Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

• Faglig forsvarlig virksomhet vedr. legemiddelhåndtering.

Bakgrunn for tilsynet er tosidig;

• det er et område hvor det til stadighet er henvendelser til tilsynsmyndigheten i form av spørsmål eller bekymringsmeldinger
• legemiddelhåndtering er et område hvor det begås mange og ulike typer feil
• flere saker hvor legemiddelhåndtering har vært tema.

Tilsynet viste at enheten ikke har etablert internkontrollsystem for å sikre at tjenesten plan­legges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav gitt i eller i medhold av lov. Av innfor­ma­­sjon som kom frem under intervju viste det seg at enheten, med tre tjeneste­steder, hadde tre ulike måter å forholde seg på til de samme myndighetskravene. Det fremkom også at kommunen sentralt i liten grad hadde etterspurt resultater og forbedringsarbeid fra enheten.

Legemiddelhåndtering er et arbeidsområde med stor risiko og sårbarhet. Det er mange tjeneste­mottakere, mange ulike typer medisiner, ulike doser og farlighetsgrad, samt at det er skiftende personell som deltar i håndteringen. Det er derfor viktig både å ha gode rutiner for selve legemiddelhåndteringen og for avvikshåndtering dersom noe går feil. I Stubban sone fant vi at dette arbeidsområdet ikke var tilfredsstillende planlagt, utført og vedlikeholdt.

Mangelen på internkontrollsystem, jfr. § 4 i internkontrollforskriften om innholdet i intern­kon­troll, gjør at risikoen for svikt i tjenesten øker. Ved tilsynet i Stubban sone mener Helse­tilsynet/Fylkesmannen at mangelen er så stor at det er brudd på kravet til faglig forsvarlig virksomhet.

Ved tilsynet ble det avdekket fire avvik:

• Enheten har ikke et etablert internkontrollsystem
• Oppbevaring av legemidler er ikke tilfredsstiller
• Utdeling av legemidler er ikke i samsvar med gjeldende krav
• Trondheim kommune har ikke planlagt, organisert og vedlikeholdt virksomheten slik at den drives på en forsvarlig måte.

Dato: 2.6.2004

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune, Stubban sone i perioden 21.04.2004 – 11.05.2004. Revisjonen er et ”ad-hoc”-tilsyn på bakgrunn av enkelt­hendelser, samt at det ofte kommer spørsmål om dette området.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Trondheim kommune har ca. 150 000 innbyggere. Kommunens tjenester til personer, hjemlet i lov om sosiale tjenester og/eller lov om helsetjenester i kommunene, ytes fra enhet for hjem­me­­baserte tjenester (soner). Det er i alt ca. 27 slike soner i Trondheim kommune. Trondheim kommune har over en tid vært inne i en omorgani­sering. Stubban sone, hvor vi var på tilsyn, hadde i inneværende år blitt tilført ett bofellesskap og flere tjenestemottakere innenfor hjem­me­­­baserte tjenester. Stubban sone yter p.t. tjenester til 242 tjenestemottakere, 15 av disse tjeneste­­mottakere bor i tilrettelagte boliger. Trygghetsalarmen for tjeneste­mottakere i Trondheim kommune håndteres av egen utryknings­tjeneste - trygghetspatruljen. Tjenestemot­takere som kun får hjelp i hjemmet i form av husvask, tilligger hjemme­hjelps­tjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Liste over tjenestemottakere
• Liste over ansatte
• Liste over sertifiserte til å delta i legemiddelhåndteringen
• Rutiner vedr. legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 21.04.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn
• Dokumentasjon mottatt fra virksomheten 03.05.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.04.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 11.05.2004

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring i sonens kontorareal inkl, medikamentskap/rom
• Gjennomgang av enkeltprosedyrer.

Sluttmøte ble avholdt 11.05.2004

Område 1: Internkontroll

Avvik 1

Enheten har ikke et etablert internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 2-1
• Lov om kommunehelsetjeneste § 3-1a
  Lov om statlig tilsyn § 3
• Internkontrollforskriften

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Trondheim kommunes internkontrollsystem er ikke kjent

• Intervju og verifikasjoner viser at enheten ikke har et internkontrollsystem
  • Man gjenfinner ikke enhetens mål, inkl. mål for forbedringsarbeid, eller intern organisering. Av intervjuene fremkommer at det er uklart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt

  • I deler av enheten var det ingen oversikt eller kunnskap om tilgang til aktuelle lover og forskrifter – tilsynet viste en enhet med tre tjenestesteder hvor det var ulik praksis overfor samme myndighetskrav

  • Det var ingen opplæringsplan eller annen organisering av hvilken kompetanse enheten ønsket å tilegne seg. Det er tilbud om kurs fra kommunen sentralt, men det er den enkelte medarbeider som må ta initiativ til evt. å søke om å få delta på kursene. Det ble angitt at det var for få kurs innenfor legemiddel­hånd­tering

  • Det var ikke noe formalisert møtearena mellom de tre tjenestestedene i en­heten, men noe uformell kontakt mellom to av enhetene.

  • Enheten har ikke rutiner for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjeneste­mottakere og pårørende til forbedring av virksomheten

  • Enheten har ikke gjennomført noen risiko- og sårbarhetsanalyse eller på annen måte gjennomgått virksomheten for å sikre tjenesten

  • Avvikssystem/håndtering av uønskede hendelser var mangelfull, delvis ikke til stede

  • Det er ikke gjennomført interne revisjoner.

Område 2: Legemiddelhåndtering

Avvik 1

Oppbevaring av legemidler er ikke tilfredsstiller

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelhåndtering § 6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved ett av tjenestestedene har de over tid hatt medisin-/dosettskap som ikke kan låses. Dette ble begrunnet i økonomi
• Det foreligger ingen skriftlig fullmakt for å ha tilgang til dosettskapets nøkler (for andre enn off.godkj.sykepleier/vernepleier). Nøkkelen oppbevares i et nøkkelskap og nøkkelen til denne ligger på en plass som alle er kjent med
• Ved ett av tjenestestedene foregikk legemiddelhåndteringen i samme rom som kontor­lo­kale, d.v.s. at alle har tilgang til rommet, samt at det også er telefon i rommet. Den mulig­het som dette gir for forstyrrelse under legemiddelhåndteringen, øker risikoen for at det kan bli begått feil.

Avvik 2

Utdeling av legemidler er ikke i samsvar med gjeldende krav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelhåndtering § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved ett av tjenestestedene deltar det personell uten kurs og delegering for legemiddel­hånd­tering i utdelingen av legemidler.
• Ordinasjon av legemidler er ikke alltid signert av lege. Det er vanlig å motta telefonisk beskjed om forordning av legemidler uten at dette følges opp med skriftlighet.
• Det mangler skriftlige retningslinjer for hva og til hvem en kan gi medikamenter uten først å kontakte lege – inkl. for hvem som evt. kan foreta vurderinger og gi slike medisiner
• Enkelte helger er det kun ufaglærte på jobb uten at dette er sikret ved bakvakt eller avtale med hjemmebaserte tjenester om bistand dersom det oppstår problemer.

Område 3: Faglig forsvarlig virksomhet

Avvik 1

Trondheim kommune har ikke planlagt, organisert og vedlikeholdt virksomheten slik at den drives på en forsvarlig måte

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3 første ledd og krav til organisering av virksomheten i helsepersonelloven § 16

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Trondheim kommune ansetter ufaglærte i hjemmebaserte tjenester – og de har kunnskap om at disse deltar i legemiddelhåndteringen. Det er ikke gjennomført tiltak for å sikre at disse har fått nødvendig kompetanse og delegering for dette arbeidet
• Enkelte helger/vakter er det kun ufaglærte på vakt uten at det er etablert noe bakvaktsy­stem som sikrer at disse kan få bistand om nødvendig – eller har fått kompetanse til å se når det er nødvendig å innhente bistand. Dette er særlig alvorlig da det her er snakk om tjeneste­mottakere som ikke kan hjelpe seg selv, og hvor det i enkelte tilfeller også benyttes makt og tvang, og tjenestemottakeren er avhengig av at hjelpeapparatet fungerer innenfor god praksis.
• Trondheim kommune har et internkontrollsystem – i avtale med enhetslederne er kravet om internkontroll nedfelt. I enheten er kommunens internkontrollsystem ikke kjent og det er ikke etablert system for å sikre virksomheten på andre måter. Helsetilsynet/fylkes­mannen kunne ikke gjennom intervju eller verifikasjon gjenfinne at kommunens ledelse hadde sikret seg at enheten hadde etablert systemer for å sikre virksomheten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag/Fylkesmannen i Sør-Trøndelag deltok:
Rådgiver Liv Murberg
Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold - revisjonsleder