INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• hvordan kommunen har organisert tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming, herunder hvordan ansvar og myndighet er fordelt      

to avgrensede tema knyttet opp mot sosialtjenesteloven kapittel 6A:

• tvangsbegrepet, herunder grensene for bruk av tvang
• kommunens egenkontroll/internkontroll med meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester om praktisk bistand og nødvendig helsehjelp
• hvordan forsvarlig medikamenthåndtering sikres overfor personer med psykisk utviklingshemming
• hvordan kommunen sikrer at personer med psykisk utviklingshemming får ivaretatt sine rettigheter i forhold til individuell plan

Kommunen har et operativt IK-system for flere seksjoner, mens de er i starten med arbeidet i seksjonen for sosial- og funksjonshemmede. Det foreligger imidlertid plan om at alle virksomheter i helse-og sosialsektoren skal ha definert standard på tjenestene og ha et oppegående IK-system innen utgangen av 2004. Dette skal behandles i kommunestyret i desember 2003.

Det er imidlertid utarbeidet målsetting for boligene, og det er et operativt introduksjonsprogram for nytilsatte, som bl.a sikrer at enhver nytilsatt får minst to opplæringsvakter før de går inn i selvstendige vakter.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for saksbehandling, og Sosial-og helsedirektorates veileder benyttes i kommunen. Alle beboerne har fått skriftlig enkeltvedtak, og alle tilsatte i boligen er kjent med disse vedtakene. Vedtakene benyttes som basis for utarbeidelse av dagplan. Det er imidlertid noen mangler med saksbehandlingen som framkommer under avvik i kap. 5.

Kommunen har utarbeidet prosedyre for legemiddelhåndtering, men denne blir ikke fulgt i de reviderte boenhetene.

Kommunen avdekket 6 avvik, og disse er følgende:

• Det er ikke kjent hvem som har det faglige ansvaret i boenheten til enhver tid.
• Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem som omfatter virksomheten som ble revidert
• Innholdet i tvangsbegrepet er ikke tilstrekkelig kjent for de tilsatte ved enheten
• Notodden kommunes prosedyrer for håndtering av melding om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller er ikke kjent i enheten
• Saksbehandlingen ved tildeling av tjenester er mangelfull
• Kommunen sikrer ikke forsvarlig utdeling av legemidler i enheten

Dato: 18.02.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Notodden kommune i perioden 02.10.03-18.11.03 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark og Fylkesmannen gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tjenestene til psykisk utviklingshemmede er organisert i seksjonen for Helse- og sosial, som ledes av seksjonsleder. De ulike botiltakene ledes av virksomhetsleder. Denne har både det faglige, økonomiske og administrative ansvar for boenhetene. Revisjonen ble foretatt til to boenheter som har en felles virksomhetsleder. Den ene boligen har plass til seks beboere, og den andre 4 beboere. I den ene boligen er det hvilende nattvakt, mens den andre ikke har nattvakt, men der har alle.

Kommunen har innleid et konsulentfirma for å analysere ressursbruken innen tjenesteområdene i pleie-og omsorg og funksjonshemmede for å bidra til effektivisering og rasjonalisering. Etter denne gjennomgangen ble det bl.a opprettet et tildelingskontor. Dette har fungert i 4 måneder. Hensikten var å samle saksbehandlingen ved tildeling av pleie- og omsorgstjenester til både eldre og funksjonshemmede i en avdeling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart m/ funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over boliger for psykisk utviklingshemmede i Notodden
• Sluttrapport fra Konsulentfirma Part A/S av 25.10.2002 ”Tjeneste for funksjonshemmede”
• Kommunestyrevedtak 4/9-03 på opprettelse av Bestillerkontor
• Prosjektrapport juli 03 ”Fra prosjekt bestillerkontor til Tildelings-og utviklingskontor”
• Overordnet re-/habiliteringsplan for Notodden kommune. Administrasjonsutvalg vedtak av 12.12.02 ang. organisatoriske tiltak for å møte effektiviseringskrav innenfor seksjon for pleie-og omsorg og avdeling for funksjonshemmede
• Delegasjonsreglement for Notodden kommune
• Administrativt økonomireglement
• Kompetanseutviklingsplanprosedyrer vedrørende bruk av skadeavvergende tiltak
• Saks- og klagebehandling ved tildelingskontoret
• Mal for individuell plan
• Veileder for kartlegging av vanskeligstilte med boligbehov
• Mal for melding om enkeltvedtak
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i åpen omsorg av nov 2002
• Brev fra medisinsk faglig rådgivende lege i Notodden
• Brev fra virksomhetsleder ang medisinhandtering
• Avviksskjema
• Årsmelding 2002

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark / Fylkesmannen i Telemark

• Varsel om systemrevisjon av 02.10.03 fra Fylkesmannen i Telemark
• Oversendelse av dokumentasjon fra Notodden kommune av 27.10.03
• Program for tilsynsdagen av 07.11.03 fra Fylkesmannen i Telemark

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.10.03.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.11.03.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av alle enkeltvedtak som var fattet for de 10 personer revisjonen rettet seg mot.
• Gjennomgang av 10 avviksmeldinger
• Gjennomgang av dagplan for alle beboerne
• Gjennomgang av introduksjonsprogram for Notodden kommune m/planlagte kurs 2003
• Fikk forelagt Handlingsplan 2004-2007 (Felles utviklingsmål og resultatmål for tilrettelagte boliger)
• Gjennomgang av perm m/ skjema og oversendelsesbrev for skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller (ingen utfylte)
• Gjennomgang av ulike rapportbøker
• Ble vist oppbevaring av medikamenter
• Gjennomgang av medisinrutiner og nøkkelrutiner
• Gjennomgang av informasjon gitt til brukere av multidosepakninger
• Gjennomgang av medisinkardex

Sluttmøte ble avholdt 18.11.03

Område 1: hvordan kommunen har organisert tjenesten for personer med psykisk utviklingshemming, herunder hvordan ansvar og myndighet er fordelt

Avvik 1

• Det er ikke kjent hvem som har det faglige ansvaret i boenheten til enhver tid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, sosialtjenesteloven § 2-1, 2. ledd, tilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften § 4, bokstav a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avdelingsleder blir tilkalt utover sin normale arbeidstid fordi kommunen ikke har avklart hvem som har det faglige ansvaret når avdelingsleder ikke er tilstede.
• Det ble ikke framlagt noen dokumentasjon som viste hvem som har det faglige ansvaret når avdelingsleder ikke er tilstede.
• Ved intervjuene framkom det at det ikke var noen stedfortreder for avdelingsleder.

Avvik 2

• Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem som omfatter virksomheten som ble revidert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven § 2-1, 2.ledd, tilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Hva som legges i avviksbegrepet er ikke klart for alle som ble intervjuet.
• Det foreligger opplæringsplan for sektoren, men denne er ikke fulgt opp i praksis i den enkelte virksomhet.
• Det mangler system for oppfølging av avvik.
• Det mangler system som sikrer at enhetene til enhver tid har et oppdatert lovverk.

Område 2: sosialtjenesteloven kapitel 6A:

• Tvangsbegrepet, herunder grensene for bruk av tvang
• Kommunens egenkontroll/internkontroll med meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller

Avvik 1

• Innholdet i tvangsbegrepet er ikke tilstrekkelig kjent for de tilsatte ved enheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven §§ 2-3, 6A-11, jf. 6A-2, og 6A-6, tredje ledd, forskrift til sotjl.kap.6A, § 1-1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom under intervjuene at de tilsatte ikke kjente til at lovens tvangsdefinisjon inneholder 2 elementer: både et subjektivt og et objektivt element
• Ikke alle som arbeider med personer med psykisk utviklingshemming i enheten har fått opplæring i sotjl. kap. 6A

Avvik 2

• Notodden kommunes prosedyrer for håndtering av melding om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller er ikke kjent i enheten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven §§ 6 A- 4, annet ledd, bokstav a), 6A-6, jf. forskrift til kap 6A, § 5-3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede kjente ikke kommunens prosedyre for håndtering av melding om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller
• I dokumentasjonen fant vi forhold der melding om skadeavvergende tiltak i enkelttilfeller skulle ha vært skrevet

Område 3: saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester om praktisk bistand og nødvendig helsehjelp

Avvik 1

• Saksbehandlingen ved tildeling av tjenester er mangelfull.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Sotjl. § 4-2. 1.ledd, bokstav a, jf. sotjl. §§ 8-1, 8-4, khtl. 2-1 og fvl. kap 4 og 5, Offentlighetsloven § 5a, jf. sotjl. § 8-8, khtl. § 6-6, fvl. §§16, 24 jf. 25, 27, 3.ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved verifikasjonen fant vi at i 9 av 10 vedtak er ikke klageinstans opplyst.
• … av vedtakene var ikke påført unntatt fra offentlighet.
• I prosedyre for saksbehandling inngår ikke reduksjon av tjenester (forhåndsvarsel).
• I de vedtakene som det var fattet reduksjon av tiltak, var tynt begrunnet
• For tjenester som gjelder helsehjelp, var det kun fattet ett vedtak til en person.

Område 4: hvordan forsvarlig legemiddelhåndtering sikres overfor personer med psykisk utviklingshemming

Avvik 1

• Kommunen sikrer ikke forsvarlig utdeling av legemidler i enheten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a, jf. legemiddelforskriften § 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens prosedyre for legemiddelhåndtering blir ikke fulgt med hensyn til delegasjon og opplæring.
• Det framkom under intervjuene at alle i boligene delte ut medisiner, selv om de ikke hadde fått slik myndighet .
• Det er ikke gitt særskilt opplæring til de ansatte som ikke er sykepleier, eller vernepleier, til å dele ut medisiner.
• Det er ikke gitt skriftlig delegasjon til andre enn sykepleier og vernepleier til å dele ut medisiner.

Område 5: hvordan kommunen sikre at personer med psykisk utviklingshemming får ivaretatt sine rettigheter i forhold til individuell plan

Det ble ikke funnet avvik eller merknad på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Ingrid Skaara Serkved (revisjonsleder) - rådgiver Fylkesmannen i Telemark
Audhild Arnesen (revisor) – rådgiver Helsetilsynet i Telemark
Trine Evensen (revisor) – rådgiver Fylkesmannen i Telemark