INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Svein-Erik Ekeid Revisjonsleder

Ellisiv Hegna Revisor

Sammendrag

Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Ved tilsynet ble det konstatert tre avvik:

1. Det er ikke etablert et system ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik som sikrer vurdering og oppfølging av henvisninger. (s. 7)
2. Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. (s. 10)
3. Pasientene som henvises til Medisinsk poliklinikk, Larvik, informeres ikke om klageadgang. (s. 10)

Det ble i tillegg gitt én merknad:

• Skriftlige kriterier for prioritering av pasienter som henvises til medisinsk poliklinikk, Larvik foreligger ikke. (s. 11)

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt – i tilsynssaker – en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Vestfold benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Vestfold.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilsyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Der det foreligger fylkesovergripende helseforetak skal tilsynet gjennomføres av fylkesovergripende revisjonsteam. Det har også vært samarbeid med Helsetilsynet i Aust Agder og Helsetilsynet i Vest-Agder ved planleggingen av tilsynet med de somatiske poliklinikker.

Når de landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomført i bl.a. Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de medisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen. rapporten vil bli oversendt Regionalt helseforetak sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik, i perioden 19.05.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) - 8., 9.0.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet ved de somatiske poliklinikker, fortrinnsvis medisinske poliklinikker, i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved mist tre poliklinikker i hvert fylke. I Vestfold blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført tilsyn ved:

1. Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik
2. Sykehuset i Vestfold HF, gastroenterologisk poliklinikk, Tønsberg
3. Sykehuset i Vestfold HF, onkologisk poliklinikk, Tønsberg

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som er stilt i lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik, var avgrenset til en vurdering av:

1. Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering (jf pasl § 2-2)
2. Hvordan pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp sikres denne retten (jf pasl § 2-1)
3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg (jf pasl § 2-4)

Sykehusstrukturen i Vestfold gjennomgikk for to år siden omorganisering (med bl a opphevelse av Larvik sykehus som egen virksomhet) og SiV, Enheten i Larvik er ved tilsynet fortsatt preget av dette. Medisinsk poliklinikk, Larvik er en del av Klinikk medisin ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV).

Til tross for at poliklinikken også betjenes av ambulerende leger, i tillegg til leger fast knyttet til SiV, Larvik, er det ikke etablert formelle møtearenaer mellom legene ved poliklinikken. Det foreligger heller ikke opplysninger om andre formelle tverrfaglige møter. Det opplyses å foreligge ressursknapphet på enkelte fagområder, herunder endokrinologi.

Ved tilsynet var det pr. 31.08.03 160 pasienter på venteliste ved medisinsk poliklinikk, Larvik. Gjennomsnittlig ventetid var 88 dager.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Helsetilsynet i Vestfolds varsel om tilsynsbesøk av 19.05.2003.

• Helsetilsynet i Vestfolds brev av 27.08.2003 med bl.a. program for tilsynsbesøket.
• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Vestfold ved sykehusets ekspedisjon av 10. og 11.7.2003. Det som var etterspurt var : Organisasjonskart, målsetning for virksomheten, enkelte funksjonsbeskrivelser, navneliste over ansatte, innholdsfortegnelsen til internkontrollsystemet, enkelte prosedyrer, beskrivelse av avviksregistrering og avvikshåndtering, opplysninger om ventelisteføring, statistikk fra ventelisteføring, standardskriv med informasjon til pasienter som er henvist til poliklinikken, Årsmelding for 2002.

Følgende dokumentasjon var blitt anmodet om måtte fremlegges ved gjennomgang av stikkprøver den 09.09.2003, som tillegg til tidligere tilsendt dokumentasjon:

	Fremlagt	Ikke fremlagt
Den samlede pasientjournal for de siste 15 pasienter som er henvist til Sykehuset i Vestfold HF, Medisinsk poliklinikk, Larvik før 25.07.03. Den samlede pasientjournal for de 15 siste pasienter som har blitt ferdig vurdert, utredet og fulgt opp ved Sykehuset i Vestfold HF, Medisinsk poliklinikk, Larvik. Kopi av oppdatert venteliste som foreligger ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik, pr 29.08.03. Kopi av eventuelle prosedyrer for: Ventelisteregistrering vurdering av henvisninger og prioritering av henvisninger rapportering av ventelistepasienter, som ikke var oversendt tidligere.	X X X X

Følgende var anmodet om, men ble ikke fremlagt:-

Alle avviksregistreringer som er gjort ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik, i perioden 01.01.03 til 01.09.03. Vi understreket at vi i denne forbindelse også ønsket fremlagt eventuelle avviksregistreringer som ikke blir meldt på særskilt skjema for skader i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 (IK-2448).

Kopi av rapporter, referater e.l. fra møter i kvalitetsutvalget og evt andre fora hvor avviksmeldinger fra medisinsk poliklinikk, Larvik er blitt behandlet i perioden 01.01.03 til 01.09.03.

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 19.05.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 09.09.03 ved Sykehuset i Vestfold HF, medisinsk poliklinikk, Larvik.

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet, jf Kap 6.

Verifikasjoner

Det ble foretatt befaring og gjennomgang av dokumenter ved sykehuset den 08.09.03.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved medisinsk poliklinikk, Larvik.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 08.09.03. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 09.09.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

5. Reviderte områder og funn

Område 5.1: Hvordan pasienter som henvises sikres rett til vurdering
På dette reviderte området ble gjort funn som ga grunnlag for ett avvik. Det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik 1
Det er ikke etablert et system som sikrer vurdering og oppfølging av henvisninger.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.1.1 nedenfor.

Aktuelle myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2,
• spesialisthelsetjenesteloven §2-2,
• tilsynsloven §3, første ledd, jfr. Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Vurderingene foretas av flere leger. Flere av disse er til stede ved virksomheten kun for kortere perioder, etter et rotasjonsopplegg som gjelder for legene ved SiV HF, Klinikk Medisin.
• Det foreligger ikke formelle møtearenaer hvor leger som har sin virksomhet ved enheten i Larvik kan diskutere felles problemstillinger.
• Det er ikke utarbeidet omforente retningslinjer for hvordan vurderinger skal foretas.
• Det foreligger ikke et system som sikrer at hyller med post og henvisningene som er lagt til vurdering hos legene blir kontrollert jevnlig.
• Det er ikke etablert system for å fange opp tilfeller hvor henvisninger kan bli liggende hos legene uten å bli vurdert, med mindre det kommer purringer fra henvisende lege/pasient.

Tilsynet skulle avklare:

5.1.1 Om ansvars- og oppgavefordelingen er avklart i forhold til registrering av henvisninger, oppfølging, vurdering og prioritering

Mottatte henvisninger blir fortløpende registrert og vurdert, normalt én uke etter mottak.

Kriterier som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke kjent. Det er heller ikke sykehusets notat av 28.03.01 til virksomhetene om ”Konsekvenser av ny helselovgivning – Rett til helsehjelp” .

Det foreligger ikke skriftlige rutiner/sjekklister til bruk for leger som til daglig utfører vurdering og prioritering av henvisninger. Det opplyses at vurderinger og prioriteringer skjer på individuelt, faglig grunnlag.

Vurderingene og prioriteringene foretas av erfarent, kompetent personell. Dette sikrer en konkret, faglig vurdering, men ikke nødvendigvis kontinuitet og likeartet praksis.

Det opplyses ikke i brev til pasienten hva vurderingen har gått ut på. Det fremgår heller ikke utvetydig om den henviste pasient er å anse som rettighetspasient eller ikke.

Medisinsk poliklinikk, Larvik vurderer raskt henvisninger hvor det er mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Disse pasientene får rask innkalling og oppfølging.

5.1.2 Om personell som er involvert ved registrering, oppfølging, vurdering og prioritering sikres nødvendig opplæring som kan bidra til kontinuitet og likeartet praksis

Det er utarbeidet prosedyrer og sjekklister som kan benyttes av merkantilt personell, og brukes ved opplæring, samt kan tas i bruk ved akutte behov der erfaringsoverføring ikke kan benyttes. Disse PiMS-rutinene er felles for hele SiV og er tilgjengelig på sykehusets inntrenett. Praksis som utøves av tilsatt personell er i samsvar med formelle krav.Det gis ikke konkret opplæring, instruksjon og eller diskusjon som kan bidra til likeartet praksis for legene som foretar vurderinger og prioriteringer.

5.1.3 Om vurderingene og prioriteringene foretas av kompetent personell, og om disse gis mulighet til forsvarlig vurdering

Vurderinger og prioriteringer foretas av erfarent, kompetent personell. Ved eventuelle endringer av personellets sammensetning og eller kompetanse er det ikke etablert tiltak som sikrer videreføring av den etablerte praksis.

Det opplyses at henvisningene oftest inneholder tilstrekkelige opplysninger til å kunne foreta faglig forsvarlig vurdering. Ved mangelfulle henvisninger etterlyses normalt informasjon, eller pasienten innkalles til vurdering.

5.1.4 Om den maksimale frist for vurdering innen 30 virkedager sikres ivaretatt

Vurderinger foretas innen 30 virkedager, med god margin.

5.1.5 Om rutinene sikrer en raskere vurdering enn 30 virkedager der krav til faglig forsvarlighet tilsier dette

Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom behandles henvisningene raskt. Det foretas normalt innkalling og oppfølging innen uke.

5.1.6 Om tilbakemeldingene til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Både pasienten og henvisende lege får orientering om at henvisningen er mottatt og om forventet ventetid. I tillegg opplyses det også om at det senere vil komme brev om når pasienten har fått tildelt time. Når tilleggsbrev sendes ut gis det informasjon om hvilke forhold pasienten må være oppmerksom på eller ta hensyn til.

5.1.7 Om virksomheten har et system for håndtering av eventuelle avvik som oppstår i forbindelse med vurdering og prioritering av henvisninger

Det forelå ikke avviksmeldinger knyttet til forhold som dette tilsynet var avgrenset til. Sykehuset i Vestfold HF har et system for avviksregistrering og avvikshåndtering. Det ble kun fremlagt én avviksregistrering (fra 2002) som er foretatt ved medisinsk poliklinikk, Larvik.

5.1.8 Om det forekommer at virksomheten avviser henvisninger

Avvisning av henviste pasienter forekommer kun unntaksvis. Det foretas ikke avvisning på geografisk grunnlag.

5.1.9 Om det er etablert et system for å ta i bruk avvik, klager, positive tilbakemeldinger m.v. fra pasienter, henvisende leger eller andre, til systematisk forbedring av praksis

Medisinsk poliklinikk, Larvik har ikke rutiner for systematisk bruk av informasjon som fremkommer gjennom klager, avviksmeldinger og eller positive tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende eller andre.

Det er ikke etablert et system for hvordan muntlige tilbakemeldinger skal registreres og håndteres.

Avviksregistreringssystemet og system for avvikshåndtering ved Sykehuset i Vestfold HF synes ikke å være godt kjent ved medisinsk poliklinikk, Larvik.

Område 5.2: Hvordan pasienter sikres rett til nødvendig helsehjelp

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for to avvik og én merknad.

Avvik 2
Medisinsk poliklinikk, Larvik sikrer ikke at pasienter får informasjon om at de er vurdert til å rett til nødvendig helsehjelp eller ikke.

Formuleringene som benyttes om rettighetspasienter er tvetydige. Jf også avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, annet ledd og § 2-2.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ved vurderingen skal det krysses av for hvorvidt pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp eller ikke.
• Det foreligger ingen omforent oppfatning av hva som ligger i begrepet ”rett til helsehjelp”
• Det er på alle nivå i virksomheten uklarheter om hva som ligger til grunn for at en person er oppført som rettighetspasient på ventelistene.
• Kriterier som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke kjent, prioriteringsforskriften og sjefslegens notat av 28.03.01 til virksomhetene om ”Konsekvenser av ny helselovgivning - Rett til helsehjelp” følges i praksis.
• Innholdet i begrepene ”nødvendig helsehjelp”/”rett til helsehjelp” synes ikke kjent. Herunder hvilke konsekvenser dette har i pasientrettighetssammenheng.
• Pasientene og eller henvisende lege får skriftlig informasjon som i beste fall kan tolkes som om pasienten anses for å ha rett til helsehjelp, men formuleringen som benyttes er ikke entydig.

Avvik 3
Pasientene som henvises til medisinsk poliklinikk, Larvik informeres ikke om klageadgang.

Jf også avsnitt 5.2.3 nedenfor.

Dette er avvik fra:

• Pasientrettighetsloven § 7-1 og § 7-2 jfr. forvaltningsloven § 11.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasientene informeres ikke om retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse (pasientrettighetsloven § 7-1) og retten til å klage (§ 7-2) i de brev som sendes med informasjon. De opplyses heller ikke muntlig om dette.
• Retten til å fremsette anmodning om oppfyllelse og retten til å klage synes lite kjent.

Merknad
Skriftlige kriterier for prioritering av pasienter som henvises til medisinsk poliklinikk, Larvik foreligger ikke.

Vi viser til omtalen i avsnitt 5.2.1 nedenfor

Aktuelle myndighetskrav:

• Prioriteringsforskriften og forutsetningen om at det skal foretas en mest mulig forsvarlig og likeartet vurdering og oppfølging av henvisninger.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke kunnskap om at det foreligger en forskrift om prioritering.
• Opplysninger om hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i praksis synes imidlertid å være i samsvar med forskriftens bestemmelser og sjeflegens notat av 28.03.01 om ”Konsekvenser av ny helselovgivning – Rett til helsehjelp”.
• Kriterier som skal legges til grunn for vurderingene og prioriteringene er ikke kjent, men prioriteringsforskriften og sjeflegens notat følges i praksis.

Tilsynet skulle avklare:

5.2.1 Om virksomheten sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av det personell som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger

I praksis er vurderinger og prioriteringer i samsvar med prioriteringsforskriften. Det er imidlertid ikke kjent for alle hva som i henhold til forskriften skal vektlegges ved vurderinger og prioriteringer.

5.2.2 Om virksomheten sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2 inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke

Lege som foretar vurdering av henvisningene krysser av i rubrikk på særskilt skjema for om det foreligger rett til helsehjelp eller ikke. Dette registreres senere i sykehusets pasientdatasystem. Det er imidlertid usikkert om alle har samme forståelsen av hva begrepet ”rett til” innebærer.

5.2.3 Om virksomheten sikrer at pasienten gis informasjon om beslutningen som er tatt om rett til helsehjelp, og om muligheten for å fremsette klage

Det gis slik informasjon til både henvisende lege og pasient. Men formuleringene som benyttes om rettighetspasienter er tvetydige. Se omtalen av avvik 1 ovenfor.

5.2.4 Om virksomheten sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter blir ivaretatt

Det fremgår av ventelisteregistreringer hvilket antall pasienter som anses å ha rett til nødvendig helsehjelp. Hva som er grunnlaget for denne registreringen er imidlertid uklar, jfr. ovenfor

Område 5.3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Tilsynet skulle avklare:

5.3.1 Om virksomheten sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk

Krav til ventelisteregistrering og rapportering synes ivaretatt. Se imidlertid hva som fremgår ovenfor vedrørende det reviderte området 2 som gjelder registrering av rettighetspasienter.

5.3.2 Om det er etablert et system som sikrer at pasientene får informasjon om fritt sykehusvalg og om ventetider ved sykehuset/poliklinikken

Første brev som sendes ut til pasientene etter at vurdering er foretatt er et standardbrev. Det inneholder informasjon om fritt sykehusvalg og forventet ventetid. Dersom ventetiden forventes å gå ut over den tid som faglig vurdering har satt for innkalling eller konsultasjon. Det gis også muntlig informasjon ved forespørsler, og det gis hjelp med å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende ved behov.

5.3.3 Om virksomheten sikrer at henvendelser om valg av sykehus/poliklinikk håndteres i henhold til pasientrettighetslovens bestemmelser

I de tilfeller pasienter ønsker å gjøre retten til fritt sykehusvalg gjeldende blir dette fulgt opp.

Dette gjelder både når pasienter ønsker et annet tilbud enn ved medisinsk poliklinikk, Larvik og når pasienter utenfor dette geografiske nedslagsområdet søker seg til Larvik. Retten til fritt sykehusvalg synes kjent.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Eva Olsen	Avd. sykepleier	X	X	X
Jorun Hillestad	Klinikkoversykepleier	X		X
Sverre Nyhus	Avdelingsoverlege	X	X	X
Pia Løvås	Sykepleier	X	X	X
Kari Bjørn Olsen	Sekretær	X	X	X

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Vestfold, deltok:

Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder) og seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor), Helsetilsynet i Buskerud, rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisor), Helsetilsynet i Telemark og ass.fylkeslege Grete Bjørang (revisor), Helsetilsynet i Buskerud.