INNHOLD

Sammendrag og konklusjon.
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

7. VEDLEGG 1 Dokumentasjon og korrespondanse mellom Helsetilsynet og Asker kommune og Risenga
8. VEDLEGG 2 Resultat av verifikasjonene

Sammendrag og konklusjon

Denne rapporten omhandler flere forhold ved Risenga bo- og omsorgssenter. I tillegg til å beskrive de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene etter systemrevisjonen, har Helsetilsynet i Akershus (heretter kalt Helsetilsynet) funnet det hensiktsmessig å belyse enkelte forhold ved Risenga bo- og omsorgssenter (heretter kalt Risenga) som kan ha betydning for hvordan situasjonen er i dag.

Bakgrunnen for tilsynet er en rekke bekymringsmeldinger Helsetilsynet har mottatt, samt flere negative medieoppslag etter at Norlandia Omsorg AS (heretter kalt Norlandia) overtok driftsansvaret 1. juli 2002.

Ut fra en samlet vurdering av informasjonen som ble sendt Helsetilsynet i løpet av 2002 og januar 2003, fant en grunn til å iverksette en systemrevisjon for å undersøke hvor vidt det var svikt eller fare for svikt i helsetjenesten ved senteret. Det er i tillegg til systemrevisjon opprettet tre tilsynssaker relatert til innrapporterte enkelthendelser.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Nødvendig medisinsk behandling
• Dekking av pasientenes grunnleggende behov
• Ansvarsforhold og kommunikasjonslinjer
• Bemanning
• Avvikshåndtering
• Infeksjonskontroll

Helsetilsynet har funnet mangler på oppfyllelse av myndighetskrav innenfor alle de seks områdene som ble undersøkt. De observasjoner og funn som ble avdekket under revisjonen, gir et bekymringsfullt bilde av virksomheten ved Risenga. Flere av forholdene kan betegnes som uforsvarlige.

Følgende avvik ble avdekket:

• Avvik 1 Pasientene er ikke sikret forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling.
• Avvik 2 Pasientjournalsystemet gir ikke oversikt over og tilgang til nødvendige og relevante pasientopplysninger.
• Avvik 3 Risengas system for å dekke pasientenes grunnleggende behov fungerer ikke i praksis, og enkelte pasienter får mangelfull pleie- og omsorgstjeneste.
• Avvik 4 Det går ikke klart frem hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i virksomheten.
• Avvik 5 Virksomheten har ikke tilstrekkelig antall personell og nødvendig kompetanse for å sikre forsvarlig helsetjeneste og omsorg.
• Avvik 6 Det finnes ikke et tilfredsstillende system for avvikshåndtering som fanger opp svikt eller forhold hvor det er fare for svikt.
• Avvik 7 Det finnes ikke infeksjonskontrollprogram ved senteret.

Asker kommune har, etter kommunehelsetjenesteloven, en plikt til å gi sine innbyggere nødvendig helsehjelp. Kommunen har valgt å konkurranseutsette deler av pleie- og omsorgstjenesten, deriblant Risenga bo- og omsorgssenter. Årsaken til at kommunen skiftet driftsoperatør sist sommer, var i følge Asker kommune at Norlandia presenterte en kvalitetsmessig bedre driftsmodell.

Norlandia viser til at de fortsatt er i en oppstartsfase. Det stiller store krav til kommunen og driftsoperatøren å få til en smidig overgang fra en eier til en annen. Helsetilsynets inntrykk er at Asker kommune og Norlandia blant annet ikke har klart å ivareta de mellommenneskelige relasjonene i denne overgangen.

For personalet har endringen medført usikkerhet og frustrasjon, og dette har satt sitt preg på senteret. Helsetilsynet har møtt personer som er optimistiske, men slitne, og som mener Risenga er et bra sted å være for pasienter og ansatte. Vi har også møtt ansatte som er dypt fortvilet over situasjonen som har oppstått. Enkelte av disse ønsker likevel å bidra til å utvikle bedre tjenester ved Risenga, mens andre har valgt å slutte.

Helsetilsynet i Akershus er informert om at mange prosesser er på gang, og at enkelte tiltak er i ferd med å bli iverksatt. Imidlertid beskriver vi i denne rapporten de avvik vi fant på tidspunktet da systemrevisjonen ble gjennomført.

Dato: 23.05.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Risenga bo- og omsorgssenter i perioden 04.03.03 – 23.05.03. I tillegg inneholder rapporten informasjon om forhold ved Risenga som kan ha betydning for hvordan forholdene er under systemrevisjonen.

Bakgrunnen for tilsynet er en rekke bekymringsmeldinger Helsetilsynet i Akershus har mottatt fra ansatte og tidligere ansatte, samt flere negative medieoppslag etter at Norlandia overtok driftsansvaret 01.07.02.

Ut fra en samlet vurdering av informasjonen som ble sendt Helsetilsynet i løpet av 2002 og januar 2003, ble det besluttet å iverksette en systemrevisjon for å undersøke hvor vidt det var svikt eller fare for svikt i helsetjenesten ved senteret. Systemrevisjonen omfatter følgende områder:

Nødvendig medisinsk behandling

• Dekking av pasientenes grunnleggende behov
• Ansvarsforhold og kommunikasjonslinjer
• Bemanning
• Avvikshåndtering
• Infeksjonskontroll

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen, samt en beskrivelse og vurdering av forhold ved Risenga som har betydning for revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

En systemrevisjon har i sitt vesen fokuset rettet på de forhold hvor det er svikt eller fare for svikt. Helsetilsynet har imidlertid gjennom tilsynet også merket seg de forhold som er positive og faglig forsvarlige, men de er i liten grad tatt med i denne rapporten.

Helsetilsynet har under behandling tre tilsynssaker knyttet til enkelthendelser. Disse sakene blir behandlet separat, men opplysninger i sakene som har betydning for revisjonen blir også lagt til grunn i denne rapporten.

Risenga bo- og omsorgssenter eies av Asker kommune gjennom Stiftelsen Risenga. Senteret har vært konkuranseutsatt siden starten. Første driftsoperatør var ISS Norge A/S som hadde driftsavtale fra 15.01.97 og fram til Norlandia overtok driftsansvaret 01.07.02. Avtalen med Norlandia ble undertegnet 23.01.02. Asker kommune har i ettertid vurdert at fem måneder mellom avtaleinngåelse og driftsovertagelse er uhensiktsmessig lenge fordi det skaper mye uro og usikkerhet for fremtidige arbeidsforhold.

Da senteret åpnet i 1997, var det 56 omsorgsboliger og 54 sykehjemsplasser. Fra 01.01.99 har senteret vært definert som tjenester under Lov om helsetjenesten i kommunene. De beboerne som bodde i omsorgsboliger per 01.01.99, kunne velge om de ønsket en sykehjemsplass eller fortsatt bo i omsorgsbolig. Per i dag er det 8 personer som bor i omsorgsbolig. De benytter sin egen fastlege.

Senteret har i dag 104 plasser; 6 avdelinger med gjennomsnittelig 17 plasser i hver avdeling, en trygghetsavdeling med seks plasser og et dagsenter. Det finnes ingen korttidsplasser. Det har en avdeling med 16 plasser for pasienter med mental svikt. Asker kommune har imidlertid ikke definert denne som demensavdeling.

Sentret står fram som et vakkert sted der farger og møbler er avpasset til hverandre.

Avtalen mellom Asker kommune og Norlandia Omsorg AS

Fra avtaledokument C mellom Asker kommune og Norlandia siteres følgende:

"Asker kommune ønsker gjennom en avtale med Norlandia Omsorg å sørge for at beboerne ved Risenga bo- og omsorgssenter, som blir tildelt plass i institusjon gjennom enkeltvedtak, faktisk får tjenestene levert med en optimal kvalitet i forhold til den døgnpris som er avtalt. Norlandia Omsorg tar over ansvaret for å levere de avtalte tjenester på vegne av kommunen.

Partene er enig om at tjenestene skal utføres i henhold til lover, forskrifter og retningslinjer gjeldende til en hver tid, og slik at brukerne opplever den ønskede kvalitet.

Asker kommune vil føre kontroll med at formålet med avtaleforholdet oppnås. Norlandia skal medvirke til dette og bidra med informasjon om virksomheten slik at denne kan følges opp. Partene har et felles ansvar for å legge tilrette for at nødvendig samarbeid kan skje.

Den omsorgsideologi som er nedfelt i konkurransegrunnlaget skal ligge til grunn for utførelsen av tjenestene. Serviceerklæringer og individuelle omsorgsplaner skal utarbeides på grunnlag av denne ideologi.

Tilsynsutvalget i Asker kommune vil kontrollere spesielt i f.h.t. at beboerne mottar forsvarlig behandling og omsorg, ut fra beboernes subjektive forhold.

Utfører skal gjennomføre kvalitetskontroll i samsvar med eget system for kvalitetssikring. Resultater og avvik rapporteres til Asker kommune".

Asker kommune ved støttesjefen opplyste at det er avtalt faste samarbeidsmøter 4 ganger per år, men at dette har vært hyppigere den senere tid. Det planlegges en internrevisjon i august september 2003. Det skal gjennomføres brukerundersøkelser hvert 2.år, den siste var en del av en stor brukerundersøkelse som er gjennomført i alle sykehjemmene i kommunen.

Organisasjonen og ledelse

Organisasjonen har flat struktur med en daglig leder for virksomheten og hjelpepleiere som ledere (teamledere) av driften på avdelingene. Daglig leder er offentlig godkjent sykepleier. Sykepleierne er organisert i eget team med en sykepleier som teamleder. Da ISS hadde driftsansvaret, var ikke daglig leder offentlig godkjent sykepleier, og det sykepleiefaglige ansvaret var fordelt mellom sykepleierne. Dette endret seg ved Norlandias overtagelse. Nå får vi opplyst at det overordnete sykepleiefaglige ansvaret ligger hos daglig leder. Hun fungerer i tillegg som sykepleier i bakvakt ved enkelte anledninger. Personalansvaret i avdelingene er lagt til teamlederne i avdelingene med bl.a. ansvar for å dekke vaktene, men ikke rekruttering av personell.

Flere av de ansatte påpeker at det eksisterer en utrygghet i organisasjonen. De viser blant annet til at det er uklare ansvarslinjer, at det er lite kontinuitet blant fagutdannet personell samt utstrakt bruk av ufaglærte, og at ledelsen ikke opptrer støttende.

Legetjenesten

Senterets tilsynsleger fram til 13.01.03 hadde 20 timer per uke, noe de uttrykte var for knapt.

Timeantallet er ikke endret siden Risenga bare hadde 54 sykehjemsplasser.

Fra 14.01.03 ble ny lege leid inn fra Legevisitten AS med 20 timer per uke. Fra 01.03.03 ble det inngått en avtale med Legevisitten AS på 20 timer per uke. Avtalen innebærer at en fast lege er knyttet til Risenga. I tillegg ble det etablert en avtale om fem timer i uken med en selvstendig lege for å utføre internundervisning og årskontroller. Totalt er dette 25 legetimer per uke til 96 pasienter.

Sykepleietjenesten

I avtalen mellom Asker kommune og Norlandia heter det at utfører skal sørge for tilfredsstillende bemanning for å kunne ivareta de oppgaver oppdraget innebærer.

Det er for tiden 104 årsverk, herav 8 årsverk for sykepleiere, 26 årsverk for hjelpepleiere og 52 årsverk for pleieassistenter. I tillegg er det 2 fysioterapeuter, 1 aktivitør og 2 stillinger til administrasjon.

Etter tilsynet ved Risenga 2000 ble ISS sterkt anbefalt å fordele det sykepleiefaglige ansvaret ved hver avdeling på navngitte sykepleiere. Dette ble bekreftet etterkommet.Imidlertid sies det at denne ordningen smuldret bort og det sykepleiefaglige ansvaret ble diffust og pulverisert.

Etter Norlandias overtagelse sa enkelte sykepleiere opp sin stilling med den begrunnelse at den planlagte bemanningen ikke var forsvarlig. Andre sykepleiere ble sykmeldte. Risenga benyttet da sykepleiere fra Asker og Bærum sykepleieservice i vakter. Dette har i følge personalet ved Risenga ført til problemer og uttrygghetsfølelse fordi disse sykepleierne kjente pasientene dårlig, og de fikk liten innføring i rutinene ved Risenga.

Da Norlandia inngikk driftsavtale, ble det fra personalet stilt kritiske spørsmål til en planlagt reduksjon av bemanningen med ca 15 årsverk. Helsetilsynet ble informert, og vi ba kommunen om en redegjørelse for hvordan beboerne skulle sikres en forsvarlig helsetjeneste.

I følge Asker kommune er antall årsverk tilnærmet lik for ISS´ og Norlandias drift. Asker kommune forklarer dette slik: "ISS Carepartner ga kommunen en oversikt over personalet datert 28.05.2001. Det fremgikk da at det totale antall var 104,56 årsverk. Denne oversikten ble vedlagt konkurransegrunnlaget for drift av senteret for ny driftsperiode. Det antatte tilbudet fra Norlandia Omsorg viste tilsvarende til 104,08. Dette er kun 0,48 årsverk lavere enn oppgitt fra ISS. Det har imidlertid vist seg at ISS har hatt et noe høyere antall ansatte (over 10) knyttet til tilleggsavtaler for spesielle beboere. … Tilleggsavtalene er nå redusert ettersom beboerne enten har falt fra ellet har fått en mer stabil situasjon. Antall årsverk har derfor allerede blitt redusert i denne driftsperioden før ny driftsoperatør tar over."

Nattbemanningen er imidlertid redusert fra 7 aktive til 6 aktive fra 2130 – 2400 og fra 0600 – 0730. Fra 2400 – 0600 er det 5 aktive pluss en hvilende vakt. Helsetilsynets vurdering har vært at bemanningen på natt er bekymringsfull.

I fylkeslegens brev av 14.05.02 skriver vi bl.a.: "Fylkeslegens største ankepunkt er bemanningen ved 2EF + 3EF. Dette er to avdelinger med 16 pasienter i hver avdeling, hvorav den ene er i 2. etasje og den andre i 3. etasje. En trapp forbinder avdelingene med hverandre, men den ligger utenfor selve avdelingen. En hjelpepleier skal etter planen ha tilsyn med alle pasientene i begge etasjene. Hjelpepleier med hvilende vakt kan etter anvisning fra sykepleier, delta i avdelingen fra kl. 2100 – 2400 om det ellers ikke er noe spesielt på andre avdelinger som krever mer ressurser. Bemanningen på de andre avdelingene ved sentret er etter fylkeslegens vurdering så minimal at det ikke er mulig å basere seg på hjelp fra disse".

Internkontroll og avvikshåndtering

Det blir opplyst at da ISS avsluttet driftsansvaret, tok de med seg virksomhetens kvalitetssystem. Norlandia har et kvalitetssystem som nå skal tilpasses Risenga, men det opplyses at det gjenstår relativt mye arbeid før kvalitetssystemet er en del av virksomhetens styringssystem. Utvikling av kvalitetsarbeidet, herunder arbeid med internkontrollen, opplyses å ha blitt igangsatt høsten 2002 ved at det ble nedsatt kvalitetsteam.

Kvalitetsforskriftens krav er tatt inn i avtalen med Asker kommune, og i vedlegg til avtalen er det utarbeidet konkrete delmål for hvordan de grunnleggende behovene skal tilfredsstilles. Videre heter det i avtalen at serviceerklæringer og individuelle omsorgsplaner skal utarbeides. En brukerundersøkelse i Asker kommune oktober/november 2002, viste at bare 11 av 129 pårørende og 3 av 50 pasienter kjente til at det eksisterer individuelle omsorgsplaner for dem.

3.Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, samt korrespondanse mellom Asker kommune, Risenga og Helsetilsynet.

Vedlegg 1.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.03.03

Åpningsmøte ble avholdt 17.03.03.

Intervjuer

18 personer ble intervjuet hvorav 11 den 17.03, 3 den 28.03 og 4 den 31.03.

Verifikasjoner

• 12 legejournaler.
• Sykepleiedokumentasjon for 14 pasienter (pleieplaner/omsorgsplaner).
• Skriftlig materiale vedrørende virksomhetens kvalitetssystem.
• Skriftlige rutiner for legevisitt, for tilkalling av lege, for sykepleier på natt og for hvilende vakt.
• Kortfattet rutinebeskrivelse av smittevern.
• Oversikt over turnus for sykepleiere i to uker, samt over de som møtte på arbeid.
• To ulike registreringer av ventetid etter anrop

Vedlegg 2 viser resultatet av verifikasjonene.

Sluttmøte ble avholdt 29.04.03

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Nødvendig medisinsk behandling

Helsetilsynet ønsket å undersøke om pasientene får nødvendig medisinsk behandling. Dette innebærer bla. undersøkelse ved innkomst, regelmessig undersøkelse ca hvert år og at symptomer og tegn observeres og følges opp med undersøkelser og eventuell behandling i sykehjemmet eller innleggelse i sykehus.

En forutsetning for å få nødvendig og forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling, er at det er tilstrekkelig legedekning, tilstrekkelig antall sykepleiere med nødvendig kompetanse, systemer som regulerer legetjenesten, sikrer samarbeid, rapportering og forskriftsmessig journalhåndtering. Disse forhold ble derfor også berørt.

Avvik 1 Pasientene er ikke sikret forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1 og 6-3 Helsepersonelloven § 16, jf. § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ved gjennomgang av 12 pasientjournaler fant en at:

• Fem journaler inneholdt ikke informasjon om at det var utført legeundersøkelse ved innkomst.
• For sju pasienter var det ikke dokumentert at det var gjennomført årskontroll siste året. (For fem var det uaktuelt grunnet kort liggetid i senteret).
• Det var gjennomgående få journalnotater.

Gjennom intervjuene ble det uttalt følgende:

• Flere pasienter har ikke vært til medisinsk undersøkelse på mange år.
• Pasientene fikk ikke regelmessig tilsyn i form av legevisitt.
• Prøvesvar har blitt liggende uten vurdering og tiltak. Eks.:
• NN var til rtg abd. 13. januar – svaret som viste obstipasjon, ble vurdert i mars.
• XX tok uricult des. –02,– prøvesvaret ble vurdert 1. mars og pasienten ble satt på antibiotika.
• Hjelpepleier "oppdager" sår den 10.01.03 som ikke var blitt stelt siden 20.12.02.
• Sykepleier måtte ringe Bærum sykehus for å få dosert Marevan.
• Medisindosetter har inneholdt feil medisiner.
• Det finnes ikke rutiner for årskontroll, ingen faglige prosedyrer og et dårlig system for journalføring.
• Tilsynslegene hadde ofte ikke tid til å se til pasienter som pleiepersonalet mente burde tilses.
• Legene sier de har vært kontinuerlig på etterskudd med arbeidet, dokumentasjonen kunne ikke prioriteres, årskontroller ble ikke utført og den medisinske behandlingen har ikke vært forsvarlig. De har ved flere anledninger begrunnet behovet for flere legetimer, men ikke fått aksept for dette. De kjente imidlertid pasientene godt, og flere sykepleiere har gitt uttrykk for stor trygghet ved at de kunne kontakte dem per telefon nærmest 24 timer i døgnet.
• Daglig leder skriver i en rapport til Helsetilsynet av 19.02.03 at "alle sykepleierne har ansvar for ulike avdelinger". Det opplyses fra sykepleierne at det er lenge siden dette fungerte, heller ikke da ISS hadde driftsansvaret.
• I brev av 21.01.03 fra teamleder og hjelpepleiere ved en avdeling, til daglig leder, tilsynslegene og sykepleierne, fraskriver de seg ansvaret for et konkret medisinsk problem hos en pasient. Han hadde vært utredet med røntgen, men de foreslåtte tiltak hadde ikke gitt resultater.

Avvik 2 Pasientjournalsystemet gir ikke oversikt over og tilgang til nødvendige og relevante pasientopplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16, jf. §§ 39 og 40

Journalforskriften §§ 4, 5, 6, 7 og 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Flere av de gjennomgåtte journalene var uoversiktelige og uryddige.
• Det finnes ikke retningslinjer for journalhåndtering.
• Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved senteret.
• Tilsynslegene uttalte at dokumentasjon ikke ble prioritert på grunn av tidspress.

Område 2 Dekking av pasientenes grunnleggende behov

Helsetilsynet ønsket å undersøke om pasientene får dekket sine grunnleggende behov og hvilke rutiner/prosedyrer som finnes for å sikre dette. Området er avgrenset til:

• Oppleve trygghet, forutsigbarhet og respekt i forhold til tjenestetilbudet
• Mat og drikke
• Følge en normal døgnrytme
• En verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser

Avvik 3 Risengas system for å dekke pasientenes behov fungerer ikke i praksis, og enkelte pasienter får mangelfull pleie- og omsorgstjeneste

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-1, 2-1 og 6-3

• Kvalitetsforskriften § 3
• Sykehjemsforskriften § 3-2
• Helsepersonelloven § 16, jf. § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I de 14 pleieplanene som ble gjennomgått, vises det ikke hvordan hver enkelt får det tilbudet som er beskrevet i kvalitetsmålene i avtalen med kommunen.
• For én pasient, av de 14, var det utarbeidet omsorgsplan og for to var det påbegynt.
• Sykepleiedokumentasjonen var svært mangelfull.
• En kunne ikke se av pleieplanen hvilke behov pasienten hadde for sykepleie /omsorg.
• iltak (av nyere dato) var ikke foreslått.
• Rapportene var korte, men var ført kontinuerlig.
• Det var ingen sykepleiedokumentasjon på at en pasient med epileptiske anfall og ryggsmerter over tid var vurdert av sykepleier eller lege.
• Pleieplanen for en pasient som beskrives som terminal, inneholdt ingen opplysninger om behov eller tiltak.

Gjennom intervjuene ble følgende informasjon gitt:

• Bare et fåtall kjente til kvalitetsmål og krav til tjenesten for Risenga.
• Kvalitetsmålene følges lite opp i praksis.
• Pasientene får god pleie med hensyn til personlig hygiene, ernæring og det helt grunnleggende, men ut over dette fikk de lite omsorg.
• Pasientene er ikke oppe før ved 11.30-tiden ved enkelte avdelinger.
• Det er ikke tid til å holde i hånda eller gi psykisk støtte.
• Sykepleierne sa de ikke har tid til å prate med pasientene mer enn korte stunder.
• Pasientene har ikke vært ute på lenge.
• Pasientene har primærkontakt. Denne kan være hjelpepleier eller ufaglært pleieassistent og har ansvar for å utarbeide omsorgsplan, følge opp pasienten og være pårørendekontakt. Det er imidlertid sjelden at pasientens pleie/omsorgsplan utarbeides i samarbeid med sykepleier.
• Det er ikke rutine for at sykepleier vurderer pasientens behov ved innkomst eller ved endret funksjonsnivå. Man baserer seg på at problemer blir meldt til sykepleier, og at mange er flinke yrkesutøvere.
• Tid som pleiepersonalet bruker til huslige gjøremål (vasking av rom og klær etc) kunne vært brukt til pasientkontakt isteden, f.eks til å gi drikke, lese for, aktivisere etc
• Ikke alle av de intervjuede kunne bekrefte at terminale pasienter fikk fast vakt.
• Tilsynslegene mener det er grunn til å anta at noen få pasienter fikk forverret sin helsetilstand på grunn av mangelfull rehydrering under Norwalkepidemien ved juletider.

Alene sykepleier på kveldsvakt skriver følgende og bekrefter i sitt intervju:

• "En pasient har sterke ryggsmerter, kaldsvetter og er fryktelig urolig. Fikk kun en halv times oppmerksomhet og omsorg fordi jeg måtte løpe til en annen.
• En pasient, som har en kjent kreftdiagnose, hadde sterke blødninger, diare, ustabilt blodsukker og var redd. Jeg fikk tid til 20 minutter sammen med henne før jeg måtte av gårde igjen.
• En pasient er døende, har kjent diabetes, er rolig, men det er ingen hos henne. Prøvde å sitte en halv time før jeg skulle dele ut medisiner på en avdeling. Hun hadde ikke fastvakt.
• Ny pasient på avdelingen. Fikk ikke tid til å snakke ordentlig med henne. Prøvde å få tid til å lese i journalen, men måtte av gårde igjen.
• En pasient med høy CRP. Spørsmål om innleggelse i sykehus? Fikk snakket med pårørende i noen minutter".

En annen kveld, samme sykepleier alene på vakt.

• "Døende pasient med 40 i feber. Ingen fastvakt. Ble fortvilet over at jeg ikke fikk mulighet til å sitte der, eller at det var ordnet med fastvakt. Prøvde å få tak i daglig leder slik at vi kanskje kunne få til noe for denne pasienten, men fikk ikke svar. Jeg fikk likevel tid til å sitte en time hos han. Pasienten dør ved 1-tiden denne natten.
• En annen døende pasient og ingen fastvakt. Denne pasienten har også veldig høy feber, palliativ behandling. Jeg hadde ikke tid til mer enn ca en halv time inne hos henne. Føler meg utilstrekkelig og jeg har dårlig samvittighet. Fikk ikke tak i daglig leder. Pasienten dør samme natt.
• Pasient med forstoppelse og er ustabil ellers. Pårørende er lite fornøyd. Fikk snakket med mann og datter i en halv time. Føler dette er uetisk.
• Fire andre pasienter har over 40 i feber.
• En pasient er urolig. Fikk snakket med henne i nærmere en time, men måtte da gå".

Område 3 Ansvarsforhold og kommunikasjonslinjer

Helsetilsynet ønsket å undersøke om virksomheten er organisert slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter etter helselovgivningen, og om relevante krav i internkontrollforskriften er oppfylt. Dette innebærer bla. at ansvar og oppgaver er klart plassert og at personalet er kjent med sitt ansvar og hvilken beslutningsmyndighet de har.

Avvik 4 Det går ikke klart frem hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i virksomheten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 16, jf. § 4

• Tilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Oppgaver og mål er beskrevet i kontrakten mellom Asker kommune og Norlandia, men er ikke inntatt i det materialet som er presentert som kvalitetssystemet.
• Det er presentert en organisasjonsstruktur, uten at ansvarslinjer var trukket opp.
• Det foreligger enkelte stillingsbeskrivelser; daglig leder, sykepleier, hjelpepleier og team/gruppeleder. Daglig leder sa at hennes stillingsbeskrivelse ikke passer med hennes reelle ansvar. Den fremlagte stillingsbeskrivelsen viste ikke at hun har et faglig ansvar, noe hun uttalte at hun har.
• Leder av sykepleieteamet ba høsten 2002 om stillingsbeskrivelse som viste hennes reelle ansvar, uten å motta dette.
• Enkelte uttalte at det var noe uklart om sykepleier hadde myndighet til å engasjere fastvakt uten godkjenning av daglig leder.
• Sykepleiere omtalte flere episoder der daglig leder utførte "sykepleieoppgaver" uten at det var klarert hvilken funksjon hun hadde i disse situasjonene.

Område 4 Bemanning

Helsetilsynet ønsket å undersøke om den totale bemanningen er tilstrekkelig til å yte forsvarlig helsehjelp. Med den totale bemanning menes antall personell innenfor hver profesjon, samt kompetanse.

Tilfredsstillende bemanning er en forutsetning for å oppfylle kravene under område en 1 og 2, og er derfor også omtalt ovenfor.

Avvik 5 Virksomheten har ikke tilstrekkelig antall personell og nødvendig kompetanse for å sikre beboerne forsvarlig helsetjeneste og omsorg.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Sykehjemsforskriften § 3-2

• Internkontrollforskriften § 4
• Helsepersonelloven § 16, jf. § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Antall personell på natten er ikke tilstrekkelig til å sikre tilsyn med alle pasientene i alle avdelinger.
• På natten har en sykepleier ansvar for avdeling 1ab med 32 pasienter fra kl 2400 – 0600. Om andre avdelinger har behov for sykepleiertilsyn, må han/hun forlate avdelingen, og pasientene kan være uten personell opp til 30-45 minutter.
• Avdeling 2ef (16 pas) og 3 ef (16 pas) ligger i hver sin etasje med en trapp i gangen utenfor. En hjelpepleier har tilsyn med begge avdelingene fra kl 2400 – 0600 og må da forlate den ene avdelingen når hun har tilsyn i den andre.
• Ved en avdeling var det 25 ufaglærte av 32 ansatte.
• Sykepleierne har i intervjuene gitt mange eksempler på at de ikke har tid til å gi den omsorg pasientene er i behov av, se avvik 2.
• Personalet oppgir at sykepleierne ikke har tid til å skaffe seg oversikt over pasientenes behov for sykepleie/pleie- og omsorg.
• Etter turnusplanen skal det være tre-fire sykepleiere på dagvakt og to på kveldsvakt (mandag – fredag). I følge en registrering over to uker i januar manglet det dekning av 33 sykepleiervakter de to ukene, med utgangspunkt i tre sykepleiere på dagvakt. På kvelden var det alle dager bare én sykepleier.
• Antall legetimer angis til å være utilstrekkelig, se avvik 1.
• Det finnes ingen opplæringsplan.
• Sykepleier som leies inn som ekstravakt, får mangelfull opplæring.
• Det ble opplyst at pleieassistenter får tre dagers opplæring ved ansettelse. Ut over dette er det ingen formalisert opplæring, verken for fagpersonell eller ufaglærte.
• I februar ble det ved en avdeling oppgitt å mangle 200 timer, til sammen ca 27,5 vakter som ikke var dekket. Samme avdeling manglet ca. 8-10 helgestillinger.

Område 5 Avvikshåndtering

Helsetilsynet ønsket å undersøke hvordan Risenga fører kontroll med egen virksomhet. Dette forutsetter bl.a. at sentrale elementer i internkontrollforskriften er på plass, herunder et system for avvikshåndtering.

Avvik 6 Det finnes ikke et tilfredsstillende system for avvikshåndtering som fanger opp svikt eller forhold hvor det er fare for svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3

Internkontrollforskiften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Oppgaver og mål er beskrevet i kontrakten mellom Asker kommune og Norlandia, synes ikke å være inntatt i virksomhetens kvalitetssystem.
• Kvalitetssystemet var generelt lite kjent for de ansatte.
• Enkelte av de intervjuede kjente til avviksskjemaene og hvordan de skulle brukes, men prioriterte det ikke.
• Det foregår ikke en systematisk håndtering av meldte avvikshendelser for å forebygge gjentakelser av svikt og avvik. Personalet visste lite hvordan avviksmeldingene ble fulgt opp videre.
• Daglig leder uttalte at hun følger opp virksomheten med ukentlige teammøter hvor også sykepleier deltar. Teamledere vi intervjuet, uttalte at disse møtene i stor grad blir brukt til informasjon fra daglig leder og ikke til drøfting av faglige problemstillinger i avdelingene.
• Risikoområder er ikke identifisert og beskrevet.
• Risenga holder kommunen bare muntlig orientert om avviksmeldinger.

Område 6 Infeksjonskontroll

Desember 2002 ble Risengas beboere rammet av en gastroenterittepidemi forårsaket av Norwalkvirus. Helsetilsynet fikk en del meldinger om at epidemien ikke ble håndtert på en betryggende måte, og vi ønsket derfor å undersøke om Risenga hadde infeksjonskontrollprogram og hvordan dette fungerte under epidemien.

Avvik 7 Risenga har ikke tilfredsstillende infeksjonskontrollprogram

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner

– sykehusinfeksjoner § 2-1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ikke infeksjonskontrollprogram ved senteret.
• Det finnes en kortfattet rutinebeskrivelse for smitteregime. Den er imidlertid meget generell og ikke tilpasset personell som ikke har oppdaterte kunnskaper om smittespredning.
• Daglig leder uttaler at det ved epidemien var det uenighet om smitteverntiltakene.
• Tilsynslegene har uttalt at de opplevde betydelig usikkerhet og vegring hos en del av personalet om flere av smitteverntiltakene.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

• Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Sigmund Elliassen, revisor
• Fylkessykepleier Lise Sjømoen, revisor
• Seniorrådgiver/sykepleier Gudny Fløttum, revisjonsleder
• Fylkeslege Anders Smith deltok på sluttmøtet.

• Brev av mars 2002 til fylkeslegen fra tilsynslege Fridtjof Andersen
• Brev av 23.04.02 til Asker kommune fra fylkeslegen. "Bemanning ved Risenga bo- og omsorgssenter etter driftsavtale med Norlandia"
• Brev av 14.05.02 til fylkeslegen fra Asker kommune. "Bemanningsplan ved Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 20.06.02 til Asker kommune fra fylkeslegen. "Bemanningsplan ved Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 26.08.02 til fylkeslegen fra Asker kommune. "Svar – bemanningsplan for Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 10.09.02 til Asker kommune fra fylkeslegen. "Bemanningsplan for Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 13.01.03 til fylkeslegen fra Asker kommune. "Bemanningsplan ved Risenga bo- og omsorgssenter, natt"
• Brev av 30.01.03 til Asker kommune fra Helsetilsynet. "Tilsynsmessig oppfølging av informasjon vedr. Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 11.02.03 til Asker kommune fra Helsetilsynet. "Risenga bo- og omsorgssenter – anmodning om bemanningsplan for ukene 5 og 6"
• Brev av 19.02.03 til Helsetilsynet fra Asker kommune. "Oversendelse av uttalelse fra Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 04.03.03 til Asker kommune fra Helsetilsynet. "Varsel om tilsyn ved Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 05.03.03 til Helsetilsynet fra Norlandia Omsorg. "Vedr. tilsynsbesøk den 17. og 18. mars på Risenga bo- og omsorgssenter"
• Brev av 10.03.03 til Risenga bo- og omsorgssenter fra Helsetilsynet. "Program for revisjonen 17. og 18. mars 2003"

12 pasientjournaler ble gjennomgått.

• 5 journaler hadde ikke innkomstnotat
• 7 hadde ikke hatt årskontroll siste året, for 5 var det uaktuelt
• Det var gjennomgående få journalnotatet
• En pas. innlagt febr. –01 kun henvisning til ØNH
• En pas. innlagt 1998 ingen notater fra juni –99 til jan –03
• En pas. innlagt 1997 ingen notater fra april –00 til jan –03
• En pas. innlagt 1997 ingen notater siden 1999
• En pas. innlagt jan –03 7 notater på 8 uker
• To journaler manglet opplysninger om innleggelsesdato
• Journalene er dels håndskrevet og dels maskinskrevet.

14 pasientjournaler med sykepleiedokumentasjon (pleieplaner/omsorgsplaner) ble gjennomgått.

Ved gjennomgang av pleieplanene fremkommer det ikke hvordan hver enkelt får det tilbudet som beskrevet i kvalitetsmålene i avtalen med kommunen. En pasient hadde fått utarbeidet omsorgsplan og for to var det påbegynt

Sykepleiedokumentasjonen var svært mangelfull:

• 4 manglet dato for innleggelse
• De fleste manglet diagnose
• Ingen hadde mål
• Noen få hadde opplysninger om funksjonsnivå, med disse var utarbeidet i perioden 1997 – 2001.
• En kunne ikke se av pleieplanen hvilke behov pasienten hadde for sykepleie /omsorg
• Tiltak (av nyere dato) var ikke foreslått
• Rapportene var korte, men var ført kontinuerlig
• En pasient med epileptiske anfall og ryggsmerter over tid var ikke vurdert av sykepleier eller lege (i hvert fall ingen dokumentasjon på det)
• Pleieplanen for en pasient som beskrives som terminal, inneholdt ingen opplysninger om behov eller tiltak

Skriftlig materiale vedrørende virksomhetens kvalitetssystem ble gjennomgått:

• Hovedoppgaver og mål: Oppgaver og mål er beskrevet i kontrakten mellom Asker kommune og Norlandia omsorg AS, men synes ikke å være inntatt i det materialet som er presentert som kvalitetssystemet.
• Organisering: Helsetilsynet har fått tilsendt kart over organisasjonsstrukturen ved Risenga. Den viser hvilke avdelinger og serviceenheter virksomheten består av, men ikke hvilke formelle ansvars- og rapporteringslinjer som skal fordele beslutningsmyndighet og ansvar, eller forholdet mellom daglig leder og underordnede.
• Stillingsbeskrivelser: Det foreligger enkelte stillingsbeskrivelser; daglig leder, sykepleier, hjelpepleier og gruppeleder
• Målsetting for forbedringsarbeidet: Ikke fremlagt
• Tilgangen til myndighetskrav (lover/forskrifter, event. rundskriv fra sentrale myndigheter om forståelsen av myndighetskrav): Oversikt over myndighetskrav foreligger ikke utover at det i kontrakten mellom Asker kommune og Norlandia er satt opp målsettinger som i en viss grad er sammenfallende med innholdet i kvalitetsforskriften. Det er ikke fremlagt oversikter over de sentrale lover og forskrifter som regulerer virksomheten
• Opplæringsplaner: Ikke fremlagt.
• Oversikt over identifiserte risikoområder: Risikoområder er ikke identifisert og beskrevet
• Faglige prosedyrer mv.: Enkelte faglige prosedyrer for sykehjemmet, som for eksempel rutiner for terminalpleie. Det finnes også rutiner for aktiviteter, kveldsstell, morgenstell og for primærkontakt
• Kontrollrutiner: Ikke fremlagt
• Rutiner for avvikshåndtering: Visse rutiner for håndtering av klager er lagt frem, samt skjemaer for melding av avvik. Det som til nå er innlemmet i kvalitetssystemet omfatter både helsefaglige forhold og HMS. Disse elementene er i betydelig grad blandet sammen.

I tillegg ble det fremlagt skriftlige rutiner for legevisitt, for tilkalling av lege, for sykepleier på natt og for hvilende vakt.

Infeksjonskontrollprogram ble ikke fremlagt, kun en kortfattet rutinebeskrivelse av smittevern.

Risenga har i samarbeid med Asker kommune, evaluert nattbemanningen under en periode med 5 ½ personell på vakt. Det ble gjort en registrering av ventetid etter anrop over en tre-måneders periode, oktober – desember 2002. Validiteten i registreringen kan ikke kontrolleres, men den viser at bare seks beboere ventet mellom 5 – 10 minutter etter anrop, og ingen måtte vente mer enn 10 minutter selv om bemanning ikke var tilstede i avdelingen ved anrop.

I tillegg har Helsetilsynet fått datautskrift av ventetid etter anrop for perioden 20.12.02 – 26.01.03. Av 7586 anrop i denne perioden ventet 471 pasienter mellom 16 – 30 minutter og 72 ventet mer enn 30 minutter. Sju prosent av anropene hadde en ventetid på 16 minutter eller mer.