INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll, herunder hvordan kommunen fører tilsyn med egen virksomhet
• At den enkelte bruker får de tjenester de har behov for til rett tid, herunder nødvendig tannbehandling og munnhygiene.

Helsetilsynet i Akershus` inntrykk etter tilsynet er at personalet i pleie- og omsorgstjenesten til eldre i Gjerdrum kommune er faglig bevisste og strekker seg langt for å yte en god tjeneste. Bemanningen vurderes av de ansatte i bo- og behandlingssentret som en minimumsbemanning, og uttrykker frustrasjon over at ikke alle pasientenes grunnleggende behov blir tilfredsstilt. De mener at de psykososiale behovene ikke blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Det er ikke kommet klager på tjenesten siste året og det er ingen ventetid på tjenester eller sykehjemsplass.

Systemrevisjonen har imidlertid avdekket svikt og mangler i internkontrollsystemet i pleie- og omsorgstjenestene. De lovpålagte krav til internkontroll skal sikre og dokumentere at kommunen yter faglig forsvarlig virksomhet og at brukerne av tjenesten får ivaretatt sine grunnleggende behov. Med de systemmangler som er avdekket i pleie- og omsorgstjenesten i Gjerdrum kommune, har kommunen ikke sikret kontroll med pleie- og omsorgstjenestene til innbyggerne i kommunen på en slik måte at det forebygger svikt.

Det ble avdekket tre avvik og gitt en merknad:

• Avvik 1 Det finnes ikke internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.
• Avvik 2 Det foreligger svikt i saksbehandlingsrutinene ved tildeling av hjemmesykepleie
• Avvik 3 Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov.
• Merknad 1 Det er ingen systematisk informasjon om den offentlige tannhelsetjenesten til brukere av pleie- og omsorgstjenesten

Dato: 12.02.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstjenesten i perioden 15.11.02 – 12.02.03 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Etter negativ omtale i dagspressen om forholdene i pleie- og omsorgstjenesten november 2002, fikk fylkeslegen en henvendelse fra rådmannen om å gjennomføre et tilsyn ved bo- og behandlingssentetet for å undersøke om deres rutiner var i henhold til regelverket.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gjerdrum kommune har i underkant av 5000 innbyggere. Et nytt bo- og behandlingssenter sto ferdig i 2002 med 27 sykehjemsplasser og 15 omsorgsboliger. Sykehjemsdelen er bygget i tre fløyer og personalet mener denne løsningen krever mer bemanning per plass enn det gamle sykehjemmet med korridorløsning. Det nye sykehjemmet fremstår som lyst, romslig og trivelig.

Kommunen har ingen søkere som venter på sykehjemsplass, og de har heller ikke gitt avslag på søknad om plass det siste året. Flere plasser som er planlagt brukt til korttidsplass, er imidlertid belagt med langtidsbeboere, noe som får konsekvenser for hjemmesykepleien. De opplever at brukere av hjemmesykepleien blir mer ressurskrevende med hensyn til tid og kompleksitet. Hjemmesykepleien er organisert i egen enhet med virksomhetsleder som faglig og administrativ leder.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsberetning 2001. Overordnete mål knyttet til handlingsplan for eldre, samt resultater
• Introduksjonsmappe for sykepleiere
• Stillingsbeskrivelser
• Faglig/adm sjekkliste for nyansatte
• Diverse dokumenter om lønn og arbeidsforhold
• Standard system for pasientjournal inkl. sykepleiedokumentasjon
• 6 avviksmeldinger om ulykker/nestenulykker
• Informasjon om tannhelsetjenesten i kommunen
• Liten informasjonsskriv om EDB-basert kvalitetssystem som kommunen har kjøpt
• Organisasjonskart
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Akershus:
• Varsel om tilsyn i brev av 15.11.02
• Anmodning om tilsyn fra Gjerdrum kommune i brev av 19.11.02
• Svarbrev av 16.12.02
• Program for tilsynet sendt 13.01.03.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.11.02

Åpningsmøte ble avholdt 21.01.03

Intervjuer

Sju personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• journal (kardex) på 5 pasienter fra hjemmesykepleien
• 5 journaler (kardex) fra sykehjemmet for langtidsbeboere
• 3 journaler (kardex) fra sykehjemmet for korttidsbeboere
• Søknader og vedtak på inneliggende pasienter i bo- og behandlingshjemmet

Sluttmøte ble avholdt 21.01.03

Avvik 1 Det finnes ikke internkontrollsystem i pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Enkelte av lederne har fått informasjon /opplæring i hvordan et internkontrollsystem bygges opp, og hensikten med det.
• Kommunen har kjøpt inn et EDB-basert kvalitetssystem for hele kommunen som skal implementeres i 2003. Det er imidlertid ingen planer eller tidsaspekt for hvordan internkontroll-helse skal utvikles og implementeres i pleie- og omsorgstjenesten.
• Enkelte lover og forskrifter for helsetjenesten er tilgjengelig på virksomhetsleders kontor. Få av de intervjuede kjente til dette.
• Ved intervju ble det avdekket at de ansatte ikke skilte mellom IK-helse og IK-HMS.
• Det finnes ingen etablert rutine for å fange opp, eller rapportere svikt eller feil i tjenesten. Personale uttalte at mye blir snakket om på rapportmøtene, men det er opp til hver enkelt hva som tas opp.
• Avviksskjema blir brukt i enkelte tilfeller, som f.eks ved fall og svikt i den medisinske behandlingen.
• Det finnes retningslinjer for medikamenthåndtering.

Avvik 2 Det er svikt i saksbehandlingsrutinene ved tildeling av hjemmesykepleie

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 2-1, 4. ledd og 2-4. Forvaltningsloven kap. IV

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det har ikke blitt fattet vedtak i hjemmesykepleien de siste fire årene.
• Personalet uttaler at alle som trenger tjenester får stort sett det de ber om.
• I hjemmesykepleien gis det ikke informasjon om klageadgang.
• I vedtak ved tildeling av sykehjemsplass gis det feil informasjon om klageinstans.
• Kommunen har ikke klageorgan i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Det ble opplyst at formannskapet kunne behandle en eventuell klage.

Avvik 3 Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetsforskriften er lite kjent
• Det finnes ingen skriftlige prosedyrer i pleie- og omsorgstjenesten som retter seg mot brukernes grunnleggende behov.
• Det finnes ikke skrevne rutiner for hvordan brukernes behov skal ivaretas, hvordan medbestemmelse skal skje ved tildeling av tjenester eller ved den daglige utførelsen.
• Tjenesten har tatt i bruk nytt journalsysten for dokumentasjon av behandling og sykepleie, Standard System. På enkelte pasienter i hjemmesykepleien og i sykehjemmet er det utarbeidet informative pleieplaner, på andre er opplysningene meget sparsomme. Behov og tiltak kommer ikke fram av dokumentasjonen. Rapportene er relativ utfyllende.
• Det ble opplyst at det arbeides med å utarbeide pleieplaner etter Standard System for alle pasientene
• Alle vi intervjuet uttrykte at den tjeneste som ble gitt, var av god kvalitet, men at de psykososiale behovene ikke fikk prioritet pga lav bemanning.

Merknad 1 Det er ingen systematisk informasjon om den offentlige tannhelsetjenesten til brukere av pleie- og omsorgstjenesten

Kommentarer:

To ganger i året sendes det en liste over pasienter i hjemmesykepleien og sykehjemmet til tannhelsetjenesten. Pasienter som har problemer med tenner/munnhule blir henvist til tannlegen. Det er ingen etablert ordning for hvordan informasjon om offentlig tannhelsetjeneste skal skje til pasientene. Ved utarbeidelse av internkontrollsystem bør derfor kommunen utarbeide prosedyre for informasjon og henvisning til den offentlige tannhelsetjeneste.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ketil Kongelstad, ass fylkeslege. Revisor
Sigmund Eliassen, seniorrådgiver/jurist. Revisor
Gudny Fløttum, seniorrådgiver/sykepleier. Revisjonsleder