Denne rapporten oppsummerer de observasjoner og vurderinger som revisjonsgruppen har lagt vekt på. Det pekes på en rekke positive forhold og at utviklingen viser tegn til å bevege seg i positiv retning for så vidt angår alle reviderte områder. Det er ikke gitt avvik ved revisjonen. Det er pekt på et p område med forbedringspotensial. Dette førte til at det er gitt én merknad

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Fra omstruktureringen ultimo februar 2003 fungerer FAT, Post 1 som en mottaks- og stabiliseringsenhet, som raskt skal overføre pasienten enten til poliklinisk oppfølging ved DPS eller til behandling i sengepost knyttet til FAT, FAG [1] eller til en DPS. Denne målsetningen er basert på en konsensusavgjørelse i ledermøtet og angivelig godkjent i styret i PiV HF, men er ikke formelt nedfelt skriftlig fra PiV HF’s side i virksomhetens styrende dokumenter.

Etter en periode med store overbeleggs-/korridorpasientproblemer ved FAT har det vært gjennomført en gjennomgripende omstrukturering av ”pasientflytsystemet” i PiV HF. Forbedringsarbeidet har gitt meget god effekt. Det er nå normalt ikke overbelegg ved akuttposten. Belegget opplyses normalt å ligge noe i overkant av 80%. Det opplyses at pasienter som kan tas hånd om på lavere omsorgsnivå blir overført til DPS (eventuelt kommunehelsetjenesten) en til to dager etter mottak ved Akuttposten. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av fremlagte journaler.

Merknad 1

• Psykiatrien i Vestfold HF bør vurdere om oppgave- og ansvarsfordelingen mellom FAT og DPS`ene bør presiseres og nedfelles skriftlig, utover den ”overføringsaksen” som er utarbeidet lokalt ved Akuttposten.

Merknad 2

• Det bør avklares og presiseres nærmere hvilket nivå i spesialisthelsetjenesten som i praksis skal ivareta oppgaven med å gi kommunehelsetjenesten råd og veiledning, slik at veiledningsfunksjonen faktisk blir ivaretatt.

2. juli 2003

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av et fylkeovergripende samarbeid mellom Helsetilsynet Vestfold i, Helsetilsynet i Buskerud og Helsetilsynet i Telemark. Dette fordi Statens Helsetilsyn har oppfordret til at det ved de landsomfattende tilsyn i 2003, i så stor grad som det er praktisk mulig, skal gjennomføres fylkesovergripende, landsomfattende tilsyn. Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold og Telemark har fra de to foregårende år erfaring fra å forberede og/eller gjennomføre fylkesovergripende tilsyn.

Når samtlige landsomfattende tilsyn i 2003 er gjennomført i Helse Sør (tilbudet til voksne med psykiske problemer – våren 03, og tilbudet ved de indremedisinske poliklinikker – høsten 03) vil det bli utarbeidet en felles oppsummering fra de tilsyn som omfattet helseregionen, som vil bli oversendt Regionalt Helseforetak Sør v/direktøren, medio november 2003.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF[2], Fylkesavdeling Tønsberg, Post 1, i perioden 28.03.2003 (varsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren) til 06.06.2003 (tilsynsbesøk ble foretatt ved Psykiatrien i Vestfold HF, Fylkesavdeling Tønsberg, Post1).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av det landsomfattende tilsynet som landets Helsetilsyn (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) skal gjennomføre med deler av helsetjenestetilbudet til voksne med psykiske problemer i 2003. Oppdraget fra Statens helsetilsyn går ut på at det skal gjennomføres tilsyn ved én akuttpost og ved ett distriktspsykiatrisk senter (DPS) i hvert fylke. I Vestfold blir det ved dette landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn:

1. Psykiatrien i Vestfold HF, Fylkesavdeling Tønsberg, Post 1, og
2. Tønsberg distriktspsykiatriske senter; Linde

Hvert av disse to tilsyn strekker seg over to dager.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 & 5 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Systemrevisjonen ved Psykiatrien i Vestfold HF, Fylkesavdeling Tønsberg, Post 1, var avgrenset til en vurdering av:

1) Styring og ledelse, herunder status for arbeidet med internkontrollsystemet.

2) Hvordan pasientrettigheter sikres, og da avgrenset til 5 rettigheter:

2.1 rett til vurdering

2.2 rett til prioritering

2.3 rett til øyeblikkelig hjelp

2.4 rett til å klage på tvangsbehandling

2.5 rett til individuell plan

3) Oppgavefordelingen innen spesialisthelsetjenesten

4) Hvordan det sikres at kommunehelsetjenesten gis veiledning

Fra omstruktureringen ultimo februar 2003 fungerer posten som en mottaks- og stabiliseringsenhet, som raskt skal overføre pasienten enten til poliklinisk oppfølging ved DPS eller til behandling i sengepost knyttet til FAT, FAG[3] eller til en DPS. Denne målsetningen er basert på en konsensusavgjørelse i ledermøtet og angivelig godkjent i styret i PiV HF, men er ikke formelt nedfelt skriftlig fra PiV HF’s side i virksomhetens styrende dokumenter.

Etter en periode med store overbeleggs-/korridorpasientproblemer ved FAT har det vært gjennomført en gjennomgripende omstrukturering av ”pasientflytsystemet” i PiV HF. Forbedringsarbeidet har gitt meget god effekt. Det er nå normalt ikke overbelegg ved akuttposten. Belegget opplyses normalt å ligge noe i overkant av 80%. Det opplyses at pasienter som kan tas hånd om på lavere omsorgsnivå blir overført til DPS (eventuelt kommunehelsetjenesten) en til to dager etter mottak ved Akuttposten. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av fremlagte journaler.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Vestfold ved virksomhetens ekspedisjon av 29.04.2003.

Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 05. og 06.2003.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Helsetilsynet i Vestfolds varsel om tilsynsbesøk av 28.03.2003.
• Helsetilsynet i Vestfolds brev av 21.05.2003 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Helseforetaket v/direktøren den 28.03.03.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 06.06.03 ved Fylkesavdeling Tønsberg.

Intervjuer

Fem personer ble intervjuet, jf tabell s 11.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Post 1, hvor fellesarealer, vaktrom hvor pleiefaglig del av journalene, samt rom hvor medisiner blir oppbevart. Revisjonsteamet hadde ikke særskilte merknader til det som ble observert ved befaringen.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket. Det vises i denne forbindelse til de stikkprøver som det ble anmodet om fremleggelse av ved oversendelse av program for tilsynsbesøket (jf brev av 21.05.03 fra Helsetilsynet i Vestfold).

Sluttmøte ble avholdt ved Fylkesavdeling Tønsberg, den 06.06.03. De observasjoner som var gjort ble presentert.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader.

5.1.1 Om virksomheten sikrer at de ivaretar de rette pasientene

Kjerneoppgavene og målsetningen for virksomheten defineres og beskrives likt av de ansatte. Fra omstruktureringen ultimo februar 2003 fungerer posten som en mottaks- og stabiliseringsenhet, som raskt skal overføre pasienten enten til poliklinisk oppfølging ved DPS eller til behandling i sengepost knyttet til FAT, FAG eller til en DPS. Denne målsetningen er basert på en konsensusavgjørelse i ledermøtet og angivelig godkjent i styret i PiV HF, men er ikke formelt nedfelt skriftlig fra PiV HF’s side i virksomhetens styrende dokumenter.

Etter en periode med store overbeleggs-/korridorpasientproblemer ved FAT har det vært gjennomført en gjennomgripende omstrukturering av ”pasientflytsystemet” i PiV HF. Forbedringsarbeidet har gitt meget god effekt. Det er nå normalt ikke overbelegg ved akuttposten. Belegget opplyses normalt å ligge noe i overkant av 80%. Det opplyses at pasienter som kan tas hånd om på lavere omsorgsnivå blir overført til DPS (eventuelt kommunehelsetjenesten) en til to dager etter mottak ved Akuttposten. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av fremlagte journaler.

Det opplyses at det er de alvorligst syke som tas hånd om først, herunder pasienter med alvorlig sinnslidelse (psykotiske symptomer) samt pasienter hvor det foreligger suicidalfare. Pasienter med aktive planer om suicid eller utagerende og forvirrede pasienter som krever tett oppfølging over tid. henvises av så vel kommunhelsetjenesten som DPSene til til PiV HF, Fylkesavdeling Tønsberg (FAT). Dette ble verifisert gjennom fremlagte journaler.

5.1.2 Om det er sikret riktig kompetanse og nødvendig faglig oppdatering i henhold til oppgavene

Det er en tverrfaglig personalgruppe ved alle enheter. Virksomheten er for øvrig tilfredsstillende bemannet med personell med nødvendig spesialkompetanse og erfaring.

Virksomheten har en fungerende vaktordning for leger som er i stand til å yte medisinsk bistand også på kvelder, netter og i helgene.

Det er utarbeidet et introduksjonsprogram for nytilsatte. Virksomhetene har utarbeidet egne prosedyrer av faglig og administrativ art, som er kjent og tilgjengelig for ansatte. I introduksjonsprogrammet inngår innføring i virksomhetens internkontrollsystem. Dette er tilgjengelig på Intranett (EQS).

Det gis mulighet for videre- og etterutdanning. PiV HF har en kompetanseutviklingsplan. Det arbeides med at denne skal samordnes med en felles kompetanseutviklingsplan for Helse Sør.

5.1.3 Om det er klarhet rundt ansvar, herunder medisinsk-faglig ansvar og rapporteringslinjer

Det medisinsk-faglig ansvar er kjent for alle. Rapporteringslinjer er også kjent for de ansatte.

Behandleransvaret fordeles mellom leger og psykologer med spesialistkompetanse, samt psykiatriske sykepleiere

5.1.4 Om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmord sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte, uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten

Det er etablert et system som bidrar til at det blir gitt tilbud om tilsyn fra FAT, PiV HF, dersom pasienter innlegges ved somatiske avdelinger ved Sykehuset i Vestfold HF (SiV) etter intox eller andre selvmordsforsøk. Detet ble verifiser både ved gjennomgang av journaler og henvisninger fra SiV og journaler fra FAT, Post 1.

5.1.5 Om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid

Virksomheten har ikke utpekt særskilte risikoområder på bakgrunn av systematiserte avviksregistreringer, klager eller andre informasjonskilder som det er besluttet skal gjøres gjenstand for særskilt forbedringsarbeid.

Enkelte områder har imidlertid vært gjort gjenstand for forbedringsarbeid, særlig ”pasientflyt” og overbeleggsproblematikk, jf Kap 2.

5.1.6 Om virksomheten, relatert til tvangsbruk, evaluerer egen virksomhet til bruk i forbedringsarbeid

Det føres registrering og statistikk vedrørende tvangsbruk.

Reviderte myndighetskrav var:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og øyeblikkelig hjelp, forskrift av 01.12.2000, nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, samt pasientrettighetsloven § 2-2 om rett til vurdering.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Reviderte myndighetskrav var:

• Pasientrettighetsloven § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og øyeblikkelig hjelp, forskrift av 01.12.2000, nr 1208 om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp og forskrift av 07.12.00, nr 1233 om ventelisteregistrering.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Reviderte myndighetskrav var:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 3-1, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevern, se særlig § 2, tredje ledd.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader.

Reviderte myndighetskrav var:

• Psykisk helsevernloven § 3-8, syvende ledd og § 3-9, fjerde ledd, forskrift av 21.12.00, nr 1410 om etablering av tvunget psykisk helsevern § 6 og forskrift av 24.11.00, nr 1172 om undersøkelse og behandling uten eget samtykke § 10.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Reviderte myndighetskrav var:

Pasientrettighetsloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1, se også kommunehelsetjenesteloven § 6-2a.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Dette under forutsetning av at prosedyre og retningslinjer for utarbeiding av individuell plan blir fulgt opp i praksis.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt én merknad.

Merknad

• Psykiatrien i Vestfold HF bør vurdere om oppgave- og ansvarsfordelingen mellom FAT og DPS`ene bør presiseres og nedfelles skriftlig, utover den ”overføringsaksen” som er utarbeidet lokalt ved Akuttposten.

Myndighetskrav som ligger til grunn for merknaden er:

• Forsvarlighetskravene i helselovgivningen og Opptrappingsplanens intensjoner, herunder omtale av samarbeids-, ansvars- og oppgavefordeling mellom akuttavdelingene og DPS`ene.

5.3.1 Om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede

Det er etablert et system som sikrer samhandling mellom de ulike nivåene i spesialisthelsetjenesten.

Det er oppnevnt koordinator ved FAT og DPSene som har telefonisk kontakt to ganger daglig.

Det avholdes også ”Pasientflytmøter” hver 14.dag. PiV HF, FAT, FAG og DPSene har også jevnlige møter på ledernivå. Referater legges ut på Intranett.

5.3.2 Om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanens intensjoner[4]

Det opplyses, og ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å legge annet til grunn, enn at FAT gir tilbud til pasienter i henhold til Opptrappingsplanenes intensjoner.

Det er ikke garantibrudd for de pasienter som står på ventelister, og pasienter på venteliste tas hånd om innen forsvarlig tid.

5.3.3 Om plikten til å utarbeide og medvirke til arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt [5]

Plikten til å utarbeide individuell plan er gjort kjent, og det er utarbeidet mal og retningslinjer for dette arbeid. Det er utarbeidet sjekklister som kan bidra til å sikre at pasientene blir informert om retten til å få utarbeidet individuell plan. Systemet forutsettes fulgt opp.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt én merknad.

Merknad

• Det bør avklares og presiseres nærmere hvilket nivå i spesialisthelsetjenesten som i praksis skal ivareta oppgaven med å gi kommunehelsetjenesten råd og veiledning, slik at veiledningsfunksjonen faktisk blir ivaretatt.

Myndighetskrav som er vurdert:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helsepersonelloven § 16, første ledd.

5.4.1 Om spesialisthelsetjenesten sikrer ivaretakelse av veiledningsplikten overfor kommunene, når pasienter gis tilbud både i primær- og spesialisthelsetjenesten

Det gis veiledning i enkeltsaker. Det foretas også generell veiledning og opplæring overfor kommunehelsetjenesten. Det avholdes kurs. Det er etablert system for dette gjennom sentral FoU-enhet i PiV HF

5.4.2 Om spesialisthelsetjenesten medvirker til at arbeidet med individuell plan sikres ivaretatt[6]

Det skal tilbys medvirkning dersom det også er aktuelt med oppfølging fra akuttpostnivå.

Systemet er nylig etablert, det gjenstår å utarbeide en del planer.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet deltok:

Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid, Helsetilsynet i Vestfold (revisjonsleder) og Ellisiv Hegna Helsetilsynet i Buskerud(revisor),. rådgiver Audhild Arnesen, Helsetilsynet i Telemark (revisor). I tillegg deltok Konsulent Inger H. Henriksen(sekretær for revisjonsgruppen) og kvalitetsrådgiver Eli Anne Stenhaug (observatør), begge fra Helsetilsynet i Vestfold.

[1] Fylkesavdeling Granli

[2] Senere i rapporten benvnt/omtalt som PiV HF

[3] Fylkesavdeling Granli

[4] Se også omtale i kapittel 2 ovenfor om disse forhold.

[5] Jf 5.2.5

[6] Jf 5.2.5