INNHOLD

Denne rapporten beskriver i første rekke de to avvikene og merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til fem rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik, men det ble gitt tre merknader:

• Tønsberg DPS har innført systematiske tiltak som skal bidra til å sikre at aggregerte data, tilbakemeldinger, informasjon fra enkeltsaker, avviksregistreringer m.v blir benyttet i systematisk forbedringsarbeid. Imidlertid tyder observasjoner på at det fortsatt er behov for forbedringer av praktiseringen av systemet.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• I virksomhetens kvalitetssystem (EQS) er det gitt nødvendige definisjoner og veiledninger om avvik og avvikshåndteringer,. Imidlertid ble det i samtalene med de ansatte bemerket at det foreløpig ikke synes å være en omforenet oppfatning av hva som skal anses som avvik ut over en felles forståelse av at pasient – og personellskader skal oppfattes som hendelser som skal avviksregistreres

• Det mangler et system som dokumenterer at nødvendige somatiske undersøkelser er gjennomført i forbindelse med mottak ved Tønsberg DPS.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det i begrenset grad foretas somatiske undersøkelser ved Døgnenhetene. Slike undersøkelser forutsettes foretatt før innleggelse.
• At somatiske undersøkelser var foretatt av fastlege eller andre (f eks FAT), før mottak ved DPS, var ikke dokumentert i fremlagte stikkprøver på journaler.
• Merknad 3:
  
  Tønsberg DPS bør vurdere hva som bør iverksettes av tiltak for å sikre at det uttrykkelig fremgår av pasientjournalene, samt tilhørende epikriser, hvem som er den pasientansvarlige lege.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

•  Det er kun én lege ved enhetene, men stikkprøver på journaler inneholdt ikke opplysninger om pasientansvarlig lege, heller ikke epikrisene inneholdt opplysninger om dette.
•  I en rekke tilfeller er pasientens behandler en annen enn en lege uten at dette er begrunnet i journalnotat.
• Det fremgikk ikke av journalene hva som er grunnlaget for at de enkelte pasienter får utpekt behandlere med annen kompetanse enn spesialist i psykiatri eller psykologspesialist.
  
  

For så vidt angår begrunnelsene for ovennevnte avvik og merknad vises til rapportens Kap 5.

30. juni 2003

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkesovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet i Buskerud, Helsetilsynet i Vestfold og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilsyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Det er gitt sterke føringer for at der det foreligger fylkesovergripende Helseforetak skal gjennomføres fylkesovergripende tilsyn. Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold og Telemark har fra de to foregårende år erfaring fra å forberede og/eller gjennomføre fylkesovergripende tilsyn.

Når samtlige landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomført i Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen, som vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Denne rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Tønsberg psykiatriske senter (TDPS) i perioden 28.03.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren for PiV HF) til 27.06.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved TDPS, Tønsberg).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer i 2003.[1] Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved en akuttpost og ved ett distriktspsykiatrisk senter (DPS) i hvert fylke. I Vestfold blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn:

1. Psykiatrien i Vestfold HF, Fylkesavdeling Tønsberg (akuttpost)
2. Psykiatrien i Vestfold HF, Tønsberg distriktspsykiatriske senter

Hvert av disse to tilsynene strekker seg over to dager.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
•  Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved

Psykiatrien i Vestfold HF, Tønsberg distriktspsykiatriske senter (TDPS) omfattet:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet.

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Tønsberg distriktspsykiatriske senter (TDPS) yter psykiatriske spesialisttjenester og har vektlagt diagnoserelatert behandling hvor man styrer bort fra generell behandling og retter seg inn mot poliklinisk og ambulante tjenester i samarbeide med kommunehelsetjenesten i pasientenes hjemkommuner. Det har vært en foregangsenhet i utviklingen av slik omstrukturering av psykiske helsetjenester og er fortsatt i en aktiv utviklingsfase. Senteret er delt inn i tre enheter. Allmennpsykiatrisk avsnitt med psykiatrisk poliklinikk og døgnpost. Rehabiliteringsavsnitt med poliklinikk og døgnposter. Rusmiddelpoliklinikk inklusiv psykiatrisk ungdomsteam. Tønsberg distriktspsykiatriske senter dekker kommunene Tjøme, Nøtterøy, Tønsberg, Stokke, Re og Andebu med til sammen 80 000 innbyggere. Stokke og Andebu kommuner er nylig besluttet overført til ansvarsområdet for Søndre Vestfold distriktspsykiatriske senter (SVDPS).

Tønsberg DPS har en ytterst tjenlig, velinnredet bygningsmasse som er beliggende i praktfulle, sentrumsnære omgivelser.

TDPS er en avdeling under Psykiatrien i Vestfold (PiV) HF er organisert med enhetlig ledelse under en avdelingsleder. Avdelingsoverlegen har funksjon som ansvarlig medisinsk-faglig rådgiver for avdelingsleder. Personellsammensetning ellers omfatter overleger (spesialister i psykiatri) knyttet til postene, underordnede leger i utdanningstillinger innen PiV HF, psykologer med og uten spesialitet, sosionomer og psykiatriske sykepleier og vernepleiere, samt et lite antall hjelpepleiere. Det er god tilgang på utdannet, erfarent personale og det legges vekt på stadig kompetanseheving for alle personellgrupper.

Avdelingen har en fungerende vaktordning for leger som er i stand til å yte medisinsk bistand også på kvelder, netter og i helgene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Vestfold ved ekspedisjon av 30.04.2003 fra Psykiatrien i Vestfold, Tønsberg distriktspsykiatriske senter
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 26.06.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Helsetilsynet i Vestfolds varsel om tilsynsbesøk av 28.03.2003.
• Helsetilsynet i Vestfolds brev av 26.05.2003 med bl.a. program for tilsynsbesøket og brev av 13.06.2003 med modifisering av programmet for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 28.03.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 26.06.03 ved TDPS, Linde, Tønsberg.

Intervjuer

Sju personer ble intervjuet, hvorav én på høyttalertelefon fra arbeid/ferie i Sverige (jf Kap 6).

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Tønsberg distriktspsykiatriske senter, Allmennpoliklinikken, Rehabpoliklinikken og tilhørende døgnenheter. Ved befaringen ble det vist hvordan registreringer og oppfølginger av mottatte henvisninger finner sted. Journaloppbevaring, oppbevaring av medikamenter. Vaktrom og fellesarealer ble besiktiget. Revisjonsteamet hadde ikke særskilte merknader til det som ble observert ved befaringen.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket. Det vises i denne forbindelse til de stikkprøver som det ble anmodet om fremleggelse av ved oversendelse av program for tilsynsbesøket (jf brev av ??.05.03 fra Helsetilsynet i Vestfold). De dokumenter som er omtalt i nevnte brev ble fremlagt.

Sluttmøte ble avholdt ved TDPS den 27.06.03. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort observasjoner som ga grunnlag for å gi tre merknader. (se s 11) 

5.1     Tilsynet skulle avklare:
5.1.1        Om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene

Kjerneoppgavene og målsetningen for virksomhetene defineres og beskrives likt av de ansatte. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde at dette tjenestetilbudet ikke tar hånd om pasienter på rett omsorgsnivå. TDPS har som målgruppe psykisk syke som ikke kan tas hånd om på primærhelsetjenestenivå, og som ikke er tiltrengende hjelp i lukket akuttavdeling. Enhetene tar ikke imot pasienter med aktive planer om suicid eller utagerende og forvirrede pasienter som krever tett oppfølging over tid. Disse pasientene er henvist til PiV HF, Fylkesavdeling Tønsberg (FAT)[2]

5.1.2        Om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene

Det er en tverrfaglig personalgruppe ved alle enheter, men det opplyses at bemanningen av leger med spesialistkompetanse i psykiatri er noe knapp. Avdelingen er for øvrig tilfredsstillende bemannet med personell med nødvendig spesialkompetanse og erfaring.

Avdelingen har en fungerende vaktordning for leger som er i stand til å yte medisinsk bistand også på kvelder, netter og i helgene.

Det er utarbeidet et introduksjonsprogram for nytilsatte. Virksomhetene har utarbeidet egne prosedyrer av faglig og administrativ art, som er kjent og tilgjengelig for ansatte. I introduksjonsprogrammet inngår innføring i virksomhetens internkontrollsystem. Dette er tilgjengelig på Intranett (EQS).

Det gis mulighet for videre- og etterutdanning. TDPS har en kompetanseutviklingsplan. Det arbeides med at denne skal samordnes med en felles kompetanseutviklingsplan for Helse Sør.

5.1.3        Om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk-faglig ansvar og rapporteringslinjer

Det er ved TDPS innført enhetlig ledelse, og det medisinsk-faglig ansvar er kjent for alle.

Rapporteringslinjer er også kjent for de ansatte.

Behandleransvaret fordeles mellom leger, psykologer med spesialistkompetanse, samt psykiatriske sykepleiere. Det fremgikk ikke entydig av fremlagte stikkprøver på journaler, og heller ikke uttrykkelig av fremlagte epikriser, hvem som er pasientansvarlig lege. Heller ikke fremgikk det av journalnotat hva som var grunnlaget for at enkelte pasienter hadde fått utpekt behandlere med ulik kompetanse. I noen grad fremstår det som selvinnlysende for personalet hvem som er pasientansvarlig lege, siden de fleste enheter kun har én tilknyttet lege, men dette vil ikke alltid være like selvinnlysende for utenforstående.

Det opplyses at det utarbeides behandlings- og tiltaksplaner, men dette var det ikke eksempler på i de tyve stikkprøvene på journaler som ble fremlagt.

5.1.4        Om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten

Det er etablert et system som bidrar til at det blir gitt tilbud om tilsyn fra FAT, PiV HF, dersom pasienter innlegges ved somatiske avdelinger ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV) etter intox eller andre selvmordsforsøk.[3]

5.1.5 Om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Avdelingen har ikke utpekt særskilte risikoområder på bakgrunn av systematiserte avviksregistreringer, klager eller andre informasjonskilder som det er besluttet skal gjøres gjenstand for særskilt forbedringsarbeid.

Enkelte områder har imidlertid vært gjort gjenstand for forbedringsarbeid, bl.a. dokumentasjonssystemet og arbeidet med individuelle planer. Det arbeides også med tilbudet til unge selvskadere og til pasienter med rus/psykiatriproblematikk.

Det er uklart om det foreligger annen omforenet oppfatning av hva som skal anses som avvik ut over skadetilfeller, og som av den grunn skal rapporteres og gjøres gjenstand for avvikshåndtering/forbedringsarbeid, ut over en felles forståelse av at pasient – og personellskader skal oppfattes som hendelser som skal avviksregistreres. Det er ikke etablert et system som systematisk tar hånd om og følger opp uønskede hendelser som ikke er skaderapporter, med det formål å se slike hendelser i sammenheng.

Ved tilsynet ble det fremlagt avviksregistreringer for 2002 (9 pasientskademeldinger) og 2003 (5 meldinger). Likeledes ble det fremlagt referater fra Kvalitetsrådet, som bl.a. behandler avviksmeldinger. Tønsberg DPS har et eget Kvalitetsråd som rapporterer til Kvalitetsutvalget for Psykiatrien i Vestfold HF.

5.1.6 Om virksomheten, relatert til tvangsbruk, evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid

Det føres registrering og statistikk vedrørende tvangsbruk.

• Tønsberg DPS har innført systematiske tiltak som skal bidra til å sikre at aggregerte data, tilbakemeldinger, informasjon fra enkeltsaker, avviksregistreringer m.v blir benyttet i systematisk forbedringsarbeid. Imidlertid tyder observasjoner på at det fortsatt er behov for forbedringer av praktiseringen av systemet.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• I virksomhetens kvalitetssystem (EQS) er det gitt nødvendige definisjoner og veiledninger om avvik og avvikshåndteringer,. Imidlertid ble det i samtalene med de ansatte bemerket at det foreløpig ikke synes å være en omforenet oppfatning av hva som skal anses som avvik ut over en felles forståelse av at pasient – og personellskader skal oppfattes som hendelser som skal avviksregistreres

• Det mangler et system som dokumenterer at nødvendige somatiske undersøkelser er gjennomført i forbindelse med mottak ved Tønsberg DPS.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det i begrenset grad foretas somatiske undersøkelser ved Døgnenhetene. Slike undersøkelser forutsettes foretatt før innleggelse.
• At somatiske undersøkelser var foretatt av fastlege eller andre (f eks FAT), før mottak ved DPS, var ikke dokumentert i fremlagte stikkprøver på journaler.

Merknad 3:

• Tønsberg DPS bør vurdere hva som bør iverksettes av tiltak for å sikre at det uttrykkelig fremgår av pasientjournalene, samt tilhørende epikriser, hvem som er den pasientansvarlige lege.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Dt er kun én lege ved enhetene, men stikkprøver på journaler inneholdt ikke opplysninger om pasientansvarlig lege, heller ikke epikrisene inneholdt opplysninger om dette.
• I en rekke tilfeller er pasientens behandler en annen enn en lege uten at dette er begrunnet i journalnotat.
  
• Det fremgikk ikke av journalene hva som er grunnlaget for at de enkelte pasienter får utpekt behandlere med annen kompetanse enn spesialist i psykiatri eller psykologspesialist.
  

Revisjonen omhandlet fem av de rettigheter som fremgår av lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknader.

5.2.1        Om retten til vurdering og retten til prioritering sikres ivaretatt

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å hevde annet enn at retten til prioritering og vurdering blir ivaretatt.

Vurderinger skjer i henhold til forskriftens krav.

Ved tilsynet var det 73 pasienter på venteliste ved Tønsberg DPS. Det forelå ingen ”garantibrudd” i noen av disse tilfellene.

5.2.2 Om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere psykiske lidelser

De alvorlig psykisk syke prioriteres foran andre pasienter. Det er utarbeidet retningslinjer for prioritering.

5.2.3        Om informasjon om klageadgang sikres

Det er pasienter som er tvangsinnlagt ved Tønsberg DPS. Det er en forutsetning at disse ikke må være på låste avdelinger eller krever skjerming over tid.

Pasienter som innlegges ved Tønsberg DPS får informasjon, både skriftlig og muntlig, om Kontrollkommisjonen. Skriftlig informasjon om kontrollkommisjonen og klageadgang befinner seg også i perm med informasjonsmateriell som utdeles til pasienter med døgnplass, og i egen informasjonsbrosjyre.

5.2.4        Om retten til øyeblikkelig hjelp sikres ivaretatt

Pasienter som blir akutt alvorlig psykisk syke skal henvises til PiV HF, FAT[4].

5.2.5        Om spesialisthelsetjenestens plikt til å utarbeide og til å medvirke i arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er utarbeidet mal og retningslinjer for dette arbeidet. Det er utarbeidet sjekkliste som kan bidra til å sikre at pasientene blir informert om retten til å få utarbeidet en individuell plan.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader.

Når det gjelder retten til individuell plan er imidlertid dette betinget av at systemet som er etablert, blir fulgt opp, slik at pasientene faktisk blir tilbudt å få utarbeidet individuell plan.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader.

5.3.1        Om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede

Det er etablert et system som sikrer samhandling mellom de ulike nivåene i spesialisthelsetjenesten.

Det er oppnevnt koordinator ved FAT og DPSene som har telefonisk kontakt to ganger daglig.

Det avholdes også ”Pasientflytmøter” hver 14.dag. PiV HF, FAT, Fylkesavdeling Granli (FAG) og DPSene har også jevnlige møter på ledernivå. Referater legges ut på Intranett.

5.3.2        Om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner[5]

Det opplyses, og ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å legge annet til grunn, enn at Tønsberg DPS gir tilbud til pasienter i henhold til Opptrappingsplanenes intensjoner.

Det er ikke garantibrudd for de pasienter som står på ventelister, og pasienter på venteliste tas hånd om innen forsvarlig tid.

5.3.3        Om plikten til å utarbeide og medvirke til arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt [6]

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er utarbeidet mal og retningslinjer for dette arbeid. Det er utarbeidet sjekklister som kan bidra til å sikre at pasientene blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Systemet forutsettes fulgt opp.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Myndighetskrav som er vurdert:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helsepersonelloven § 16, første ledd.

5.4.1 Om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene, når pasienter gis tilbud både i primær- og spesialisthelsetjenesten

Det gis veiledning i enkeltsaker. Det foretas også generell veiledning og opplæring overfor kommunehelsetjenesten. Det avholdes kurs. Det er etablert system for dette gjennom sentral FoU-enhet i PiV HF

5.4.2 Om spesialisthelsetjenesten medvirker til at arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt[7]

Det skal tilbys medvirkning dersom det også er aktuelt med oppfølging fra DPS-nivå.

Systemet er nylig etablert, det gjenstår å utarbeide en del planer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet, ledet av Helsetilsynet i Vestfold, deltok:

Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid, (revisjonsleder) Helsetilsynet i Vestfold og seniorrådgiver , Ellisiv Hegna(revisor), Helsetilsynet i Buskerud. I tillegg deltok konsulent Inger H. Henriksen (revisjonssekretær) og rådgiver Torunn Haug (observatør), begge fra Helsetilsynet i Vestfold. 27. juni 2003 deltok også rådgiver for psykisk helse Vidar Bjørn, Helsetilsynet i Vestfold som observatør.

[1] Se innledende avsnitt i kursiv

[2] jf egen tilsynsrapport datert 2. juli 2003.

[3] Jf egen tilsynsrapport datert 2. juli 2003.

[4] Jf 5.1.4

[5] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[6] Jf 5.2.5

[7] Jf 5.2.5