INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Innleggelse og utskriving

Brukermedvirkning

Avvikshåndtering

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har under tilsynet funnet følgende to avvik:

En del søknader om innleggelse behandles ikke av inntaksteamet, men avgjøres av enkeltpersonell. Dette er avvik fra forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 første ledd.

Det utarbeides ikke individuelle behandlingsprogram for alle pasientene. Dette er avvik fra forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 tredje ledd, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 2 og 5.

Dessuten er det gitt følgende tre merknader:

Pasientene medvirker i liten grad i planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringsopplegg.

Institusjonens håndtering av avvikshendelser er ikke fullt ut i samsvar med forutset-ningene om at feil/uhell/nestenuhell skal kunne brukes som ledd i kvalitetsutvikling og for å gjennomføre systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever myndighetskravene og oppnår de mål som settes.

Det er opprettet kvalitetsutvalg iht spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, men kvalitets-utvalget har ikke fullt ut den funksjon som det er forutsatt å ha..

Dato: 04.02.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon den 20.01.2004 ved Meråker SanitetsforeningsKurbad. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Institusjonen, som eies og drives av Meråker Sanitetsforening, er en offentlig godkjent opptreningsinstitusjon i gruppe I. Meråker Sanitetsforenings Kurbad har 54 godkjente plasser.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2002
• Kvalitetssikrings- og internkontrollhåndbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev av 25.04.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag til Meråker Sanitetsforenings Kurbad med foreløpig varsel om tilsyn og anmodning om innsending av relevant dokumentasjon.
• Brev av 19.05.2003 fra Meråker Sanitetsforenings Kurbad med oversendelse av diverse dokumentasjon.
• Brev av 20.11.2003 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag med endelig varsel om tilsyn og fastsetting av dato.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.04 og 20.11.2003

Åpningsmøte ble avholdt 20.01.2004

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått:

• 10 stk. pasientjournaler
• avviksmeldinger
• institusjonens kvalitetshåndbok.

Sluttmøte ble avholdt 20.01.2004

Område 1: Innleggelse og utskriving

Avvik 1

En del søknader om innleggelse behandles ikke av inntaksteamet, men avgjøres av enkeltpersonell.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 første ledd:

”Søknad om plass fra innleggende lege skal behandles av et inntaksteam ved institusjonen….”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

- En del søknader avgjøres av resepsjonist eller sykepleier. Dette gjelder søknader som formidles gjennom spesialisthelsetjenesten, og hvor det ønskes rask avgjørelse. De øvrige søknadene behandles og avgjøres av inntaksteamet som har møte kun en gang i uka.

Avvik 2

Det utarbeides ikke individuelle behandlingsprogram for alle pasientene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om opptreningsinstitusjoner § 2-6 tredje ledd:

”Det skal ved innleggelse utarbeides individuelle behandlingsprogram for den enkelte pasient.”

Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 2 og 5 som forutsetter samordning, tverr-faglighet og brukermedvirkning ved planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringstilsbud.

Avviket er basert på følgende observasjon:

Gjennom intervju og dokumentgjennomgang fremkom det at:

- det ved innleggelse settes opp målsetting og treningsprogram fra den enkelte deltjeneste hver for seg

- beskrivelse av brukers syn på egen funksjon og målsetting med oppholdet var mangelfull

- det i liten grad er dokumentert tverrfaglighet

- det i liten grad er dokumentert at pasienten medvirker i gjennomføringen av rehabiliteringstilbudet.

Område 2: Brukermedvirkning

Det ble ikke påpekt avvik under dette området.

Merknad

Pasientene medvirker i liten grad i planlegging, utforming, utøving og evaluering av habiliterings- og rehabiliteringsopplegg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

- Under intervju kom det frem at det kun unntaksvis ble avholdt tverrfaglige møter om rehabiliteringstilbudet hvor den enkelte pasienten fikk anledning til å delta.

Område 3: Avvikshåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området

Merknad 1

Institusjonens håndtering av avvikshendelser er ikke fullt ut i samsvar med forutsetningene om at feil/uhell/nestenuhell skal kunne brukes som ledd i kvalitetsutvikling og for å gjennomføre systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever myndighetskravene og oppnår de mål som settes.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

- Institusjonens prosedyrer for avvikshåndtering har preg av at de nylig er utarbeidet og godkjent, og at rutiner derfor ennå ikke er fullt innarbeidet.

Merknad 2

Det er opprettet kvalitetsutvalg iht spesialisthelsetjenesteloven § 3-4, men kvalitetsutvalget har ikke fullt ut den funksjon som det er forutsatt å ha.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

- Institusjonens kvalitetsutvalg består av medlemmene i arbeidsmiljøutvalget. Under intervjuene fremkom det at denne ordningen er etablert i det siste, og at kvalitets-utvalgets funksjon ikke ennå er helt innarbeidet.

- Dokumentasjonen av internkontrollrutiner er i varierende grad oppdatert.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:

rådgiver Endre Beversmark, revisjonsleder
rådgiver Eli H. Finstad, revisor
rådgiver Asbjørn Berg, revisor
rådgiver Jorunn Bjerkan, observatør