Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet la hovedfokus på internkontroll og kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene utenfor institusjon, herunder

• systemene for saksbehandling ved tildeling av sosial- og helsetjenester
• legemiddelhåndteringen
• kvalitetsarbeidet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet ga følgende resultat:

Det ble på de berørte områder gitt 9 avvik og 3 merknader:

Avvik 1: Det foreligger ingen rutiner for systematisk overvåkning av tjenesteytingen.

Avvik 2: Ansatte mottar ikke oppdatering/opplæring innen aktuelle fagområder, og har ikke kunnskap og ferdigheter innenfor området internkontroll.

Avvik 3: Kommunen har ikke etablert systemer som sikrer helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud i pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik 4: Saksdokumenter er gjennomgående ikke unntatt offentlighet.

Avvik 5: Taushetsbelagte dokumenter oppbevares ikke alltid nedlåst og utilgjengelig for uvedkommende.

Avvik 6: Kommunens tjenesteyting omfatter ikke avlastning etter Lov om sosiale tjenester.

Avvik 7: Medikamenter oppbevares ikke forseglet eller innlåst under transport.

Avvik 8: Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å sikre kvaliteten i pleie- og omsorgstjenestene.

Avvik 9: Kommunen har ingen skriftlig nedfelte rutiner som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Merknad 1: Virksomhetens mål og oppgaver er ikke nedfelt noe sted.

Merknad 2: Det er ikke nedfelt skriftlig noe sted hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Organisasjonsplan og stillingsbeskrivelser innen pleie- og omsorg mangler.

Merknad 3: Saksbehandlingsrutinene bør i tillegg til ovennevnte avvik, gjennomgås på følgende (nærmere beskrevne) punkter med sikte på å sikre kvaliteten:

Dato: 03.11.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Leka kommune 02.04.04 – 09.09.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Leka kommune har rundt 630 innbyggere, og består av øya Leka der kommunesenter og sentrale funksjoner ligger, og en fastlandsdel som nås via ferge.

Med lavt og synkende folketall, og tjenesteyting fordelt på øy og fastlandsdel, har kommunen særlige utfordringer knyttet til å opprettholde og utvikle driften. Administrasjonen er siden ’95 redusert med 15 stillinger. Kommunen deltar i interkommunalt samarbeid på 11 områder, men ikke innen pleie- og omsorg.

Med få ansatte er kommunen sårbar for fravær. Omorganisering (siste gang fra og med 2004) og nedbemanning har medført endring i roller, noen ansatte ivaretar flere roller. Det vises til at mindre ressurser fra 2005 kan gjøre det vanskelig å opprettholde nåværende organisering.

Sykehjemmet (15 pl) ble modernisert i forbindelse med eldresatsingen, her er for tiden overkapasitet. Kommunen har 2 omsorgsboliger. De fleste brukerne av pleie- og omsorgstjenester er følgelig bosatt i egne hjem, spredt over hele kommunen, som ikke er stor i utstrekning, men avhengig av fergeforbindelsen.

Pleie- og omsorgstjenesten har ca 18 årsverk. Kommunen er så liten at ”alle kjenner alle” og ansatte synes å ha god oversikt over behov i befolkningen. Kontakten mellom de ulike tjenesteområdene er i liten grad formalisert.

Mht hjemmetjenestene, som dette tilsynet fokuserte på, har sykepleiesjef ansvar for alle vedtak, etter både helse- og sosiallovgivningen. Kommunen har god legedekning. Rutiner for medikamenthåndtering synes med et par unntak å være greit ivaretatt.

Samlet sett har Leka kommune mange utfordringer som liten kommune, men også muligheter for mer samordnet tjenesteyting jf små forhold og god oversikt over brukere og ansatte.

Avvik og merknader i denne rapporten er uttrykk for at kommunens rutiner og prosedyrer på en del områder er mangelfulle, eller må oppdateres i samsvar med dagens lover og forskrifter. I praksis har tilsynet inntrykk av at Leka kommune yter gode pleie- og omsorgstjenester til sine innbyggere.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til daglig drift og andre forhold av betydning:

• Rutinebeskrivelser/skjema:
• Rutine, medisinhåndtering til pas. i åpen omsorg
• Skjema, administrering av medisindosetter i hjemmesykepleien
• Skjema, Søknad om hjelp fra pleie- og omsorgstjenesten
• Skjema, Melding om rett til å klage over forvaltningsvedtak
• Mal for administrative vedtak på bistand i hjemmet
• Kopi av 3 vedtak om praktisk bistand
• Kopi av 4 vedtak vedr. hjemmesykepleie
• I tillegg ble følgende etterspurt før tilsynet:
• Organisasjonsplan/kart for kommunen: Ikke mottatt, men for kommunen som helhet vist under åpningsmøtet
• Delegasjonsreglement: Foreligger ikke
• Opplæringsplan el. lign: Foreligger ikke
• Interne rutiner/regler for saksbehandling i pleie- og omsorgstjenesten: Foreligger ikke skriftlig

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varselbrev sendt 02.04.04
• Dokumentasjon mottatt 27.08.04
  
  

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.04 (tilsynsbesøket ble siden utsatt)

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.04.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført i møtet:

• Gjennomgang av 5 saker, fra arkiv.
• Gjennomgang av 5 sykepleiejournaler og medikamentdosettskjema
• Befaring på medikamentrom.
• Befaring på vaktrom, samt kontorene til sykepleiesjef og konsulent.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.04.

A. Virksomhetens mål og oppgaver

Merknad 1:
Virksomhetens mål og oppgaver er ikke nedfelt noe sted.

Det opplyses at det pågår arbeid med virksomhetsplan, men det er lite kapasitet til planarbeid.

Merknad 2:
Det er ikke nedfelt skriftlig noe sted hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Organisasjonsplan og stillingsbeskrivelser innen pleie- og omsorg mangler.

Kommentar til merknad 1 og 2:

Internkontrollforskriften pålegger kommunene systematiske tiltak for å sikre at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i sosial- og helselovgivningen (§3).

Det heter riktignok i §4 at ”internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter, og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig…”, og kravet til skriftlighet er ikke absolutt.

Men iflg §4 a) er den/de ansvarlige pålagt å ”beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart framgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.”

Tilsynet finner at kommunens etterlevelse av internkontrollforskriften er uklar og ikke dokumenterbar, selv om det synes å være en viss felles oppfatning av overordnete mål. Kommunen oppfordres til gjennomgang av forskriften med sikte på tydeliggjøring, skriftlig der dette er hensiktsmessig. Det gjelder spesielt på de felt merknadene omfatter, men også ellers der slik klargjøring vil gi bedre oversikt, og ikke minst for egne ansatte.

Vedr delegasjon, vises ellers til Lov om sosiale tjenesters kap 2 (Ansvarsfordeling og administrasjon), samt til kommunelovens §23.

B. Rapportering til overordnet nivå

Avvik 1: Det foreligger ingen rutiner for systematisk overvåkning av tjenesteytingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Internkontrollforskriften §§ 3, 4.h.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer. Manglende rutinebeskrivelser.

Kommentar:

• Det er ikke rutiner for rapportering. I praksis beskrives at det rapporteres på sak, men dette er ikke satt i system og utnyttes dermed ikke i forbedringsarbeidet. Kontakt mellom politisk og administrativt/utøvende nivå i kommunen ivaretas formelt (økonomirapporter) og uformelt (sykepleiesjef møter i formannskap/ kommunestyre ved behov).

C. Kompetanse

Avvik 2: Ansatte mottar ikke oppdatering/opplæring innen aktuelle fagområder, og har ikke kunnskap og ferdigheter innenfor området internkontroll.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Internkontrollforskriftens § 4.c, der det heter at den/de ansvarlige for virksomheten skal ”sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen opplæring-/kompetanseplan, etter at forslag til slik plan tidligere ble returnert fra politisk hold pga kostnadene. Intervjuer viste behov for opplæring og oppdatering, både faglig og administrativt (saksbehandling, økonomi).

Kommentar:

• Opplæring er et lederansvar, som må sees i sammenheng med plikten til internkontroll, og tydelighet omkring målsettinger, delegasjon, og opplærings-/kompetanseplaner. Det vises ellers til særlovene hva angår kommunens opplæringsansvar.

D. Saksbehandling

Avvik 3: Kommunen har ikke etablert systemer som sikrer helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud i pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3, der det bla heter at kommunen skal etablere et system av prosedyrer som sikrer ovennevnte.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju framkom behov for en felles arena; det er ingen rutine for kommunikasjon mellom hjemmehjelpere og hjemmesykepleiere.
• Intervju, befaring og dokumentgjennomgang viste at det heller ikke er formalisert kontakt/samhandling i forberedelsen av vedtak på de to områdene: Disse forberedes, og oppbevares av ulike personer på ulikt sted, selv om endelig vedtak riktignok fattes av sykepleiesjef. I hennes fravær fattes også vedtakene på ulike hold.
• Vedtak holdes ikke samlet i egen mappe for hver bruker, oversikt over alle iverksatte tiltak finnes ikke på ett sted. For å ivareta brukers innsynsrett må dokumenter innhentes flere steder.

Kommentar:

• Tjenesteytingen innen pleie- og omsorgstjenesten er nokså fragmentert organisert, kommunestørrelsen tatt i betraktning. Nettopp kommunestørrelsen gjør at man likevel beholder en viss oversikt, men situasjonen er sårbar.
• Når det er satt inn flere tiltak, vil det også fra brukers ståsted være best å få disse presentert på en koordinert måte mht innhold, tidsperspektiv og hvordan de supplerer hverandre. Dette kan for eksempel synliggjøres gjennom ett felles vedtak, evt vedtak som henviser til øvrige tiltak.

Avvik 4: Saksdokumenter er gjennomgående ikke unntatt offentlighet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Offentlighetsloven § 5a. jf
• Forvaltningsloven §13, jf i tillegg taushetsbestemmelser i særlovgivningen (Kommunehelsetjenesteloven §6-6, sosialtjenesteloven §8-8, helsepersonelloven §21, og pasientrettighetsloven §3-6).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Innsendt dokumentasjon. Verifikasjoner ved befaring.

Kommentar:

• Alle dokumenter som omfatter taushetsbelagte opplysninger skal påføres at dokumentet er unntatt offentlighet for å sikre at man ikke risikerer brudd på taushetsplikt.

Avvik 5: Taushetsbelagte dokumenter oppbevares ikke alltid nedlåst og utilgjengelig for uvedkommende.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningslovens § 13 c. annet ledd, jf i tillegg taushetsbestemmelser i særlovgivningen (Kommunehelsetjenesteloven §6-6, sosialtjenesteloven §8-8, helsepersonelloven §21, og pasientrettighetsloven §3-6).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Observasjon under befaring på vaktrom. Bekreftelse i sluttmøte. På vaktrommet oppbevares vedtak i permer, for å være tilgjengelig for tjenesteyterne. Døren står også oftest ulåst.

Kommentar:

• Dokumenter og annet materiale som inneholder opplysninger undergitt taushetsplikt skal oppbevares på betryggende måte, dvs i låsbare skap/skuffer.

Avvik 6: Kommunens tjenesteyting omfatter ikke avlastning etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 b.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester §4-2, der det heter at de sosiale tjenester skal omfatte tjenester i henhold til underpunktene a) til e), herunder b) avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av vedtak, journal, og intervjuer. Presiseringer i sluttmøtet. Behov for avlastning løses rutinemessig ved hjelp av tilbud om korttidsplass.

Kommentar:

• Målgruppe for avlastning er omsorgsytere, mens målgruppen for korttidsopphold er omsorgstrengende selv.
• Selv om korttidsopphold samtidig kan innebære avlastning for omsorgsyter, er korttidsopphold (vanligvis etter kommunehelsetjenesteloven) et tiltak primært rettet mot omsorgstrengende, som dessuten avkreves betaling.
• For avlastning kan det ikke kreves egenbetaling.
• Begge tiltak skal finnes i kommunen, men de har ulik målgruppe og betalingsform, derfor er det nødvendig at kommuner velger riktig tiltak i forhold til hjelpens primære formål.

Merknad 3:
Saksbehandlingsrutinene bør i tillegg til ovennevnte, gjennomgås på følgende punkter med sikte på å sikre kvaliteten:

• Kommunen må sikre at søknader rutinemessig skrives ned og undertegnes før behandling. Tilsynet har sett at dette ikke alltid skjer i tråd med krav i Forvaltningsloven § 11.d.
• Det bør tilrettelegges bedre for innsynsretten, ved at alle dokumenter samles i egen mappe på den enkelte bruker.
• Begrunnelsene for vedtak må vise hvilke individuelle vurderinger som er lagt til grunn. Jf forvaltningsloven §§ 17, 25. Standardformuleringer er ikke tilstrekkelig.
• Klagefrist knyttet til vedtak etter kommunehelsetjenesteloven er i vedtakene angitt til 4 uker. Imidlertid er klagefristen fra 01.09.03 endret til 3 uker, dvs samme frist som for vedtak etter lov om sosiale tjenester.
• Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten (Sosial- og helsedirektoratet IS-1040) må skaffes tilveie, og tas i bruk.

D. Legemiddelhåndtering.

Avvik 7: Medikamenter oppbevares ikke forseglet eller innlåst under transport.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale tjeneste, § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer bekrefter at under transport ligger medikamentdosetter åpent i hjemmetjenestens biler. Det opplyses at bilene normalt holdes låst, men det foreligger ingen prosedyrer for transport av legemidler.

E. Kvalitet i tjenesteytingen.

Avvik 8: Det er ikke iverksatt systematiske tiltak for å sikre kvaliteten i pleie- og omsorgstjenestene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3. Internkontrollforskriften §§ 1, 3 og 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunens internkontrollsystem framstår som lite utviklet, og intervjuer bekreftet at arbeidet med dette, samt oppfølging av kvalitetsforskriften ikke har vært prioritert.
• Intervjuer viste at rutiner for avvikshåndtering mangler, og at ansatte savner felles møter mellom hjemmehjelpere og hjemmesykepleiere for drøfting av forbedringsarbeid.

Kommentar:

• Både kvalitetsforskriften, og internkontrollforskriften kom i nye utgaver i løpet av fjoråret, og omfatter pleie- og omsorgstjenesten i sin helhet. Forskriftene bør sees i sammenheng, og begge vil bli supplert med egne veiledere nå i høst. Dette gir en anledning for kommunen til å ta igjen det forsømte mht internkontroll av egen virksomhet. Det tilligger kommunens ledelse å legge til rette for dette.

Avvik 9: Kommunen har ingen skriftlig nedfelte rutiner som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften §3. Internkontrollforskriften § 4.b)-h).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer har bekreftet at kvalitetsforskriften ikke har vært tema for felles gjennomgang, og at kunnskapen er varierende. Saksbehandlerveilederen (som Sosial- og helsedirektoratet utga i fjor) er ukjent i kommunen.

Kommentar:

• Se kommentar under avvik 8.
  

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:
Kirsti K. Mørkved revisjonsleder
Mariann Markussen revisor
Jorunn Bjerkan revisor