INNHOLD

Sammendrag

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

Internkontroll

Om det er etablert internkontroll som viser at helsetjenesten drives i henhold til gitte krav og at det føres kontroll med egen virksomhet på en slik måte at svikt kan forebygges.

Organisering av fengselshelsetjenesten. Om den er integrert del av kommunens helsetjeneste. Om samhandlingen mellom helsepersonell, fengselshelsetjenestemenn og tolker.

Hvordan det sikres at ansatte har rett kompetanse i forhold til oppgavene.

Hvilke systemer som finnes for avvikshåndtering slik at feil/uhell/nestenuhell blir brukt som utgangspunkt til forbedringer.

Nødvendig helsehjelp

Om innsatte får nødvendig helsehjelp. Hvilke systemer som finnes for å sikre dette, herunder rutiner for å ivareta taushetsplikt ved henvendelser, og for samarbeidet med annenlinjetjenesten.

Legemiddelhåndteringen

Om legemiddelhåndteringen er i samsvar med gjeldende regelverk.

Personvern/taushetsplikt

Hvordan de innsattes personvern som pasienter sikres.

Hovedkonklusjon:

Helsetjenesten ved Ullersmo fengsel har blitt bedre de senere årene. Fengslet har helsearbeidere med lang erfaring. Enhetens plassering i kommunehelsetjenesten er godt innarbeidet. De intervjuede hadde varierende forståelse av denne forankringen og plasseringen av overordnet ansvar og myndighet.

Samarbeidet mellom ansatte i fengslet og helsepersonellet er generelt godt.

1. Imidlertid var det uenighet mellom ledelsen og helsepersonell om prosedyre for utdeling av legemidler i helgene.
2. Time til spesialisthelsetjeneste utenom fengslet som ikke er øyeblikkelig hjelp, må ofte avbestilles på grunn av mangel på transport fra fengslet.

Arbeidet med internkontrollsystemet er godt i gang , men ikke fullført og i varierende grad kjent og forstått. Avviksbehandling er beskrevet i prosedyre, men ikke kjent og etterlevd. Dette innebærer en risiko for at feil og uønskede hendelser ikke blir fulgt opp og korrigerende tiltak iverksatt.

Nødvendig helsehjelp til innsatte, er godt ivaretatt både innen somatikk og psykiatri. Samhandlingen med annenlinjetjenesten beskrives som god, særlig innen psykiatrien hvor personell fra Psykiatrisk poliklinikk på Jessheim har faste dager for konsultasjon i fengslet.

Når det gjelder legemiddelhåndteringen, er det kun sykepleiere og hjelpepleiere som foretar legemiddelutdeling på Ullersmo. På Krogsrud arbeidsleir som helsetjenesten også betjener, er rutinene noe annerledes. Sykepleiere legger dosettene en gang i uken, og de innsatte henter legemidlene i vakta til faste tider.

Utlevering av faste legemiddeldoser til pasient dokumenteres ikke. Dette innebærer en risiko for at feilmedisinering kan skje.

Både helsepersonell og fengselsbetjent var bevisste på sin taushetsplikt. Hvordan taushetsplikten og personvernet overfor innsatte overholdes i samhandlingen mellom betjenter, tolker og helsetjenesten er uklart. De intervjuede visste ikke hvilken informasjon tolkene fikk om taushetsplikt, eller om de skrev undre på taushetsløfte.

Det ble avdekket ett avvik:

Dato: 16.05.2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon på Ullersmo landsfengsel. Revisjonen er utført på oppdrag av Statens helsetilsyn etter fastlagt prosedyre og gjennomføres likt ved alle landets fengsler i løpet av 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetjenesten på Ullersmo er organisert som en egen enhet av kommunehelsetjenesten i Ullensaker. Oversykepleier er administrativ leder for enheten og kommunelege 1 har det medisinsk faglige ansvar. Oversykepleier rapporterer direkte til helsesjefen og hun er en del av lederteamet i kommunen.

Ullersmo fengsel ble bygget i 1970 og har 160 plasser. Helsetjenesten på Ullersmo yter også tjenester til Krogsrud arbeidsleir som har 60 plasser.

Alle stillingene var besatt av helsepersonell med lang erfaring. De savnet sykepleier med spesialutdanning i psykiatri. Stilling var annonsert, men det var ikke søkere.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer.

Ved tilsynet ble følgende deler av internkontrollsystemet revidert:

• Organisering
• Utvalgte prosedyrer

- Nødvendig helsehjelp

• Legemiddelhåndtering
• Personvern/taushetsplikt
• Ansattes kompetanse i forhold til oppgaver
• Avviksbehandling
• Klagemuligheter for innsatte i forhold til helsetjenesten
• Rutiner for samarbeid med spesialisthelsetjeneste.

Organisering av helsetjenester til ansatte gir opplysninger om hvorvidt fengselshelsetjenesten er en integrert del av kommunens helsetjeneste, og om ansvars og myndighetsplassering. Internkontrollsystemet skal sikre at de helsetjenester som ytes er forsvarlige og bidrar til kvalitetsutvikling i tjenesten. Helsepersonell som arbeider med innsatte samarbeider ofte med fengselstjenestemenn og tolker. Disse fungerer til dels som helsepersonells medhjelpere og har da samme taushetsplikt som helsepersonell.

På enkelte områder er risikoen for feil stor og dermed nødvendigheten av gode systemer spesielt viktig. Fylkeslegen mener det er påkrevet med prosedyrer bl.a. på områder legemiddelhåndtering, nødvendig helsehjelp til innsatte og når det gjelder å sikre de innsattes personvern som pasienter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte 15.02.2001
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner

6 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Prosedyrer for uttak av legemidler fra skap/rom for istandgjøring av pasientdoser og administrering av legemiddeldosene til den enkelte pasient
• Hvordan journaler oppbevares og føres
• Hvordan medisinkardex oppbevares
• Hvordan meldeblanketter håndteres.

Befaring

Fylkeslegen var på befaring i helsetjenestens lokaler. De er trange og uhensiktsmessige. Ett kontor med laboratorium har ikke vindu. Medisinskapet var i eget låsbart rom som var lite. Det var system og orden.

Sluttmøte 15.02.2001

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

• Retningslinjer og skriftlige fullmakter vedrørende medisinskapnøkler. Det var egen bok hvor ansatte hadde kvittert for utlevering av nøkler.
• Utlevering av faste legemiddeldoser til pasient blir ikke dokumentert
• Journaler oppbevares i låsbart skap. De var ført i henhold til forskriften.
• Medisinkardex oppbevares i medisinrommet som er låsbart.
• Håndtering av meldeblanketter. Det var ikke rutiner for hvordan meldeblanketter skal brukes.

Avvik 1

De skriftlige retningslinjene for avviksbehandling, var ikke kjent og ble derfor ikke benyttet av de ansatte.

Avvik fra: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.1

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ingen av de intervjuede som arbeidet i fengslet kjente prosedyren.

Merknad 1

Utlevering av faste legemidler dokumenteres ikke.

Kommentarer:

Observasjonen bygger på utsagn ved intervjuer, verifikasjoner og siste rapport fra farmasøytisk tilsyn.

Merknad 2

I samarbeidet mellom helsepersonell og fengselshelsetjenestemenn er det ikke system som sikrer at skriftlige meldinger fra innsatte til helsepersonell håndteres konfidensielt.

Kommentarer:

Observasjonen bygger på intervjuer og verifikasjoner ved befaringen.

Sykepleierne går runder på avdelingene to ganger om dagen. Da kan innsatte levere dem en såkalt "samtalelapp" som viser hvilke behov de har. Ellers kan de innsatte levere melding til betjenter som formidler det videre til helsepersonell. De ansatte får utlevert konvolutt, når de ber om det.

Merknad 3

Det savnes rutiner for når fengselsansatte/tolker opptrer som helsepersonells hjelper og for underskrivning av helsetjenestens taushetserklæring.

Kommentarer:

Observasjonen bygger på intervjuer. De intervjuede visste ikke hvilken informasjon tolkene fikk om taushetsplikt, eller om de skrev under taushetsløfte.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkeslegen deltok:
- seniorrådgiver Morten Calmeyer
- seniorrådgiver Gunnar Fossan
- fylkessykepleier Lise Sjømoen
- kontorsjef Inger B. Rytter, observatør fra Statens helsetilsyn