INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader, som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppbygging av internkontrollsystem etter helselovgivningen
• Legetjenesten i skolehelsetjenesten
• Tiltak for undersøkelse og veiledning av elever
• Tiltak for utsatte grupper
• Helseovervåking av elevene

Revisjonsteamet har det generelle inntrykk at kommunen har satset på barne- og ungdoms -arbeid i flere år. Særlig har skolehelsetjenesten i barne og ungdomsskolen arbeidet etter en strukturert og helhetlig plan for tjenesten. Kommunen har prosjektstilling i nettverksarbeid , ansatt psykiatrisk sykepleier for å følge opp familier til barn av psykisk syke foreldre og deltar i Helseprofil for barn og unge. Skolehelsetjenesten har de siste årene minsket bemanningen betydelig. Fra 01.02.02 er helsesøstertjenesten i kommunen redusert med 1 ½ årsverk, og skolelegen er fra 01.01.03 redusert fra 14 timer til 3 timer pr uke. Kommunen gir et begrenset tilbud om skolehelsetjeneste ved alle grunnskoler og den videregående skolen. Skolehelsetjenesten gjennomfører vaksinasjonsprogrammet i tråd med Nasjonale retnings -linjer. På barne –og ungdomsskolen har helsesøster kontortid hver uke, men tiden er altfor for knapp til å imøtekomme alle elever/familier med behov for helseveiledning, identifisere elever med spesielle problemer samt følge de opp. Skolehelsetjenesten har etablert tverrfaglig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer, og de har et system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke og funksjonshemmede elever, men de har ikke nok kapasitet til å følge alle opp. På grunn av skolelegens knappe ressurser, blir de fleste elever og foreldre henvist til fastlegen. Det mangler instruks for skolelegen og skriftlige rutiner for fastlegens samarbeid med skolehelsetjenesten. 1 skole har ikke lokaler tilgjengelig for helsetjenesten. På videregående skole er helsesøster tilstede på skolen hver 14. dag, men det foreligger ikke plan for hvordan skolehelsetjenesten vil arbeide målrettet for å ivareta alle elevene. De fleste personell er kjent med lovkrav og faglige retningslinjer.

Ved tilsynet ble det avdekket 4 avvik og 1 merknad fra myndighetskravene. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 5 og gjelder:

• 1. Avvik: Skolehelsetjenesten mangler en tilfredsstillende internkontroll
• 2. Avvik: Medisinske funksjoner for skolehelsetjenesten er ikke tilfredsstillende ivaretatt
• 3. Avvik Skolehelsetjenesten gjennomfører ikke systematiske medisinske undersøkelser og individuell helseveiledning av alle skolebarn som har behov for det
• 4. Avvik Den reduserte tilgjengeligheten og mangelfulle rutiner i skolehelsetjenesten bidrar til at ikke alle barn med spesielle behov blir identifisert og fulgt opp
• 1. Merknad: Det foreligger ikke en systematisk helseovervåking av elevene

Oslo 27.05.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i perioden 20.01.03 – 26.03.03. Bakgrunnen for revisjonen er særlig saken om nedleggelse av skolehelsetjenesten ved Bjertnes videregående skole, og at fylkeslegen er kjent med at skolehelsetjenesten generelt i Nittedal er redusert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjonene innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensial.

Generell beskrivelse: Nittedal kommune har 19185 innbyggere pr.01.01.03. Til sammen er det 4974 barn og unge 0 - 16 år, med 2112 barn 0-6 år. Nittedal kommune har en ung befolkning og barnetallet 0-16 år, er over gjennomsnittet med hensyn til sammenligning i Akershus og landet for øvrig. I følge Statistisk sentralbyrå`s prognoser vil barn i alderen 0-5 år bli noen færre, mens 6 – 15 år vil stige. Elevene er fordelt på 7 barneskoler, 3 ungdoms -skoler med til sammen 2942 elever og 1 videregående skoler med 325 elever. I tillegg er det en voksenskole med 70 elever. Helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten har totalt 6.2 helsesøsterstillinger, inkludert ledende helsesøster. Antall helsesøsterstillinger i forhold til sammenlignbare kommuner med hensyn til befolkningsstørrelse og antall barn, har Nittedal kommune lav helsesøsterdekning. 1.9 helsesøsterårsverk benyttes i skolehelsetjenesten fordelt på 4 helsesøstre. Fra 01.02.02 har helsesøstertjenesten blitt redusert med 1 1/2 stilling. Legetjenesten ved skolene er redusert fra 14 timer til 3 timer pr. uke. Ved helsestasjonen arbeider legene 20 timer pr. uke. Det er ikke ansatt fysioterapeut i skolehelsetjenesten, men elevene blir henvist til fysioterapeut ved behov. Dette gjelder særlig barn som har vansker med vanlig gymnastikk på skolen. I noen tilfeller har det tatt lang tid før elevene har fått konsultasjonstime, på bakgrunn av kapasiteten i fysioterapitjenesten. Skolehelsetjenesten er inndelt i områder hvor 3 helsesøstre har ansvar for hver sine skoler. En helsesøster har Slattum og Rotnes barneskole, Nittedal ungdomsskole og Bjertnes videregående skole samt helsestasjon for ungdom. En helsesøster har Ulverud og Holumskogen barneskole og Li ungdomsskole. En helsesøster har Hagen og Kirkeby barneskole, samt Hakadal ungdoms -skole. I tillegg har en helsesøster Sørli barneskole. 3 av helsesøstrene i skolehelsetjenesten utfører også arbeid ved helsestasjonen for barn. Ulverud barneskole og Nittedal ungdoms -skole har 4-6 elever som er i en forsterket avdeling” og som trenger særlig oppfølging. Forøvrig er psykiatrisk sykepleier tilstede på Hakadal ungdomsskole hver 6. uke og gir i samarbeid med sosiallærer tilbud om samtalegrupper for elever med psykososiale problemer.

Det er ansatt en nettverkskoordinator i 100% stilling i 2003 av psykiatrimidler. Prosjektet startet i 2002 og kommunen har opprettholdt stillingen på bakgrunn av gode erfaringer og øremerket finansering. Nettverksteorien går ut på å finne og mobilisere ressurser hos brukeren samt dennes nettverk, og er rettet spesielt mot barn og unge. Nettverkskoordinatoren gir skolering i nettverksarbeid for ulike grupper og de kan henvise til henne for veiledning. Videre er hun med i teamet for folk i krise (SMIK). I tillegg er det opprettet en prosjektleder i hel stilling som arbeider med barn av psykisk syke foreldre.

Kommunen er med i prosjektet ”Helseprofil for barn og unge” i Akershus, som vil kunne gi gode indikatorer på hvordan en skal planlegge tjenestene i fremtiden.

Utarbeiding av internkontrollen var kommet i gang, men ble stoppet i påvente av et felles kvalitetssystem i kommunen. Arbeidet er nå lagt tilside i forbindelse med den generelle budsjettsituasjonen i Nittedal kommune. De ansatte, som ble intervjuet, hadde godt eller delvis kjennskap til regelverk og faglige retningslinjer for tjenesten. I plan for skolehelse- tjenesten legges det vekt på kompetanseoppbygging av de ansatte. Ledende helsesøster har ansvar for fagutvikling. Helsesøstrene har ca hver mnd. fag - og veiledningsmøte sammen med ledende helsesøster og de får veiledning av ansatte i barne - og ungdomspsykiatrien på Nedre Romerike.

Barne – og ungdomsskolen: Etter nedskjæringene er skolehelsetjenesten generelt blitt redusert, og det blir gitt et begrenset tilbud ved alle skolene. Det gjennomføres tilbud om vaksiner etter retningslinjer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Det blir videre prioritert å delta på månedlige, faste tverrfaglige møter ved hver skole og følge opp elever med spesielle behov. Målrettede helseundersøkelse av elevene i barn og ungdomsskolene blir forsøkt fulgt opp. Ved hjelp av helseskjema i 3 og 8. klasse skaffer skolehelsetjenesten seg data over helsetilstanden til elevene. Reduksjonen får konsekvenser for mulighetene for elevene til individuell helseveiledning, samtale med foreldre og lærere, undervisning av elever i 3, 5, 8, 9, og 10. klasse, deltagelse på foreldremøter både i barne – og ungdomsskolen om bl.a. rusproblemer. Det blir vanskeligere til å identifisere elever med problemer og følge disse opp. Helsesøster har kontortid på barne –og ungdomsskolen hver uke. Den uken det er faste tverrfaglige møter, er det ulikt på skolene hvor mye helsesøster er tilgjengelig for elevene. Alle skolene har imidlertid fått oversikt over faste tidspunkter helsesøstrene er å treffe for samtale på telefonen, men det er ulik praksis hvordan foreldrene får informasjon om dette. Det er også vanskelig å delta på tverrfaglige møter av alle elever som har behov for individuell oppfølging. Det mentalhygieniske arbeidet blir nedprioritert. Tilbud om samtale -gruppe for ungdom i risikosonen er ikke lenger i drift på grunn av innsparinger på budsjettet. Samtalegrupper med gutter og jentegrupper på ungdomsskolen opphører. Lokaler til skolehelsetjenesten mangler på Ulverud barneskole, og tilgjengeligheten for elevene til å oppsøke helsetjenesten blir amputert.

Videregående skole: Bjertnes videregående skole fikk fra 01.01.03 tilbake helsesøster i 10 % stilling. Skolen hadde da vært uten fast skolehelsetjeneste fra 01.01.01. I denne perioden hadde elevene blant annet tilbud om å benytte helsestasjon for ungdom, som lå 6 km unna. Helsesøster er nå tilstede ved skolen hele skoletiden hver 14. dag. Elevene har fått informasjon om kontortiden og de ellers kan nå helsesøster på mobiltelefon. Helsesøster er i dialog med elevrådet hvordan de ønsker at tilbudet om skolehelsetjenesten skal være. Arbeidet er i gang for å få til et system for tverrfaglig samarbeid med PP-tjenesten og rådgiver på skolen. Det er ikke utarbeidet plan for hvordan de vil gjennomføre en målrettet helse -undersøkelse og det er ikke tilgang på elevenes helsekort. Helsesøstrene vet mye om elevene fra egen kommune, men har liten oversikt over de ca 20 elevene som kommer fra andre kommuner.

Helsestasjon for ungdom: Helsestasjon for ungdom har åpent en ettermiddag i uken og har stor oppslutning. Den har nært samarbeid med videregående skole og ungdomsskolene. Der arbeider helsesøster i 20 % stilling, turnuskandidat 10,5% og miljøterapeut annenhver uke. Turnuskandidaten har veiledning av lege ved helsestasjonen.

Legens funksjon: Det medisinsk faglige ansvaret for skolehelsetjenesten er tillagt skolelegen hvor kommuneoverlegen er overordnet. Etter nedskjæringene er skolelegens funksjon blitt endret. Legen er tilgjengelig på mobiltelefonen hele uken og kan i noen grad undersøke elever etter henvisning. Det er ikke tid til å delta rutinemessig på tverrfaglige møter og heller ikke tverrfaglig samarbeid om enkeltelever. Dersom ikke skolelegen har tid, blir elevene henvist til fastlegen. På grunn av kapasiteten må dette skje i de fleste tilfellene. Når det gjelder elever med sammensatte behov deltar fastlegen når dette er nødvendig. Innimellom kan legen på helsestasjonen bistå skoleelevene etter henvisning. Skolehelsetjenesten har ikke etablert noen faste samarbeidsrutiner med fastlegene og hvilke kriterier en skal henvise etter. Elevene må betale for konsultasjonen selv om det eleven blir henvist for er av forebyggende art. Basisundersøkelsen før skolestart blir utført på helsestasjonene eller skolene. I forbindelse med skolestart har alle elevene fått tilbud om legeundersøkelse. Det utarbeides nå rutiner for å sikre at alle barn får undersøkelse av lege før skolestart. Skolelegen henviser elever til barne-og ungdomspsykiatriske poliklinikk, men det er ikke alltid at legen ser elevene. Det arbeides imidlertid med stillingsinstruks for skolelegen, skjema og rutiner for henvisning til fastlegen og til barne –og ungdomspsykiatrien.

Habiliteringsteamet er en koordinerende instans på 1. linje nivå og skal ha oversikt over etablering og avvikling av ansvarsgrupper. Dette er ikke i funksjon nå, slik at det bestemmes i hvert enkelt tilfelle hvem som følger opp familiene. Det er egen plan for arbeidet med flyktninger. Fra 01.01.02 har seksjonen ingen spesiell helsetjeneste for flyktninger, men alt arbeid koordineres gjennom ledende helsesøster og kommuneoverlegen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Handlingsplan helse – og sosialtjenesten

• Plan for skolehelsetjenesten
• Plan for utvikling av internkontroll i helsetjenesten, herunder skolehelsetjenesten
• Stillinginstruks for ledende helsesøster
• Organisasjonskart for hele kommunen og for helsetjenesten/skolehelsetjenesten
• Oversikt over alle grunnskoler og videregående skoler med elevtall
• Årsrapport for helsestasjons – og skolehelsetjenesten
• Oversikt over ansvar og arbeidsområde for ansatte i helsestasjons - og skolehelsetjenesten
• Oversikt over de ansatte`s kontortid i skolehelsetjenesten og hvor de er å treffe på telefonen for øvrig
• Plan for helsetjenesten for flyktninger
• Beskrivelse av prosjektet ”Barn av psykisk syke”
• Beskrivelse av prosjektet ”Nettverksteori og metode i Nittedal kommune”.

Korrespodanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

I forbindelse med nedleggelsen av skolehelsetjenesten ved Bjertnes videregående skole, startet korrespodansen 29.01.02

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen 16.01.03
• Brev til Nittedal kommune med nærmere informasjon om tilsynet, og anmodning om dokumentasjon 20.01.03
• Brev fra Nittedal kommunene registrert her 27.02.03 med dokumenter
• Brev fra Fylkeslegen av 10.03.02 med konkret program for dagen
• Telefonkontakt for avklaring av tid, sted for møte og intervjuer.

Systemrevisjon omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. januar 2003

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 26. mars 2003

Intervjuet 7 personer

Sluttmøte ble holdt 26 mars 2003

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- Internkontrollen for skolehelsetjenesten

- Informasjonsskriv til elever/foreldre om legesituasjonen

- Journalgjennomgang (2 journaler fra elevenes skolestart ved Slattum barneskole og 2 fra 10 trinn ved Li ungdomsskole)

- Helseskjema som benyttes til elever i 3 og 8 klasse

Følgende verifikasjoner ble ikke fremlagt:

- Helsekort for videregående skole

- Prosedyre for hvordan de finner frem til hvem som skal ha målrettede helseundersøkelser ved Bjertnes videregående skole

- Referat fra siste ansvarsgruppemøte ved Nittedal ungdomsskole

- Oppsett for etablert samarbeidstruktur på Bjertnes videregående skole

- Skriftlige henvisningsrutiner mellom fastlegen og skolehelsetjenesten

- Stillingsbeskrivelse for medisinsk faglig ansvarlig for skolehelsetjenesten

Område 1: Oppbygging av internkontroll etter helselovgivningen

Avvik 1

Skolehelsetjenesten mangler en tilfredsstillende internkontroll

Avvik fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984 § 3 og forskrift om internkontroll av sosial – og helsetjenesten av 01.01.03

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Internkontrollen er ikke ferdigstilt; avsluttet før ferdigstillelse pga. nedskjæringer
• Internkontrollen er ikke à jour med gjeldende lover og forskrifter
• Det mangler plan for skolehelsetjenesten ved Bjertnes videregående skole
• Det mangler skriftlige rutiner for fastlegenes samarbeid med skolehelsetjenesten
• Det mangler stillingsbeskrivelse for skolelegen
• Det mangler system for avvikshåndtering
• Det mangler system som sikrer at alle barn ved skolestart og som henvises til barne - og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, er undersøkt og vurdert av lege

Område 2: Legetjenesten i skolehelsetjenesten

Avvik 2

Medisinske funksjoner for skolehelsetjenesten er ikke tilfredsstillende ivaretatt

Avvik fra forskrift om helsetjenester i skoler av 23.11.1983 nr.1776, § 7 andre ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Skolelegen disponerer 3 timer pr. uke i hele skolehelsetjenesten og har liten mulighet for erfaringsutveksling ved generelle medisinske problemer og samarbeid med helsesøster i enkeltsituasjoner
• Lege deltar ikke rutinemessig på skolens tverretatlige fora og heller ikke tverrfaglig samarbeid om enkeltelever
• Skolelegen ser ikke alle barna ved skolestartundersøkelsen og ved henvisning til barne – og ungdomspsykiatrien
• Det er ingen fast prosedyre for henvisning til fastlege, tilbakerapportering m.m.

Område 3: Tiltak for undersøkelser og veiledning av elever

Avvik 3.

Skolehelsetjenesten gjennomfører ikke systematiske medisinske undersøkelser og individuell helseveiledning av alle skolebarn som har behov for det

Avvik fra forskrift om helsetjenester i skoler av 23.11.1983 nr.1776, § 3 og § 6, sammenholdt med krav til faglig forsvarlig virksomhet i kommunehelsetjenesten, j.f. kommunehelse -tjenesteloven § 6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Bemanningen i skolehelsetjenesten er halvert i forhold til tidligere (Helsesøstertjenesten i kommunen er redusert med 1 ½ stilling fra 01.02.02 og antall timer for skolelegen er redusert fra 14 timer til 3 timer i uken fra 01.01.03 )
• Skolelegen har ikke kapasitet til å undersøke alle elver som har behov for det og mange elever blir henvist til fastlegen og må betale undersøkelsen selv
• Helsesøster i barne – og ungdomsskolene er på skolen hver uke, men har ikke kapasitet til å imøtekomme alle elevene og foreldrene. De må henvise videre til fastlegen
• 1 barneskole har ikke kontor disponibelt for skolehelsetjenesten og foreldre og elever må kontakte skolehelsetjenesten pr. telefon
• Helsesøster på videregående skole har kontortid på skolen bare hver 14. dag
• Det er ikke opprettet system for å fange opp elever i videregående skole, som har behov for målrettede helseundersøkelse

Område 4: Tiltak for utsatte grupper

Avvik 4

Den reduserte tilgjengeligheten og mangelfulle rutiner i skolehelsetjenesten bidrar til at ikke alle barn med spesielle behov blir identifisert og fulgt opp

Avvik fra forskrift om helsetjenester i skoler av 23.11.1983 nr.1776, § 3, sammenholdt med krav til faglig forsvarlig virksomhet i kommunehelsetjenesten, j.f. kommunehelse -tjenesteloven §6-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Helsesøster og skolelege har for liten kapasitet til å imøtekomme alle elever/familier og følge de opp
• Skolehelsetjenesten må henvise barn med spesielle behov til fastlegen men har ikke rutiner for følge opp om de får hjelp
• Bjertnes videregående skole har ikke etablert system som kan fange opp elever med spesielle behov

Område 5: Helseovervåking av eleven

Det ble ikke påvist avvik på dette området.

Det ble gjort 1 merknad på dette området: Det foreligger ikke en systematisk helseovervåking av elevene

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Skolehelsetjenesten skaffer seg oversikt over elevenes helseproblemer på ulike måter, bl.a. gjennom årsrapporter, systematisk tverrfaglig arbeid og ”helseprofil”. Dette område kan først gi fullstendig oversikt når de andre områdene blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Ass.fylkeslege Ketil Kongelstad
• Seniorrådgiver/jurist Sigmund Eliassen
• Forebyggingsrådgiver/revisjonsleder Jorunn Hunderi