INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Personalet i Distrikt I har generell høy kompetanse. Mange, både sykepleiere og hjelpepleiere har relevant videreutdanning, som for eksempel psykiatri, geriatri, og demens. Det er få ufaglærte. Kommunen har imidlertid ingen opplæringsplan for pleie- og omsorgstjenesten.

Det er gode samhandlingsrutiner mellom hjemmesykepleien og 2 av de mest sentrale legesentrene. Hjemmesykepleien har direkte nummer til fastlegene og de er lett å få tak i.

Rutiner for utredning av demens er tilfredsstillende. Det finnes imidlertid ikke skrevne retningslinjer for hvordan demensutredning skal foregå, men personalet har en etablert praksis.

Bo- og rehabiliteringssentret har skrevne retningslinjer for utredning av demens. Pasienter som søkes til demensavdelingen skal være utredet, dersom ikke, prioriteres dette raskt etter innleggelsen.

Distrikt I får nødvendig råd og veiledning fra Blakstad sykehus ved behov. Det finnes ikke skrevne retningslinjer for dette.

Det blir opplyst hvem som er nærmeste pårørende, men det er ingen praksis på hvordan pasientens samtykkekompetanse skal avklares. Pasienten skriver under nødvendige papirer, også når de er klart demente. Det er derfor en fare for at pasientenes/pårørendes medvirkning ved tjenestetildelingen ikke blir sikret.

For søkere til hjemmesykepleie foretas det hjemmebesøk. Informasjon om helsetjenesten blir gitt muntlig ved disse besøkene. Serviceerklæringer som etter planen skulle være utarbeidet i 2001, er enda ikke klare. Alle som søker om langtidsplass i institusjon, blir innlagt på korttidsopphold for observasjon/vurdering. De som ikke får fast plass direkte etter korttidsoppholdet, blir satt på en uspesifisert venteliste for langtidsopphold. Kommunens saksbehandling sikrer derfor ikke at pasientenes rett til forutsigbarhet og klage blir ivaretatt.

Vedtakene er generelt utformet og angir ikke grunnlaget for tildeling av tjenester eller begrunnelse for avgjørelsen. Pasientenes rett til informasjon om hvilken hjelp som tilbys blir ikke innfridd gjennom vedtakene.

Det praktiseres for tiden ikke primærsykepleie i institusjonen eller i hjemmesykepleien. Ved gjennomgang av ti kardexer, hadde noen få pasienter oppdaterte pleieplaner. Det går ikke fram av kardex om pasienten har samtykkekompetanse, eller hvem av pårørende som skal medvirke ved behandling og pleie.

Overlegen har utarbeidet retningslinjer for hva som kan brukes av frihetsbegrensninger for innskrevne beboere, og disse følges. Personalet har høy bevissthet om bruk av rettighetsbegrensninger og bruker mye tid og alternative tiltak for å unngå dette. Demensenheten har dessuten en høyere bemanningsfaktor enn resten av bo- og rehabiliteringssentret.

Ved bruk av belte eller sengehest drøftes dette i staben og det dokumenteres i kardex. Det finnes ingen registrering av omfanget av frihetsbegrensninger og kommunen har derfor ingen statistikk som grunnlag for vurdering/kontroll av egen praksis.

Det er avdekket 3 avvik og gitt 3 merknader.

Dato: 1. mars 2002.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Oppegård kommune, Distrikt I og Høyås bo- og rehabiliteringssenter i perioden 13.11.01 – 01.03.02. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Oppegård kommune har i dag 2 institusjoner hvor det bor aldersdemente, Børkås og Høyås. Kommunens pleie- og omsorgstjenester er inndelt i 3 distrikt tilknyttet de 2 eksisterende institusjoner.

Høyås bo- og behandlingssenter ble innflyttet i 1994 og består av to store avdelinger som er inndelt i boenheter på 8 plasser. Dementavdelingen har en boenhet som skjermet enhet. Langtidsenheten har en boenhet for rehabilitering. Det er flere servicetilbud ved sentret; svømmehall, dagsenter, kafeteria etc.

System for internkontroll er under revisjon. Hovedbok er utarbeidet og håndbok for hver enkelt avdeling finnes, men aktuelle prosedyrer vi gjennomgikk var ikke en del av dette systemet, dvs. de var ikke godkjent.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kommunens handlingsplan for eldre 1998 – 2010
• Årsmål for Distrikt I
• Handlingsprogram for 2001 - 2004
• Oversikt over alle institusjoner hvor det bor aldersdemente
• Oversikt over omsorgsboliger hvor det bor aldersdemente (inklusive bokollektiv, bofellesskap, serviceboliger etc).
• Organisasjonskart for de deler av helsetjenesten som omfatter eldre
• Nøkkelverdier i Distrikt I
• Retningslinjer for utredning av demens
• Retningslinjer for begrensning av frihet
• Observasjonsskjema for aggressiv adferd
• Rollebeskrivelser for ansatte i Distrikt I og Høyås bo- og rehabiliteringssenter og i hjemmesykepleien
• Oversikt over ansatte i Distrikt I og Høyås bo- og rehabiliteringssenter

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn av 13.11.01
• Dokumentasjon fra Oppegård kommune mottatt 17.12.01
• Program sendt 07.01.02
• Foreløpig rapport sendt
• Endelig rapport med oversendelsesbrev sendt

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.11.01

Åpningsmøte ble avholdt 16.01.02

13 personer ble intervjuet. Intervjuene ble gjennomført gruppevis; en gruppe av ledere, en gruppe fra hjemmesykepleien og en gruppe fra bo- og rehabiliteringssentret

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 4 pasienter med mental svikt og som har ordinær plass i sykehjem
• Pasientjournal med sykepleiedokumentasjon til 5 pasienter med demensdiagnose og som har plass i enhet for demente
• Sykepleiedokumentasjon til 5 pasienter med mental svikt i hjemmesykepleien.
• Søknad med vedtak om tildeling av tjenester:
  5 fra hjemmesykepleien
  5 fra dementenheten
  5 fra ordinær sykehjemsavdeling

Sluttmøte ble avholdt 16.01.02

Det ble ikke funnet avvik på dette området

Kommunen bør ta opp til vurdering om skriftlige rutiner for samhandling mellom hjemmesykepleien og fastlegene vil være hensiktsmessig for å hindre svikt i denne tjenesten.

Kommentarer:

Hjemmesykepleien har en etablert ordning med samhandling med fastlegene når det er mistanke om mental svikt. Det samme gjelder når og hvordan spesialisthelsetjenesten skal kontaktes. Denne ordningen fugerer tilfredsstillende i dag, men er ikke formalisert og derved avhengig av den enkeltes erfaring og praksis.

Det finnes ikke tilstrekkelig systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning når pasientens samtykkekompetanse er uklar.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, 1.ledd
• Pasientrettighetsloven §§ 3-1, 2.ledd og 4-6, 2.ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ikke saksbehandlingsregler for hvordan samtykkekompetanse skal avklares.
• Søknad og vedtak er underskrevet av pasienten, også når vedkommende er dement.
• Det er skrevet i kardex hvem som er pasientens nærmeste pårørende uten at enkelte pårørende er utpekt som samarbeidsperson.

Det fattes ikke formelle vedtak for pasienter som søker om langtidsplass og blir innvilget vurderingsopphold. Pasienter som har søkt om langtidsplass og som ikke får dette innvilget etter vurderingsopphold, blir satt på uspesifisert venteliste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-4, 1. og 2.ledd
• Forvaltningsloven §§ 24 og 27

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene sondret ikke mellom langtids- og korttidsopphold
• Verifikasjoner viste at vedtakene var generelle og standardiserte. De viste også at det var vanskelig å vurdere hva tjenestetilbudet gikk ut på.
• Det ble opplyst at det ikke blir fattet vedtak om korttidsopphold når pasienter blir lagt inn til vurderingsopphold.

Det er ikke dokumentert hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for vedtakene. Det er heller ikke angitt hvilke helsetjenester som er tildelt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningsloven § 17
• Kommunehelsetjenesteloven 2-1, 2. og 4. ledd
• Pasientrettighetsloven § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Alle vedtak fra hjemmesykepleien som revisjonsteamet gikk i gjennom, inneholdt kun "tildeling av hjemmesykepleie" uten saksopplysninger eller begrunnelse.
• Gjennomgåtte vedtak om plass i sykehjem dokumenterte ikke hvilke faglige vurderinger som lå til grunn for vedtaket.

Kommunen bør ha mer klart definerte ordninger som viser hvordan den enkelte pasient gis medbestemmelse i den daglige utformingen av tjenestene.

Kommentarer:

Det ble opplyst at primærsykepleie ikke fungerer ved bo- og rehabiliteringssentret, bortsett fra skjermet enhet, men at pasientenes behov blir drøftet i gruppemøter som holdes hver annen måned. Samarbeid med pårørende skjer etter behov. Det ble ikke fremlagt prosedyrer på hvordan plan for pasientene skal utarbeides. En prosessbeskrivelse for hvordan hver enkelt pasients behov og ønsker for pleie- og omsorg skal imøtekommes, vil sikre pasienten/pårørendes medvirkning på en tryggere måte.

Kommunen vil få et bedre grunnlag for å vurdere forbedringstiltak om det fantes en oversikt over rettighetsbegrensninger som brukes.

Kommentarer:

Det finnes skrevne retningslinjer for frihetsbegrensende tiltak. Når de tas i bruk skrives det i kardex. Personalet opplyste at de ikke hadde noen oversikt over omfanget av disse tiltakene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ketil Kongelstad, ass. fylkeslege, revisor
Kristin Njerve, rådgiver/jurist, revisor
Gudny Fløttum, kvalitetsrådgiver, revisjonsleder
Ellen Torbjørnsrud, rådgiver fra Statens helsetilsyn, observatør