INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Rettighetsbegrensninger og bruk av tiltak som grenser mot tvang
• Bemanning og kompetanse

Avdeling 3 cd ved Risenga bo- og omsorgssenter har 16 beboere med mental svikt i varierende grad. Revisjonsteamets hovedinntrykk etter revisjonen er at avdelingen har en bemanningen med høy bevissthet om bruk av tiltak som grenser mot tvang. Beboere med adferdsendringer blir møtt på en faglig måte og alternative tiltak blir forsøkt før beskyttelsestiltak iverksettes. Dette brukes for øvrig i lite omfang.

Det ble ikke funnet avvik fra gitte myndighetskrav under revisjonen.

Det ble gitt en merknad.

Dato: 24.10.03

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Risenga bo- og omsorgssenter, avdeling 3 cd i perioden 02.10.03 – 24.10.03. Revisjonen ble planlagt etter systemrevisjonen ved Risenga bo- og omsorgssenter 04.03.03 – 23.05.03. Ut fra informasjon som tilfløt Helsetilsynet i Akershus rundt tilsynet våren 2003, fant en grunn til å undersøke forholdene ved 3 cd nærmere.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Avdeling 3 cd har 16 pasienter fordelt på to enheter på 8. Alle pasientene har mental svikt i varierende grad, de fleste har diagnosen senil demens. Avdelingen har en avdelingssykepleier som er fagansvarlig, og en hjelpepleier er daglig leder av avdelingen. På dagvakt er det fem ansatte (fire i helgen), på kveld fire, på natt en.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Det ble benyttet en del dokumentasjon fra forrige tilsyn, samt tilbakemeldinger fra Risenga på rapporten fra siste revisjon.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Akershus:

Program for revisjonen, sendt 02.10.03

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.07.03.

Åpningsmøte ble avholdt 16.10.03.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

6 journaler, inklusive sykepleiedokumentasjon ble gjennomgått.

Legevisittbok ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 16.10.03.

Område 1: Rettighetsbegrensninger og bruk av tiltak som grenser mot tvang

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1: Retningslinjer for bruk av beskyttelsestiltak anbefales nedtegnet skriftlig.

Kommentarer til merknaden:

Bruk av beskyttelsestiltak grenser i visse tilfeller mot integritetskrenkelser. Det er viktig at det finnes kjente prosedyrer som sikrer at beslutninger treffes på forsvarlig nivå, at mer lempelige tiltak har vært prøvd og at beslutningene blir dokumentert. Rutinene som det ble redegjort for, synes å ivareta pasientens / pårørendes medvirkning, samt faglig vurdering og krav til dokumentasjon. Helsetilsynet anbefaler likevel at retningslinjene nedfelles skriftlig, slik at ledelsen sikrer forsvarlig praksis og at retningslinjene blir kjent av de som skal benytte dem. Det er også en fordel at retningslinjene er skriftlige ved eventuell avviksmelding og behandling.

Selv om avdelingen har god oversikt over bruk av beskyttelsestiltak, vil en registrering av bruken over tid gi viktig informasjon til de ansvarlige for virksomheten.

Område 2: Bemanning og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:

• Ass. fylkeslege Ketil Kongelstad, revisor
• Seniorrådgiver/jurist Sigmund Eliassen, revisor
• Rådgiver/fylkessykepleier Lise Sjømoen, revisor
• Kvalitetsrådgiver Gudny Fløttum, revisjonsleder