Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om Sykehuset Telemark HF, urologisk seksjon, etterlever myndighetskravene på de reviderte områder.

Beskrivelse av hvordan sykehuset etterlever myndighetskravene på de reviderte områder, framkommer i noen grad i kapittel 2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med kirurgiske inngrep
• Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen
• Læring og forbedring

Det ble påvist 4 avvik og to merknader under systemrevisjonen i Sykehuset Telemark HF, urologisk seksjon.

Avvik og merknader framkommer i kapittel 5 Reviderte områder og funn. De påviste avvik er følgende:

Avvik 1.1

Det blir ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournalen at det er gitt informasjon til pasienten (eller dennes representant), samt om pasienten har samtykket til behandlingen.

Avvik 1.2

Det er ikke utpekt informasjonsansvarlig person som skal gi pasienten informasjon

Avvik 1.3

Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik 2.1

Det utpekes ikke pasientansvarlig lege for den enkelte pasient ved urologisk seksjon

Dato: 23.06.2004

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Telemark HF, Urologisk seksjon, i perioden 10.03.2004 (revisjonsvarsel sendt virksomheten) – 01.06.2004 (rapport sendt virksomheten). Revisjonsbesøket ble gjennomført 06.05.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehuset Telemark HF, er et helseforetak innen Helse Sør RHF. Organisasjonsmessig er Sykehuset Telemark HF inndelt i 11 klinikker. Urologisk seksjon er organisert under kirurgisk klinikk og er lokalisert i Allsgate i Porsgrunn.

Seksjon for urologi yter diagnostikk, behandling og spesialisert sykepleie til pasienter innenfor det urologiske fagområdet. Seksjonen har endelt ledelse med seksjonsleder som administrativ og medisinskfaglig ansvarlig. Urologisk seksjon har en stabil bemanning, flere har vært ansatt ved seksjonen i mange år.

Sengeposten har plass til 27 pasienter. I 2003 var gjennomsnittlig liggetid for pasienter innlagt seksjon for urologi 3,2 dager. Befaring av sengposten viste en ryddig og oversiktlig avdeling med undersøkelserom og samtalerom som dekket seksjonens behov. Vaktrommet var lite og trangt sett i forhold til antall personer som benyttet dette som arbeidsrom. Medisinskapet var plassert i lagerrom for medisinsk utstyr. Dette rommet var lite, det var mye trafikk ut og inn, noe som medførte forstyrrelse ved istandgjøring av medisiner.

I 2003 ble det gjennomført 3 193 konsultasjoner ved urologisk poliklinikk, hvorav 2 135 kontrollvurderinger (66 %). I 2003 ble det gjennomført 1 070 urologiske inngrep. De fleste inngrepene foretas ved kirurgisk enhet, Porsgrunn, der urologisk seksjon gjennomfører for det meste elektiv kirurgi. Akuttkirurgi og de mest ressurskrevende inngrep blir utført i Skien.

Urologisk seksjon har innarbeidede rutiner for å informere pasienter som innlegges til operasjon. De fleste pasienter informeres om helsetilstanden og behandlingsalternativene både når de er til vurdering i poliklinikken og ved innleggelse i sengeposten. Det forelå skriftlig pasientinformasjon og skjema for innhenting av skriftlig samtykke ved cryoterapi (frysebehandling).

Det framkom at det forelå ansvarsavklaring i forhold til hva slags informasjon som kan gis av sykepleierne og hva som er forbeholdt legene.

Sykehuset Telemark HF har et journalsystem som består av elektronisk pasientjournal for medisinske opplysninger, IMx-lege, sykepleiedokumentasjon i egen perm, kurveperm med diverse prøvesvar mv., samt den papirbaserte pasientjournalen. Det er utarbeidet felles pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF, somatiske avdelinger.

Helse Sør RHF har som mål at epikrisetiden ikke skal overstige 7 dager. Ved gjennomgang av 21 pasientjournaler i urologisk seksjon, framkom det at median epikrisetid er 1 dag. Spredningen var 0 – 20 dager. At det i noen tilfeller kan forekomme lang epikrisetid skyldes at seksjonen ventet på prøvesvar, dette gjelder særlig svar på histologiprøver. Der epikrisen ikke raskt kan ferdigstilles, skrives det vanligvis sluttnotat.

Seksjonen overholder sin veiledningsplikt til primærhelsetjenesten via kontakt med fastleger, sykehjem, hjemmetjenester mv. Det er etablert rutiner for kontakt med primærhelsetjenesten ved utskriving i tilfeller der pasienten har behov for oppfølging.

Sykehuset Telemark HF har i flere år hatt et elektronisk kvalitetssystem felles for sykehuset. I 2003 ble det også etablert et elektronisk avvikssystem som omfatter alle typer avvikshendelser i sykehuset. Sykehuset benytter en tilpasset versjon av avviksskjemat IK- 2448 for avvikshendelser etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Det elektroniske avvikssystemet er kjent og i bruk. Urologisk seksjon meldte 14 avvik i 2003 og 4 hittil i 2004, de fleste av avviksmeldingene var i forhold til hendelser i sengeposten jf. merknad 1 område 3.

Det er fokus på læring og forbedring blant annet gjennom måling av pasienttilfredshet som gjennomføres i alle avdelinger i Sykehuset Telemark HF. Resultatene for urologisk seksjon viste for 2003 en pasienttilfredshet på 93,8 %.

Der er fokus på undervisning og forskning i urologisk seksjonen. Det gjennomføres løpende internundervisning for alle personellgrupper etter oppsatt timeplan. Seksjonen er godkjent utdanningssted for spesialister i urologi, gruppe II, og sengeposten er praksissted for sykepleiestudenter og hjelpepleieelever. Seksjonen er også engasjert i forskningsarbeid av ulike typer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for sykehuset Telemark H, datert 18.02.04
• Organisasjonskart for kirurgisk klinikk, datert 30.05.02
• Oversikt over ansatte leger i urologisk seksjon
• Oversikt over ansatte i kirurgisk klinikk, avdeling F (urologisk sengepost)
• Avviksrutiner kirurgisk klinikk, datert 09.10.2000
• Avviksprosedyre for Sykehuset Telemark HF, ”04.4 Avvik IK- helsetjenesten” godkjent 04.08.03
• Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF, versjon 5,0 juni 2002 (tidligere oversendt Helsetilsynet i Telemark)
• Årsrapport 2003 Urologisk seksjon, Sykehuset Telemark HF
• Pasientinformasjon og samtykkeskjema for behandling med kryoterapi (frysebehandling) mot prostatakreft, versjon 1/2004.
• Beskjeder til pasienter som utskrives etter frysebehandling mot prostatakreft
• Pasientinformasjon til pasienter som skal opereres for forstørret prostata, datert 08.01.02
• Velkommen til Sykehuset Telemark, post F, Porsgrunn (udatert)
• Informasjonsskriv om forberedelser til operasjon (udatert)
• Orientering til pasienter som skal behandles med BCG installasjon er i urinblæren, 06.01.99

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Varsel om tilsyn av 10.03.2004
• Brev fra Sykehuset Telemark HF av 15.03.2004 med melding om kontaktperson
• Dokumentasjon oversendt fra Sykehuset Telemark HF, urologisk seksjon, 07.04.2004
• Brev fra Heletilsynet i Telemark med anmodning om framlegging av stikkprøver, samt program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.03.2004

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.2004

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 21 pasientjournaler for pasienter som hadde vært innlagt for planlagt operasjon.(De sist utskrevne før 15.04.2004)
• Liste med oversikt over pasienter utskrevet før 14.04.2004
• Gjennomgang av 14 avviksmeldinger i 2003 (IK- 2448)
• Gjennomgang av 4 avviksmeldinger hittil i 2004 (IK-2448)
• Referater fra møter i kvalitetsutvalget 2003 og 2004-05-09
• Referater fra møter i kvalitetsgruppe i kirurgisk klinikk
• Demonstrasjon av IMx- lege, og rutiner for elektronisk godkjenning av epikriser
• Befaring i sengeposten, urologisk seksjon
• Sykehusets elektroniske kvalitetssystem - Stikkprøver i forhold til å finne fram til avvikssystemet

Sluttmøte ble avholdt 06.05.2004

Område 1: Pasientinformasjon og medbestemmelse i forbindelse med kirurgiske inngrep

Avvik 1.1

Det blir ikke rutinemessig dokumentert i pasientjournalen at det er gitt informasjon til pasienten (eller dennes representant), samt om pasienten har samtykket til behandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 39, journalforskriften § 8, bokstav i og j.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• 17 av 21 pasientjournaler inneholdt ikke dokumentasjon på at det var gitt informasjon om helsetilstanden og behandlingstilbudet
• Ved gjennomgang av 21 pasientjournaler, ble det funnet opplysninger om at tre pasienter var senil demente eller mentalt uklare, uten at det var dokumentasjon på at pårørende eller hjelpeverge hadde samtykket til operasjonen. Det framkom imidlertid opplysninger om at i praksis var det rutine for å be pårørende om samtykke der det var nødvendig i forhold til pasientens tilstand
• Pasientens samtykke til behandlingen framkom i fire av 21 pasientjournaler
• Innholdet i ”Pasientjournalhåndbok for sykehuset Telemark HF, kapittel 7 Instruks for behandlers journalføringsplikt var lite kjent

Det kom fram i intervjuene at det er svikt i rutinene for å dokumentere at tilstrekkelig pasientinformasjon er gitt

Avvik 1.2

Det er ikke utpekt informasjonsansvarlig person som skal gi pasienten informasjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 10, jf. forskrift om pasientansvarlig lege m.m. § 5
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det ikke er utpekt informasjonsansvarlig person med ansvar for å informere den enkelte pasient. I praksis blir imidlertid denne oppgaven ivaretatt av operatør.
• Det foreligger ikke skriftlige retningslinjer i forhold til hvem som er informasjonsansvarlig for den enkelte pasient

Avvik 1.3

Det er ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 6, første ledd (jf. sykehuset håndbok for pasientjournal, pkt. 1.5 Journalansvarlig)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom ikke i noen av de 21 gjennomgåtte pasientjournaler hvem som er journalansvarlig person
• Det ble opplyst i intervjuene at det i urologisk seksjon ikke blir utnevnt journalansvarlig person
• Pasientjournalhåndbok for Sykehuset Telemark HF, somatiske avdelinger, pkt 1.5 journalansvarlig, blir ikke fulgt

Merknad 1.1

Standard pasientinformasjon (informasjonsbrev) mangler dokumentstyring.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Standard informasjonsskriv til pasientene mangler, eller har uklar dokumentstyring, det vil si at godkjenning, signering og revidering ikke alltid fremkommer på gjeldende dokumenter
• Det ble opplyst at det forekom usikkerhet omkring hva som er rett versjon av informasjonsskriv, og hvem som har rett til å endre disse
• Det framkommer ikke av informasjonsskrivene om disse er en del av kvalitetssystemet

Område 2: Kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen

Avvik 2.1

Det utpekes ikke pasientansvarlig lege for den enkelte pasient ved urologisk seksjon

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenester § 3-7
• Forskrift om pasientansvarlig lege mm.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det framkom opplysninger om at ordningen med pasientansvarlig lege ikke er innført i seksjonen, og det er heller ikke dokumentert i pasientjournalen hvem som er pasientansvarlig lege
• Det ble ikke framlagt prosedyre for utpeking av pasientansvarlig lege
• Det ble opplyst at det ikke forelå konkrete planer om å innføre ordningen med pasientansvarlig lege

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å påpeke merknader på dette området.

Område 3: Læring og forbedring

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 3.1

Det er uklare rutiner i forhold til oppfølging av avviksmeldinger (IK-2448) etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Innholdet i ”Avviksrutiner kirurgisk klinikk”, datert 09.10.2000 og
• avviksprosedyre for Sykehuset Telemark HF, ”04.4 Avvik IK- helsetjenesten” godkjent 04.08.03, er lite kjent.
• Uklar oppfatning om hva som skjer med avviksmeldingene etter behandling på klinikknivå.
• Det kom ikke fram at seksjonen benytter registrerte avvik og en sammenstilling av disse til systematisk kvalitetsforbedring.
• Det framkom uklar oppfatning av hvilke hendelser som skal behandles internt i sykehuset og hvilke avvikshendelser som skal oversendes Helsetilsynet i Telemark. Gjennomgang av 18 avvikshendelser fra urologisk seksjon for 2003 og 2004, viste at tre av meldingene omfattet forhold med betydelig personskade og en melding med fare for betydelig personskade. Likevel var ingen av disse meldingene sendt Helsetilsynet i Telemark.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:

Ass. Fylkeslege Hans Erichsen
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen deltok i den forberedende og avsluttende del av systemrevisjonen.