INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Innleggelse og utskriving
• Brukermedvirkning
• Avvikshåndtering

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har under tilsynet funnet følgende 3 avvik:

          Søknad om innleggelse avgjøres i de fleste tilfellene av enkeltpersonell, og behandles ikke av inntaksteamet. Dette er avvik fra forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 første ledd.

          Det utarbeides ikke individuelle behandlingsprogram for alle pasientene. Dette er avvik fra forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 tredje ledd, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 2 og 5.

          I internkontrollsystemet inngår ikke systematisk ordning for håndtering av avviks-hendelser. Dette er avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf. intern-kontrollforskriften §§ 3 og 4.

Dessuten er det gitt følgende 2 merknader:

        Det er opprettet kvalitetsutvalg iht spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, men kvalitetsutvalget har ikke fullt ut den funksjon som det er forutsatt å ha.

        Pasientene medvirker i liten grad i planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringsopplegg.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 15.01.2004 ved Kastvollen Opptreningssenter. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Institusjonen eies og drives av Reko AS. Kastvollen drives som en selvstendig avdeling innen selskapet. Avdelingslederen har tittelen senterleder og inngår i Rekos ledergruppe. Institusjonen ble i juni 1995 godkjent som opptreningsinstitusjon gruppe II med 28 plasser.

Med bakgrunn i at institusjonen tidligere var eid og drevet av Norges Blindeforbund, er det i godkjenningen forutsatt at institusjonen fortsatt skal gi tilbud til blinde og svaksynte.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2002
• Funksjonsplan/aktivitetsplan
• Handlingsplan for 2003
• Dokumentoversikt for internkontroll og kvalitetssikring
• Tilsettingskontrakt for tilsynslege
• Stillingsbeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev av 25.04.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Kastvollen Opptreningssenter med foreløpig varsel om tilsyn og anmodning om innsending av relevant dokumentasjon.
• Brev av 15.05.2003 fra Kastvollen Opptreningssenter med oversendelse av diverse dokumentasjon.
• Brev av 20.11.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag med endelig varsel om tilsyn og fastsetting av dato.
• Brev av 10.12.2003 fra Reko AS med bl.a. underretning om hvem som vil representere virksomhetens ledelse under tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.04 og 20.11.2003

Åpningsmøte ble avholdt 15.01.2004

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• 10 stk. pasientjournaler
• institusjonens kvalitetshåndbok.

Sluttmøte ble avholdt 15.01.2004

Område 1: Innleggelse og utskriving

Avvik 1

Søknad om innleggelse avgjøres i de fleste tilfellene av enkeltpersonell, og behandles ikke av inntaksteamet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 første ledd:

”Søknad om plass fra innleggende lege skal behandles av et inntaksteam ved institusjonen….”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

-         Både ut fra skriftlig materiale og gjennom intervju fremkom det at avgjørelser om innleggelse vanligvis fattes av senterleder eller nestleder/sykepleier. Funksjonen som inntaksteam er tillagt institusjonens rehabiliteringsteam, men det er bare i enkelte tilfeller at dette organet avgjør spørsmål om innleggelse. Når senterleder eller nestleder avgjør de enkelte tilfellene, baseres dette på kriterier som er fastsatt av rehabiliteringsteamet.

Avvik 2

Det utarbeides ikke individuelle behandlingsprogram for alle pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 tredje ledd:

”Det skal ved innleggelse utarbeides individuelle behandlingsprogram for den enkelte pasient.”

Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 2 og 5 som forutsetter samordning, tverr-faglighet og brukermedvirkning ved planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringstilsbud.

Avviket er basert på følgende observasjon:

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at:

-         det ved innleggelse settes opp målsetting og treningsprogram fra den enkelte deltjeneste hver for seg

-         beskrivelse av brukers syn på egen funksjon og målsetting med oppholdet var mangelfull

-         det i liten grad er dokumentert tverrfaglighet

-         det i liten grad er dokumentert at pasienten medvirker i gjennomføringen av rehabiliteringstilbudet.

Område 2: Brukermedvirkning

Det ble ikke påpekt avvik under dette området.

Merknad

Pasientene medvirker i liten grad i planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringsopplegg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

-         Under intervju kom det frem at det kun unntaksvis ble avholdt tverrfaglige møter om rehabiliteringstilbudet hvor den enkelte pasienten fikk anledning til å delta.

Område 3: Avvikshåndtering

Avvik 1

I internkontrollsystemet inngår ikke systematisk ordning for håndtering av avvikshendelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf. internkontrollforskriften §§ 3 og 4, som innebærer at virksomheten skal:

”- skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

- utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial og helselovgivningen.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

-         Institusjonens har skjema for registrering av avvikshendelser og skriftlig prosedyre for avvikshåndtering, men gjennom intervju og observasjoner fremkom det at skjemaet ikke benyttes og at det heller ikke er noen systematisk oppfølging av avvikshendelser.

Merknad

Det er opprettet kvalitetsutvalg iht spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, men kvalitetsutvalget har ikke fullt ut den funksjon som det er forutsatt å ha.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

-         Etter institusjonens skriftlige prosedyre er det tillagt seksjonsledermøtet å dekke funksjonen som kvalitetsutvalg. Det fremkom at dette ikke er kjent for alle de faste deltakerne i seksjonsledermøtet, og kvalitetsutvalget synes derfor ikke å være funksjonelt. Dette underbygges av det forhold at det ikke er noen systematisk håndtering av avvikshendelser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

rådgiver Endre Beversmark, revisjonsleder

rådgiver Eli H. Finstad, revisor

rådgiver Asbjørn Berg, revisor