INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Fylkeslegen har vurdert ovennevnte områder innen følgende institusjoner/tjenester med oppgaver i forhold til senil demente i Aurskog-Høland kommune, Søndre Høland distrikt:

• Søndre Høland syke- og aldershjem; sykehjemsavdelingen
• Bokollektiv for demente
• Hjemmetjenestene; hjemmesykepleien

Hovedinntrykket fra tilsynet er en personalgruppe med høy grad av kompetanse og motivasjon, som står på og gir sine pasienter/brukere en omsorg det står respekt av. En del av tjenestene har slitt med å rekruttere fagpersonell, noe som har ført til en betydelig merbelastning for de ansatte.

Kommunens helse- og sosialetat har utarbeidet deler av et internkontrollsystem. Dette er imidlertid i lite aktivt bruk og fungerer ikke som den sikkerheten det skal være for at krav satt i lov og forskrift etterleves, samt at kvaliteten i tjenestene kontinuerlig evalueres og videreutvikles. Etaten har ikke et fungerende system for avvikshåndtering, stillingsbeskrivelser har vært lite kjent, og flere områder hvor feil lett kan oppstå, dekkes ikke av skriftlige prosedyrer.

Medisinsk utredning av eldre med mistanke om mental svikt

Vi fant at personalgruppen generelt hadde et høyt kompetansenivå i forhold til demensproblematikk, og var bevisste på nødvendigheten av at pasientene på et tidligst mulig tidspunkt ble medisinsk utredet.

• Kommunen har ikke utarbeidet prosedyrer for utredning av pasienter hvor det foreligger mistanke om senil demens; hvordan gjøres utredningen, av hvem, når skal pasienter henvises lege for utredning og hvem har ansvar for at dette gjøres. Dette gjelder både sykehjemsavdelingen og hjemmetjenestene.
  Ved ansettelser av personell med utdannelse og yrkeserfaring fra utlandet, samt begrensede norskkunnskaper, vil fravær av skriftlige prosedyrer kunne utgjøre en særlig risiko.
• Kommunen har ikke etablert ordninger som sikrer nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og fastlege. Dette medfører risiko for at pasienter ikke får medisinsk behandling til rett tid.
• Samhandlingen med 2.-linjetjenesten virker generelt å fungere tilfredsstillende, men baserer seg på at personellet har lang erfaring i tjenesten, kjenner systemet og gir muntlig veiledning av nytilsatte.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det var en fast del av saksbehandlingen at det ble gjort vurderingsbesøk av sykepleier, med bruk av vurderingsskjema. Pasient og pårørende ble informert om kommunens tilbud i forhold til den aktuelle problematikken. Kommunen mottar lite klager på omfang og innhold i de tjenestene som ytes til eldre/funksjonshemmede.

• Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer som sikrer at opplysninger om pasientens samtykkekompetanse, evt. hvem som har dette på vegne av pasienten, framkommer i sakspapirer og/eller i journal.
• I saker hvor det søkes om hjemmetjenester eller institusjonsplass, følger det ikke begrunnelse med vedtakene.
  Uten at vedtakene inneholder en beskrivelse av pasientens funksjonssvikt og hjelpebehov, en formulert faglig vurdering og en konkret beskrivelse av hvilke tjenester som evt. innvilges, blir det ikke mulig for pasient/pårørende (evt. tilsynsmyndighet) å vurdere om tilstrekkelig / nødvendig helsehjelp er gitt.
• Pasient og pårørendes mulighet for brukermedvirkning svekkes ved at kommunen ikke har utarbeidet skriftlig informasjon om det tjenestetilbudet man har og som pasientene kan søke om.

Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Personalet både i og utenfor institusjon virker bevisste på at demente skal behandles med respekt og at de har rettigheter på lik linje med alle andre. Ved å bruke en betydelig fagkompetanse og gi pasientene de nødvendige forutsetningene en situasjon krever (tid, omgivelser, veiledning, tilrettelegging), var bruk av rettighetsbegrensninger eller tvang generelt lite omfattende. Imidlertid viser tilsynet at:

• Det gis for lite opplæring i forhold til hvordan personalet skal håndtere demente pasienter med atferdsproblemer.
• Det gis inntrykk av at organisasjonen i enda større grad bør diskutere og avklare sine holdninger til av bruk av tvangsmidler / rettighetsbegrensninger.

Det ble avdekket 5 avvik og gitt 3 merknader.

Dato: 12.03.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Aurskog-Høland kommune, Søndre Høland distrikt, i perioden 17.10.01 – 12.03.02. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år (2001).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Aurskog-Høland kommunes pleie- og omsorgstjenester er delt i 2 distrikter, underlagt helse- og sosialsjef og ledet av 2 distriktsledere. Tilsynet ble lagt til Søndre Høland distrikt; sykehjemsavdelingen ved Søndre Høland syke- og aldershjem, bokollektivet for demente og hjemmetjenestene.

Sykehjemsavdelingen har 21 plasser; derav 2 dobbeltrom. En del av pasientene på en slik avdeling vil til enhver tid ha demens som en av sine diagnoser, med de konsekvenser dette må ha for avdelingens rutiner og daglige omsorg for pasientene. Bokollektivet består av 16 plasser for demente, fordelt på 2 seksjoner. Personalet er likeledes delt i 2 grupper, hver ledet av en hjelpepleier. Hjemmetjenestene utgjøres av en hjemmesykepleiegruppe og en hjemmehjelpsgruppe, og har arbeidsoppgaver i forhold til brukere/pasienter i vanlige boliger, trygdeboliger og omsorgsboliger. Til sammen utgjør dette ca. 75 pasienter som mottar hjemmesykepleie og ca. 120 som mottar hjemmehjelp.

Alle de 3 deltjenestene ledes av avdelingssykepleiere.

Bokollektivet for demente er nybygd og er en del av Søndre Høland syke- og aldershjem. Det er plass til 16 innlagte brukere, fordelt på 2 bogrupper. Tildeling av plasser hjemles i Kommunehelsetjenesteloven.

Lokalene framstår som rommelige, funksjonelle og trivelige.

Vedtak om tildeling av institusjonsplasser gjøres av et Inntaksteam, bestående av de 2 distriktslederne og en konsulent fra helse- og sosialsjefens stab. Øvrige pleie- og omsorgstjenester for distriktets brukere tildeles av et team bestående av distriktsleder og avdelingssykepleier for hjemmetjenestene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Metodebok
• Årsmelding 2000 Aurskog-Høland kommune
• Stillingsbeskrivelser
• Personelloversikt
• Søknadsbehandling fast plass på syke- og aldershjem
• Organisasjonskart
• Oversikt over helse- og sosialetaten
• Handlingsplan for eldre 2002 – 2006

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, datert 17.10.01
• Oversendelse av dokumentasjon, datert 09.11.01
• Program, datert 20.11.01
• Verifikasjonsliste, datert 03.11.01
• Foreløpig rapport, datert 02.01.02
• Endelig rapport, datert 12.03.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.10.01

Åpningsmøte ble avholdt 05.11.01

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 5 pasientjournaler, inkl. sykepleiedokumentasjon, for pasienter med demensdiagnose, innlagt i sykeavdelingen
- 5 pasientjournaler, inkl. sykepleiedokumentasjon, for pasienter innlagt bokollektivet for demente
- 5 pasientjournaler for pasienter i hjemmesykepleien med mental svikt
- 5 vedtak på hjemmesykepleie
- 5 vedtak på plass i sykehjemsavdeling
- 5 vedtak på plass i bokollektiv for demente

Sluttmøte ble avholdt 05.11.01

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet prosedyrer for utredning av pasienter hvor det foreligger mistanke om senil demens (hva skal inngå i utredningen, av hvem, når skal pasienter henvises lege for utredning og hvem har ansvar for at dette gjøres). Dette gjelder både sykehjemsavdelingen og hjemmetjenestene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Kommunen har ikke lagt fram prosedyrer for utredning av pasienter hvor det foreligger mistanke om senil demens. Det gis opplysninger om at pasienter i hjemmesykepleien ikke automatisk henvises for utredning på tross av symptomer forenlig med demens. Ved gjennomgang av pasientjournaler fra sykehjemsavdelingen ble det påvist tilfelle hvor symptomer på demens ikke er fulgt opp med nærmere undersøkelser. 2 pasienter hadde ved innleggelse på demens-kollektivet ikke vært utredet. Tilsynslegen ble ved oppstart i stillingen ikke gjort kjent med at det forelå en stillingsbeskrivelse for stillingen.

Avvik 2

Kommunen har ikke etablert ordninger som sikrer nødvendig samhandling mellom hjemmesykepleien og fastlege.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det er gitt eksempler på at kommunens sykepleiere ber pårørende om å ta opp med pasientens fastlege at en grundigere utredning kunne være på sin plass. Det finnes imidlertid ikke retningslinjer for når, hvordan og av hvem lege skal kontaktes. Det er ikke noe felles møteforum mellom hjemmetjenestene og flertallet av kommunens fastleger; det foreligger heller ikke noen omforent rutine for hvordan samhandlingen skal foregå.

Merknad 1

Samhandlingen med 2.-linjetjenesten virker generelt å fungere tilfredsstillende, men baserer seg på at personellet har lang erfaring i tjenesten, kjenner systemet og gir muntlig veiledning av nytilsatte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det er ikke utarbeidet prosedyrer som beskriver hvem som skal kontakte 2.-linjetjenesten, hvilke sykehusavdelinger som har kommunen som ansvarsområde og hvilke ressurser kommunen har å spille på i hvilke situasjoner. Ved nyansettelser av personell med mindre erfaring vil det være risiko for at samarbeidet med 2.-linjetjenestene om pasienter med særlige problemer svikter. Skriftlige prosedyrer vil forebygge svikt i helsetilbudet til pasientene på dette området.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik 1

Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer som sikrer at det avklares om pasientene har samtykkekompetanse, evt. hvem som har det på vegne av pasienten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ved gjennomsyn av pasientjournaler og sakspapirer er det i flere tilfelle, hvor grader av demens ligger til grunn for pasientens hjelpebehov, ikke påført hvem av de pårørende som har samtykkekompetanse på pasientens vegne.

Avvik 2

I saker hvor det søkes om hjemmetjenester eller institusjonsplass, følger det ikke en beskrivelse av pasientens funksjonssvikt / hjelpebehov samt begrunnelse med vedtakene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

I vedtakene framgår ikke konkret hvilken funksjonssvikt pasienten har, hvilke faglige vurderinger som er gjort og konkret hvilke tjenester pasienten innvilges. Det gjøres ikke rede for hvorfor enkelte tildeles plass i sykehjemsavdeling og andre i aldershjemsavdeling, ei heller for hva forskjellen i tjenestetilbud vil bestå i.

Merknad 1

Pasient og pårørendes mulighet for brukermedvirkning svekkes ved at kommunen ikke har utarbeidet skriftlig informasjon om det tjenestetilbudet man har og som pasientene kan søke om.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Det er opplyst at personellet ved vurderingsbesøk kun baserer seg på å gi muntlig informasjon til pasient/foresatte (vedkommende med samtykkekompetanse).

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Avvik 1

Kommunen har ikke et system som sikrer at det gis tilstrekkelig opplæring til de ansatte.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Kommunen har ikke hatt opplæringsplan for de ansatte i helse- og omsorgssektoren. De ansatte har gitt uttrykk for at kompetansen i forhold til demensproblematikk generelt er god, men at det er behov for mer opplæring rettet mot atferdsproblemer.

Merknad 1

Det gis inntrykk av at organisasjonen i ikke stor nok grad har en avklart holdning til av bruk av tvangsmidler / rettighetsbegrensninger.

Kommentar:

Det er en ganske utstrakt bruk av sengehester på sykehjemsavdelingen, i motsetning til på bokollektivet, hvor bare 2 pasienter bruker dette. Det synes å foreligge ulike oppfatninger om bruk av sengehester representerer bruk av tvang.

Avdelingene mangler rutiner som beskriver systemer for tvangsmidler / rettighetsbegrensninger; hvilke som er aktuelle, når de kan brukes, hvem som kan forordne dem, samarbeid med og informasjon til foresatte med samtykkekompetanse, samt hvordan denne type tiltak skal dokumenteres og registreres.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad, revisjonsleder
Førstekonsulent/sykepleier Gudny Fløttum, revisor