Virksomhetens adresse:	Håvundveien 17, 3715 Skien
Tidsrom for tilsynet:	01.12.03 – 12.02.04
Kontaktperson i virksomheten:	Enhetsleder Inger Lillefjære
Regelverk:	Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30.03.84, nr. 15, § 3, første ledd Forskrift av 20.12.03 nr 1731 om internkontroll i sosial-og helsetjenesten Lov om helsetjenesten i kommunene (khl) av 19.11.82, nr. 66 nr.66 - Forskriftene om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten av 27.02.97 - lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11.83 - sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88 Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasientrettigheter Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell - forskrift om pasientjournal av 21.12.00 (journalforskriften)

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Status for arbeidet med internkontroll i forhold til reviderte områder
• Hvordan medisinsk utredning og behandling sikres
• Legemiddelhåndteringen i sykehjemmet

Skien kommune har utarbeidet en kvalitetshåndbok for pleie-og omsorgstjenesten i kommunen. I tillegg har sykehjemmet egne prosedyrer som ikke inngår i dette kvalitetssystemet, og det er ulik oppfatning av hvordan disse skal inngå i kommunens IK-system. Helsetilsynet i Telemark mener derfor at sykehjemmet har fortsatt utfordringer før de har et fungerende IK-system.

Pasientjournalen skal først og fremst være et redskap for å sikre pasientene forsvarlig helsehjelp. Opplysningene i journalen skal være nødvendige og relevante. Samlet sett oppfatter vi at journaldokumentasjonen er et område med til dels stor fare for svikt fordi opplysningene er spredt på flere steder og dermed mangler oversikt.

Det er utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndtering. Det er gjennomført opplæring i medikamenthåndtering, og skriftlig delegasjon er gitt til de som skal dele ut medisiner.

Revisjonen avdekket 3 avvik og 4 merknader som er omhandlet i kapittel 5 i rapporten

Avvikene er følgende:

• Gjerpen sykehjem mangler et fungerende IK-system.
• Det framgår ikke av hovedjournal at det eksisterer tilleggsjournaler.
• Det er ikke system som sikrer at samtykkekompetanse er vurdert.

Merknadene er følgende:

• Det er ulik oppfatning om hvem som har det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyninga
• Journalen tas ut av sykehjemmet for journalføring.
• Det mangler system for innhenting av relevant medisinske opplysninger ved innleggelse i sykehjemmet.
• Det mangler en tverrfaglig tilnærming til utarbeidelse av tiltaksplaner.

Dato: 01.04.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjerpen sykehjem i perioden 01.12.03 –12.02.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie-og omsorgstjenesten i Skien ledes av en fagsjef som er direkte underlagt rådmann. Tjenesten er ellers inndelt i 11 enheter med hver sin enhetsledere, der Gjerpen sykehjem er en slik enhet. Gjerpen sykehjem er en gammel institusjon med mange bygningsmessige utfordringer. Sykehjemmet har til sammen 81 plasser fordelt på 4 avdelinger. Det er 20 dobbeltrom, og ett bad deles av inntil 24 beboere. Det foreligger nå et bystyrevedtak på at sykehjemmet skal ombygges til et sykehjem med plass til 51 pasienter. Planen er at det skal være gjennomført i løpet av 2005. I nær tilknytning til sykehjemmet ligger et bokollektiv med 12 plasser.

Vi valgte ved dette tilsynet å se nærmere på 2 avdelinger (avdeling 1 og 2). Avdeling 1 har 11 pasienter, og avdeling 2 har 24 pasienter med hovedvekt av aldersdemente pasienter.

Helsetilsynet i Telemark gjennomførte systemrevisjon til Gjerpen sykehjem 23.05.02 der vi den gang avdekket flere avvik. Institusjonen har nå gjennomført flere forbedringer i forhold til tidligere påpekte avvik.

Det er gjort tiltak for å bedre rekrutteringen av sykepleiere, og innføringen av Multidose system i alle avdelinger har frigjort tid for sykepleierne.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for pleie-og omsorgsavdelingen i Skien kommune
• Organisasjonskart for Gjerpen sykehjem, med ansvarsforhold og myndighet
• Kart som viser organisering av kvalitetsarbeidet ved Gjerpen sykehjem
• Funksjonsinndeling for sykehjemmet
• Kvalitetshåndboka med prosedyrer for de områdene som vi rettet revisjonen mot
• Årsrapporter for 2002 og 2003
• Forslag vedrørende sykehjemslegens oppgaver, ansvar og myndighet i Skien kommune
• Plan for kompetanseutvikling 2003-2006
• Status for retting av avvik- Gjerpen sykehjem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 01.12.03 fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon ved Gjerpen sykehjem
• Brev fra Skien kommune, pleie-og omsorgsavdelingen av 14.01.04 med oversendelse av dokumentasjon
• Faks av 30.01.04 fra Gjerpen sykehjem med oversikt over de ansatte som er på jobb 12.02.04
• Brev av 03.02.04 fra Helsetilsynet i Telemark med dagsplan for gjennomføring av tilsynet 12.02.04.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.12.03

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 12.02.04

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført 11.02.04

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 8 pasientjournaler både elektronisk og papirbasert
• Gjennomgang av medikamentjournal, ordinasjonskort og hovedjournal
• Gjennomgang av perm med tiltaksplaner
• Gjennomgang av avviksrapportering for avdeling 1 og 2.
• Plan for kompetanseutvikling for pleie-og omsorgsavdelingen i Skien 2003-2006

Sluttmøte ble avholdt 12.02.04

5.    Reviderte områder og funn
Område 1: Status for arbeidet med internkontroll i forhold til reviderte områder

Avvik 1 -1

Gjerpen sykehjem mangler et fungerende internkontrollsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Internkontrollforskriften § 4 bokstav a, b, f, g og h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er uklar oppfatning hvordan sykehjemmets egne prosedyrer i ”kursboka”skal inngå i kommunens Kvalitetssystem for pleie-og omsorgsetaten
• Det er uklar oppfatning av hva IK-systemet omfatter
• Det framgår ikke klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt innenfor de reviderte områder
• Sykehjemmet har ikke system som sikrer tilgang til gjeldende lovverk
• Kvalitetsutvalget er ulikt beskrevet i Kvalitetshåndboka
• Det er ulik oppfatning om hvem som har ansvar for kvalitetsutvalgets arbeid
• Avviksregistrering blir ikke brukt systematisk for å sikre kontinuerlig forbedring

Merknad

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 2: Legemiddelhåndteringen

Det ble ikke påpekt avvik på dette området

Merknad

Det er ulik oppfatning om hvem som innehar det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyninga.

Område 3: Vurdering av hvordan medisinsk utredning og behandling sikres

Avvik 3-1

Det framgår ikke av hovedjournal at det eksisterer tilleggsjournaler.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger en elektronisk journal og flere papirjournaler til den enkelte pasient ved sykehjemmet
• Det framgår ikke av elektronisk journal hvilke opplysninger som er nedfelt i papirjournalene og omvendt
• Det foreligger medisinoversikt i både elektronisk journal og papirversjon som ikke er samsvarende

Avvik 3-2

Det er ikke system som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 8, bokstav c. Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, helsepersonelloven § 16.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I journalen framkom det at flere pasienter hadde diagnosen aldersdemens, men det gikk ikke fram av journalen om samtykkekompetanse er vurdert
• Det framgår ikke av journalen hvem som kan samtykke på vegne av pasienten

Merknad 3-1

Journalen tas ved enkelte tilfeller ut av sykehjemmet for journalføring.

Merknad 3-2

Det mangler system for innhenting av relevant medisinske opplysninger ved innleggelse i sykehjemmet.

Merknad 3-3

Det mangler en tverrfaglig tilnærming ved utarbeidelse av tiltaksplan for den enkelte pasient.

6.    Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Seniorrådgiver Gunnar Andersen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark (revisor)
rådgiver Audhild Arnesen, Helsetilsynet i Telemark (revisor)
I tillegg deltok førstekonsulent Morten Slettmyr fra Statens helsetilsyn som observatør.