INNHOLD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta: Fysioterapitenesta i tenesteområdet Helse og Avdeling for psykiske helsetenester i tenesteområde Sand bu- og rehabiliteringssenter.

Tilsynet var avgrensa til desse områda:

Organisering og ansvar i kommunehelsetenesta. Oversyn over krav frå styresmaktene i kommunehelsetenesta. Systematisk forbedringsarbeid innan fysioterapitenesta og Avdeling for psykiske helsetenester, mål for forbedringsarbeid, oversyn over område med fare for svikt, arbeidstakarane sin kjennskap til verksemda sin internkontroll for å sikre krav etter helselovgjevinga. Nødvendige rutiner ved saksbehanding ved tildeling av heimesjukepleie, føring og handtering av pasientjournal i helsetenesta, og samarbeidet mellom fysioterapi-/psykisk helseteneste og legetenesta

Det blei funne eit avvik. Det mangler vedtak på tildeling av psykiatrisk heimesjukepleie. Vi gjev fire merknader; Fagleg ansvar for avdeling for psykiske helsetenester er ikkje klart, det er for lite dokumentasjon på avvikshanteringa i fysioterapitenesta, det er mangler i systemet på føring av journal i sjukeheimen og systemet for internkontrollen i avdeling for psykisk helseteneste er óg for lite dokumentert.

Dato: 8. september 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Suldal kommune i perioden 20. desember 2002 – 9. september 2003. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Rogaland i år 2003.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, med intervju og med verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

2 Om verksemda - særlege tilhøve

Geografien gjer at Suldal kommune må vera sjølvforsynt med mykje av helsetenestene. Kommunen har mange eldre over 90 år, det er store avstandar internt i kommunen, og enda lengre til sjukehus. Kommunen er eige legevaktsdistrikt. Det set store krav til akuttberedskap, og gjer at kommunen på mange måtar nyttar sjukeheimen som sjukestove. Suldal har vanskar med å rekruttere legar og sjukepleiarar, og dei får ikkje alltid turnuslege, sjølv om dei har bruk for det. Kommunen støttar desentralisert sjukepleiarutdanning, som gir fleire sjukepleiarar på sikt. Kommunen har omsorgsbustader på Vinjar (Suldalsosen) og på Jelsa, og sjukeheim med 43 plassar i kommunesenteret Sand. Det er sjeldan at sjukeheimen får inn pasientar som ikkje er kjende av legetenesta i kommune frå før, men det kan skje med pasientar frå Hylsstranda, som har hatt lege i Sauda. Alle legane er tilsette i kommunen, og fastlegelista er knytt til det einaste legesenteret i kommunen.

Frå 1.januar 2003 har kommunen omorganisert til ein desentralisert modell med 18 tenesteområde, av desse 5 tenesteområde innan helse. Alle leiarane for tenesteområda rapporterer direkte til rådmannen.

Denne revisjonen omfattar avdeling for fysioterapiteneste, som hører inn under tenesteområde Helse, samt avdeling for psykiske helsetenester, som høyrer til tenesteområdet Sand bu- og rehabilitering.

3 Dokumentunderlag
Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• kommunal organisasjonsplan og personelloversikt
• oversyn elektronisk tilgjengeleg: prosedyrebok, NEL, smittevernplan,
• helseberedskapsplan, systembok legevakt
• oversyn over interne rutinar legekontoret/helsestasjon, møter og anna
• helsestasjon prosedyrebok
• innhald i kvalitetssikring for fysioterapi
• oversyn over registerte avvik på legekontoret
• Årsmelding helse/Jelsa-Erfjordsona/Suldalsføret/Sandssona-Ropeid-
  Hylsstranda/Rehabilitering 2001
• Plan for psykisk helsearbeid i Suldal kommune 2000-2006
• Kvalitetssystem for tenesteområde omsorg
• Stillingsomtale for dei fleste stillingane
• Rapportar frå farmasøytisk tilsyn 2002

Framlagt under revisjonen:

• Utskrift av politiske vedtak rundt organiseringa
• Søknad om helse- og sosialtenester
• Arbeidsplan (frå psykiatrisk helseteneste)
• Hovudkort (frå psykiatrisk helseteneste)

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsyn frå Fylkeslegen i Rogaland 20. desember 2002
• Brev frå helseleiar Bjarne Bråtveit 27. januar 2003 vedlagt dokumentasjon
• Endring av tidspunkt frå Helsetilsynet datert 7. mars 2003
• Program for tilsynsbesøket datert 6. mai 2003
• Liste over verifikasjoner datert 23. mai 2003
• Brev om felles bruk av Profdoc-Vision, legekontoret-helsestasjonen, motteke 18. juni 2003
• Oversending av førebels tilsynsrapport 4. juli 2003
• Merknader til førebels rappart, brev frå helseleiar Bjarne Bråtveit 18. juli 2003

Systemrevisjonen omfatta desse aktivitetane:

Melding om tilsyn vart send ut 20. desember 2002.

Opningsmøte vart halde 27. mai 2003

Intervjuar
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Journalane til dei 6 pasientane fysioterapeut Jan Slot hadde til behandling 21. og 22. mai 2003
• Pasientjournalane (sjukepleiedokumentasjon) til 2 brukarar som har mottatt psykiatrisk heimesjukepleie i meir enn eitt år.
• Pasientjournalane (sjukepleiedokumentasjonen) til de 3 sist registrerte brukarane som mottar psykiatrisk heimesjukepleie.
• Kommunens sin dokumentasjon på saksbehandlinga ved tildeling av psykiatrisk heimesjukepleie til dei brukarane som er omhandla overfor – dette fans ikkje, sjå avvik.
• Skriftlige rutinar for handtering av legemidlar i heimesjukepleien.
• Individuelle planar etter helselovane som er utarbeidd/påbegynt.
• Pasientjournalar frå dei 4 siste sjukeheimspasientane som fekk legetilsyn før 27. mai, både frå sjukeheimen og fastlegen.
• Pasientjournalar frå dei 4 siste sjukeheimspasientane som fekk fysioterapi før 27. mai, både frå sjukeheimen og frå fysioterapiavdelinga.

Sluttmøte var halde 27. mai 2003.

Område 1: Organisering og ansvar

Fysioterapitenesta:

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området.

Psykiske helsetenester:

Merknad 1

• Det er ikkje klart kven som har det faglege ansvaret for dei psykiske helsetenestene som er organisert i tenesteområdet Sand bu-og rehabiliteringsenter.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Intervjupersonane har ikkje same oppfatning av kven som har det faglege ansvaret.

Område 2: Oversikt over myndighetskrav

Fysioterapitenesta og psykiske helsetenester:

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området.

Område 3: Forbetringsarbeid

Fysioterapitenesta:

Merknad 2

• Avvikshåndteringa i fysioterapitenesta skjer uformelt, og der og då. Det blir tatt opp i personalmøte, men dei blir ikkje skreve ned, slik at nytt personale kan nytte seg av den erfaringa som blir samla opp.

Merknaden er basert på internkontrollforskrifta § 4, bokstav c og g.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Intervjupersonar seier at korrigering av avvik skjer med ein gong, og at forbetringar og faglege saker vert teke opp på møte for alle fagfolka. Det vert ikkje skrive referat frå møta.

Psykiske helsetenester:

Merknad 3

• Internkontrollsystemet i avdeling for psykisk arbeid fungerer ikkje godt nok.

Krav frå styremaktene: Internkontrollforskrifta § 4a.

Merknad er basert på følgjande observasjonar:

• Internpost til avdelinga har fleire gonger kome i open konvolutt med personlege opplysingar om brukarar. Det er ikkje dokumenterbart korleis dette er retta opp.
• Avvik frå lovkrav blir ikkje systematisk handterte.
• Det er uklart kven som har fagleg ansvar for tenestene.

Område 4: Nødvendige rutiner

Psykiske helsetenester:

Saksbehandling:

Saksbehanding er berre aktuelt for tildeling av og avslag på heimesjukepleie i Avdelig for psykiske helsetenester.

Avvik 1

• Psykiatrisk heimesjukepleie blir ikkje tildelt med formelt vedtak.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetjenesetelovens § 2-1, 3. ledd.

Avviket bygger på følgande observasjoner:

• Det blir ikkje fatta vedtak på tildeling av noka form for teneste frå denne avdelinga.
• Kommunen kan ikkje legge vedtak fram for verifikasjon.
• Intervjuperson vil ikkje bruke omgrepet psykiatrisk heimesjukepleie.
• Avdelingsleiar seier at dei ikkje gjer vedtak i det heile.

Føring av pasientjournal

Merknad 4

• Kommunen har elektroniske journalar. Dei er adekvate kvar for seg, men dei er ordna slik at sjukepleiarane ikkje når som helst kan sjå kva legebehandling pasientane på sjukeheimen får. Det som er kalt legenotat på sjukeheimen er notat frå sjukepleiarar.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Unique omsorg er hovudjournalen på sjukeheimen. Det framgår ikkje der at pasientjournalen for legebehandlinga på sjukeheimen er på legekontoret. Det framgår ikkje at journal for fysioterpitenesta fins hos fysioterpitenesta.

Handtering av pasientjournalar.

Helsetilsynet har i revisjonen stilt spørsmål om det var i samsvar med lovkrav at helsesøster og jordmor hadde tilgang på legejournalane ved helsesenteret. Vi fann at dei kunne ha slik tilgang når ei også hadde ansvar for å ta seg av vanlege sjukepleieoppgåver ved legesenteret.

Samarbeid med legetenesta

Det blei ikkje funne avvik eller gjort merknader på dette området.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

Tabellen under viser kven som var med på opningsmøte og sluttmøte og kven som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Rogaland deltok:

Kirsti Baardsen Svalestad, revisjonsleiar

Bjørg Botne, revisor

Ole Mathis Hetta, revisor

Gunn Idland, Helse-og sosialavdelinga, Fylkesmannen, observatør