INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver hvorvidt det ble påpekt avvik og merknader innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Innleggelse og utskriving
• Brukermedvirkning
• Avvikshåndtering

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har under tilsynet funnet bl.a. at:

• søknader om plass avgjøres av inntaksteam som har møte hver dag,
• det er dokumentert at pasientene medvirker i utformingen av individuelle behandlings-program og i gjennomføringen av rehabiliteringstilbudet,
• det er dokumentert at institusjonen har etablert system for registrering og oppfølging av avvikshendelser.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 22.01.2004 ved Bjørnang Rehabiliterings-senter AS. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Institusjonen, som eies av Bjørnang Eiendom AS, er en offentlig godkjent opptrenings-institusjon i gruppe I. Bjørnang Rehabiliteringssenter har 54 godkjente plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2002
• Virksomhetsplan for 2003
• Kvalitetshåndbok
• Bemanningsoversikt
• Organisasjonsplan
• Behandlingsplan
• Stillingsbeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev av 25.04.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Bjørnang Rehabiliteringssenter med foreløpig varsel om tilsyn og anmodning om innsending av relevant dokumentasjon.
• Brev av 19.05.2003 fra Bjørnang Rehabiliteringssenter med oversendelse av diverse dokumentasjon.
• Brev av 20.11.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag med endelig varsel om tilsyn og fastsetting av dato.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.04 og 20.11.2003

Åpningsmøte ble avholdt 22.01.2004

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• 10 stk. pasientjournaler
• 10 siste avviksmeldinger
• institusjonens kvalitetshåndbok.

Sluttmøte ble avholdt 22.01.2004

Område 1: Innleggelse og utskriving

Det ble bl.a. konstatert at søknader om plass avgjøres av inntaksteam som har møte hver dag.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Brukermedvirkning

Det ble rettet oppmerksomhet mot hva institusjonen legger i begrepet brukermedvirkning, hvilke rutiner som gjelder, herunder hvordan pasientene medvirker ved utarbeidelsen av behandlingsprogram.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Område 3: Avvikshåndtering

Det ble dokumentert at institusjonen har etablert system for registrering og oppfølging av avvikshendelser.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

rådgiver Endre Beversmark, revisjonsleder

rådgiver Eli H. Finstad, revisor

rådgiver Asbjørn Berg, revisor

Ass. fylkeslege Bergljot Vinjar, Helsetilsynet i Møre og Romsdal, deltok som observatør