise sendes henvisende instans.

Det ble under revisjonen ikke påvist avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 2:
Har Jessheim BUP planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering?

Følgende observasjoner legges til grunn for ikke å påpeke avvik eller gi merknader:

• Den regionale beredskapen er organisert slik at Akershus universitetssykehus, Ungdomspsykiatrisk klinikk, har øyeblikkelig hjelp-ansvar og kan kontaktes dersom innleggelse akuttinnleggelse er nødvendig.
• Øyeblikkelig hjelp-henvendelser blir vurdert og håndtert umiddelbart. Enhver henvendelse vedrørende suicidalitet eller psykose vurderes av lege eller psykolog.
• BUP har avsatt tid til hastesaker 1 gang ukentlig.
• Prioriterte pasienter informeres umiddelbart om når de får time.
• NBUF-kriteriene legges til grunn ved inntaksvurderinger.
• Pr. 12.11.02 hadde BUP 16 pasienter på venteliste, hvorav 9 ikke hadde fått tildelt time for første konsultasjon. 4 av disse var meddelt tidsramme for når de kunne forvente time. Gjennomsnittlig ventetid var 43 dager.

Det ble under revisjonen ikke påvist avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3:
Har Jessheim BUP planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer?

Følgende observasjoner legges til grunn for ikke å påpeke avvik eller gi merknader:

• BUP har hatt Individuelle planer oppe som tema på klinikkens plandager, slik at de ansatte er orientert om kravet til individuelle planer i helselovgivningen.
• BUP har erfaring i opprettelse og deltakelse i ansvarsgrupper.
• En del av innholdet i individuelle planer er ivaretatt av systematikken i dagens ansvarsgrupper.

Det ble under revisjonen påvist 1 avvik på dette området.

Avvik 1

BUP kan ikke godtgjøre at de systematisk tar initiativ til utarbeidelsen av individuelle planer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Psykisk helsevernlovens § 4-1
• Tilsynsloven § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• BUP har ikke skrevne rutiner som sikrer at minstekrav til individuelle planer er kjent, og som sikrer at det tas initiativ til utarbeidelse av individuelle planer når dette er indisert.
• Det eksisterer fortsatt en del usikkerhet rundt klinikkens ansvar i forhold til individuelle planer, samt hva som er forskjell på behandlingsplaner og individuelle planer.

Område 4:
Har Jessheim BUP planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veileding relatert til barn og unge med psykiske problemer?

Følgende observasjoner legges til grunn for ikke å påpeke avvik eller gi merknader:

• BUP har ukentlig konsultasjonstid hvor aktuelle henvisende instanser kan ta kontakt for å drøfte konkrete problemstillinger rundt enkeltpasienter.
• I forhold til Hurdal kommune er klinikken i gang med ½-årlige samarbeidsmøter.

Det ble under revisjonen ikke påvist avvik på dette området.

Det ble under revisjonen gjort 1 merknad på dette området:

BUP bør styrke samarbeidet med kommunene, med sikte på å få til en mer systematisk veiledning av 1.-linjetjenesten. Konferer § 7-4 i Spesialisthelsetjenesteloven.

Det henvises til tidligere praksis, samt BUP´s virksomhetsplan, hvor det framgår at BUP har som målsetting å avholde faste halvårlige samarbeidsmøter med kommunene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege / revisjonsleder
Ada Mathilde Aurdal, psykiatrirådgiver
Irja Anthi. rådgiver / jurist

Fra Helsetilsynet deltok:
Grethe Hoddevik, seniorrådgiver/lege