Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 Deltakere på revisjonen
Vedlegg 2 Omfanget av systemrevisjonen


Rapportens innhold

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring.

Utover den generelle problemstillingen ble det satt søkelys på følgende:

1. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
2. Håndhygiene
3. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter

Infeksjonskontrollprogram som begrep og kravet til innhold, var imidlertid lite kjent i organisasjonen. På hver avdeling fantes det metodebøker for sykepleietjenesten med de viktigste infeksjonsforebyggende basisrutiner - elementer i infeksjonskontrollprogrammet.

Det var ingen klar sammenheng mellom infeksjonskontrollprogrammet og sykehusets internkontrollsystem.

Seksjonsoverlegen ved infeksjonsmedisinsk avdelingen var leder av hygienekomitéen, men det var ingen lege som hadde ansvaret for koordineringen av smittevernet i sykehuset. Imidlertid er slik lege tilsatt fra 19.05.99, med arbeidstid en dag pr. uke ut året 1999.

I sykehushygienisk enhet fungerte hygienesykepleier som leder.

Helsepersonell med innsikt i sykehushygiene var ikke representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte tilknyttet dette .

Sykehuset hadde skriftlige prosedyrer for å forebygge spredning av meticillinresistente (Oxacillinresistente) gule stafylokokker (MRSA).

Prosedyrene var kjent og ble etterlevd i organisasjonen. Slike pasienter ble ikke liggende på korridor. Utover dette var det ingen skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som av smittevernhensyn, ikke måtte ligge på korridoren.

Sykehuset hadde interne retningslinger for håndhygiene. Disse var i tråd med de nasjonale retningslinjene.

Særlig kritisk var håndvaskfacilitetene for personell som behandlet/stelte korridorpasienter.

Korridorpasienter representerer en risiko i det de lettere kan fange opp luftbåren smitte. Først og fremst fra andre pasienter, men også fra besøkende og ansatte.

Informantene var klare på at hendende til lege og sykepleier skulle vaskes etter kontakt med hver pasient under legevisitt, men det ble ikke gjennomført.

Nytt introduksjonsprogram for nytilsatte som skulle iverksettes fra høsten 1999, innbefattet blant annet 3 timer sykehushygiene- herunder håndvask.

Sykehuset hadde tilfredsstillende rutiner for avvikshåndtering. Hverken skriftlig eller muntlig var det angitt at disse rutinene skulle følges ved tilfelle av sykehusinfeksjon som får alvorlig konsekvenser for pasientene.

Avvik 1: Infeksjonskontrollprogrammet var ikke utformet , iverksatt og vedlikeholdt som en del av sykehusets internkontrollprogram.

Avvik 2: Infeksjonskontrollprogrammet var ikke kjent i organisasjonen.

Avvik 3. Helsepersonell med innsikt i sykehushygiene var ikke representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte tilknyttet dette.

Avvik 4. Sykehuset hadde ikke system for registrering og melding av av sykehusinfeksjoner.

Avvik 5. ;Sykehuset hadde ikke utarbeidet retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kunne ligge på korridor ut fra smittevernhensyn.

Anmerkning : Infeksjonskontrollprogrammet var ikke oppdatert i henhold til gjeldende lovverk.

Anmerkning: Kapasiteten for tilsatt smittevernkoordinerende lege beregnet til en dag pr. uke,var etter gjeldende instruks, og fylkeslegens vurdering, for liten.

Anmerkning: Ved legevisitt ble ikke hendene til lege og sykepleier vasket mellom hver gang de hadde vært i kontakt med pasient.

Dato: Oslo den 9.juni 1999

Tilsynet er utført på oppdrag av Statens helsetilsyn etter fastlagt prosedyre, og skal gjennomføres likt over hele landet. I hvert fylke skal det føres tilsyn med en medisinsk avdeling på ett sykehus, og en kirurgisk avdeling på et annet sykehus.

Tilsyn med smittevern i sykehus er ett av de to områdene for felles tilsyn i 1999. Smittevern i sykehus er blant annet valgt fordi regelverket på dette området, forskrift av 5.juli 1996 om smittevern i sykehus - sykehusinfeksjoner, nå har vært gjeldende i 2 ½ år. Samtidig er sykehusinfeksjoner et område som har fått særlig oppmerksomhet både faglig og politisk. Sykehusinfeksjoner gir store tilleggslidelser og dårlige behandlingsresultater for inneliggende pasienter, og er kostnadskrevende for sykehusene.

Den overordnede målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av smittevern i sykehuset. Tilsynet skal kontrollere at de deler av virksomheten som det føres tilsyn med, er i tråd med de krav myndighetene stiller.

Ved systemrevisjonen skal fylkeslegen vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets - eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse av hvorvidt:

• virksomhetens infeksjonskontrollprogram er utviklet som en del av internkontrollen
• aktiviteten utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser ble fulgt opp i praksis.

Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det har vært en jevn økning av antall innleggelser i medisinsk avdeling de siste ti årene- fra 4070 i 1989 til 9214 i 1999. Hittil i år har det vært 10% økning fra 1998. Pasientstrømmen er større enn forventet.

Det var problemer med en presset bemanningssituasjon, særlig på sykepleiesiden, som følge av høy turnover og dårlig rekruttering. Den 1.mars 1999 var det 54 pasienter i overbelegg på medisinsk avdeling. Mens utbyggingen på Sentralsykehuset i Akershus pågår, vil det bli vesentlig overbelastning med den økende pasientstrømmen. Overbelegg og korridorpasienter var kilde til en rekke praktiske og etiske problemer, men det var også forbundet med dårlige smittevernbetingelser.

Når valget står mellom å la en døende pasient eller en pasient med smitte få enerom, kan pasienten med smitte bli lagt på korridoren.

Sykehuset hadde egen sykehushygienisk enhet som ble opprettet 01.01.1998. Det var tilsatt to hygienesykepleiere, to bedriftssykepleiere og sekretær. Foreløpig var det ingen som fungerte i stillingen som smittevernkoordinerende lege. Enheten skal yte service til hele sykehuset og må derfor stå i regelmessig kontakt med de respektive avdelinger. Enheten har lokaler i 12- blokka i internatet på Sykepleierhøgskolen. Avstanden til sykehuset fører til lite hensiktsmessig samarbeide.

Hygienesykepleier var rådgiver i utvalg for "utbygging av nytt SIA".

Sykehuset hadde hygienekomité som ble opprettet 12.12.1968. Komitéens retningslinjer ble sist revidert 20.11.1990. Seksjonsoverlegen på infeksjonsmedisinsk avdeling var leder for hygienekomitéen, og hygienesykepleier var sekretær. Referat fra møtene og årsrapport ble sendt sykehusets ledelse og kvalitetsutvalget.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger:
  Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
  Lov om sykehus § 18
  Lov om vern mot smittsomme sykdommer
  Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner
  Rundskriv 28/96 fra Statens helsetilsyn. Råd for anvendelse av smittevernlovens § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter - smittsomme sykdommer.
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:
  Brev av 11.februar 1999 til direktøren på Sentralsykehuset i Akershus fra Fylkeslegen.Varsel om tilsyn
  Brev av 29.mars 1999 til direktøren på Sentralsykehuset i Akershus fra Fylkeslegen.
  Program for tilsynet.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
  Infeksjonskontrollprogram for Sentralsykehuset i Akershus 31.10.96
  Interne retningslinjer for håndhygiene datert 01.01.94
  Retningslinjer for forebygging av spredning av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) 19.mars 1997.
  Retningslinjer for hygienekomitéen ved Sentralsykehuset i Akershus. Revidert 20.11.1990
  Årsrapport for hygienekomitéen 1998
  Organisasjonskart for medisinsk avdeling
  Navn og stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier og lege som har ansvaret for å koordinere smittevernet i sykehuset
  Mikrobiologiske luftmålinger ved operasjonsstuene på SIA i perioden januar til mars 1999
  Validering av en autoklav utført på Sterilsentralen 20.januar 1999
  Melding om skade, uhell og nestenuhell IK-2448 (Utg 08-96) SIA - KV 2/97
  Introduksjonshefte for nyansatte ved med.avd. NN-2 . November 1996
  Brev av 29.mars 1999 til direktøren på Sentralsykehuset i Akershus - fra formann i hygienekomitéen og hygienesykepleier om representasjon i kvalitetsutvalget.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var forventningene om at sykehuset skulle ha infeksjonkontrollprogram som var kjent i organisasjonen, og var en del av virksomhetens internkontroll.

Utover den generelle problemstillingen ble det satt søkelys på følgende:

A. Alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier

B. Håndhygiene

C. Smittevern i forbindelse med korridorpasienter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte kl. 0830 - 0900

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Seks personer ble intervjuet.

Befaring ble gjennomført til lungseksjon N5 og NN4 for å verifisere om det var håndvask og utstyr til håndvask på medikamentrom, undersøkelsesrom og vaktrom.Dessuten hadde vi samtale med sykepleiere og gjennomgikk prosedyrer for smittevern.

Sluttmøte kl. 1500-1530

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

På de to avdelingene hvor vi var på befaring, var det håndvask på undersøkelsesrom, vaktrom og medikamentrom uten albuestyrte kraner. Ingen av korridorene hadde håndvask. Særlig kritisk var derfor håndvaskfacilitetene for personell som skulle stelle/behandle korridorpasienter. Ved visitt til korridorpasienter, måtte lege og sykepleier benytte håndvask på de nærmeste rommene for å vaske hendene. På spørsmålet om hendene til sykepleier og lege ble vasket mellom hver pasient, var det generelle svaret-neppe. Vi observerte at pleiepersonalet bruke smykker/ringer.

Retningslinjer for håndvask befant seg i prosedyrebok på avdelingen eller i datasystemet. Disse var godt kjent av sykepleierne.

Sykehuset hadde kontaktsmitteisolater . Det manglet håndvask inne på selve rommene, personalet måtte derfor gå ut på badet for å vaske hendene.

I kommentarene til mikrobiologiske luftmålinger ved operasjonsstuene på Sentralsykehuset i Akershus fra januar til mars 1999 heter det:

Steriliseringskontroll av autoklaver blir utført av avdeling for sykehushygiene på Rikshospitalet. Prøve som ble tatt 27.01.1999, viste ingen vekst.

Infeksjonskontrollprogrammet var ikke utformet, iverksatt og vedlikeholdt som en del av sykehusets internkontrollprogram.

Avvik fra forskriftens § 2-1 tredje ledd.

Kommentarer.

De aktuelle lover og forskriften var lite kjent i organisasjonen. Ved intervjuer og granskning av infeksjonskontrollprogrammet fikk vi bekreftet at programmet ikke var del av sykehusets internkontrollprogram. Organiseringen av smittevernet var tilfeldig, og det fremkom ikke hvem som hadde det faglige og organisatoriske ansvaret for smittevernet i sykehuset.

Det var forskjellige systemer for leger og sykepleiere når det gjaldt hygiene. Det var også forskjeller mellom avdelingene når det gjelder opplæring. Feks hadde NN 2, eget introduksjonshefte for nyansatte, hvor noe var hygienetiltak. På postene var det sykepleiehåndbøker med de viktigste prosedyrene i infeksjonskontrollprogrammet.

Infeksjonskontrollprogrammet var ikke kjent i organisasjonen.

Avvik fra forskriftens § 2-1 jfr tilsynslovens § 3.

Kommentarer.

Dette kom frem i intervjuene og ved samtaler med sykepleiere på befaringen.

Helsepersonell med innsikt i sykehushygiene var ikke representert i kvalitetsutvalget eller på annen hensiktsmessig måte tilknyttet dette.

Avvik fra forskriftens § 2-3 annet ledd jfr sykehuslovens § 18 b.

Kommentarer.

Dette kom frem i intervjuene og ved gransking av de tilsendte dokumentene.

Sykehuset hadde ikke system for registrering og meldinger om sykehusinfeksjoner.

Avvik fra forskriftens § 2-2 punkt a) og § 2-4 jfr.sykehuslovens § 18 a

Kommentarer

Sykehuset hadde system for avvikshåndtering generelt. Det forelå ingen dokumenter som bekreftet at dette også skulle gjelde for sykehusinfeksjoner. Når sykehuset mottok en operert pasient fra Rikshospitalet med alvorlige infeksjon, ble dette ikke meldt i henhold til myndighetskrav.

Brudd på hygieneprosedyrer blir meldt som HMS avvik. Det gjelder blant annet svikt i isolasjonsprosedyrer, avfallshåndtering og blodsmitte.

Sykehuset har ikke utarbeidet retningslinjer for hvilke pasienter som ikke kunne ligge på korridor ut fra smittevernhensyn.

Avvik hjemlet i sykehuslovens § 18.

Infeksjonskontrollprogrammet var ikke oppdatert i henhold til gjeldende lovverk

Kommentarer:

Fylkeslegen har merket seg at det siden 1996 har vært et arbeid i gang i Akershus fylkeskommune for å utarbeide hygienehåndbok (tilsvarende et infeksjonskontrollprogram) felles for alle sykehus i Akershus, men tilpasset lokale forhold . Utkastet er nå ute på høring.

Kapasiteten til tilsatt smittevernkoordinerene lege beregnet til en dag pr.uke er for liten.

Kommentarer:

Med bakgrunn i de oppgavene som sykehuset har skissert i stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege i sykehushygiene ved Sentralsykehuset i Akershus datert 04.09.98, er kapasiteten til den blivende smittevernkoordinerende legen for liten.

Ved legevisitt ble ikke hendene til lege og sykepleier vasket mellom hver gang de var i kontakt med pasient.

Kommentarer.

Dette ble bekreftet ved intervjuer og i samtale med sykepleiere ved befaringen.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetsystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.