INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. jf. lov om pasientrettigheter § 2-2

Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får individuell behandlingsfrist og informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. jf. lov om pasientrettigheter § 2-1

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og opp­datering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og vente­tider ved sykehuset. jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

På grunn av sammenfallende hendelser foregikk tilsynet ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, Kirurgisk poliklinikk, på et tidspunkt hvor ledelsen ved avdelingen ikke var til stede. Dette ble klart sent i prosessen og lot seg vanskelig omberamme. Til tross for at dette var uheldig ble det besluttet å gjennomføre tilsynet med stedfortredere for ledelsen.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag kan etter tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, Kirurgisk poliklinikk legge frem følgende resultater:

Poliklinikken har system for mottak og registrering av henvisninger. Hen­visningen blir lagt til den legen som skal forestå vurderingen. Det er ulik praksis for fagfeltene generell kirurgi og ortopedi vedr. system for vurdering. Det foreligger ingen rutiner for hvem som overtar ved fravær. Henvisningene ved generell kirurgi foregår fort­løpende, mens det for ortopedi ikke er rutiner for hvor ofte vurderingene ble gjort. Mangel­fulle henvisninger returneres i noen tilfeller henvisende lege. Ved retur av henvisningen fjernes denne fra ventelisten. Det foreligger ikke rutiner som sikrer endelig vurdering innen 30 virkedager. Henvisninger som blir avvist, returneres henvisende lege med begrunnelse og råd til behandlende lege om ytterligere tiltak.

Etter medisinsk vurdering returneres henvis­ningene til kontorpersonalet som legger resultatet inn i PAS og sender melding til pasienten. Pasienter, som skal til vurdering innen tre måneder, settes opp til time ved poli­klinikken, mens pasienter som må vente mer enn tre måneder blir satt på venteliste med angitt maksimaldato. Pasienten får brev om vurderingen, hvor det informeres om at pasienten har fått behandlingsgaranti og mulighet for fritt sykehus­valg. Det informeres ikke om klageadgang. Henvisende lege får ikke tilbake­melding.

Det foreligger ikke felles skriftlige kriterier for prioritering i poliklinikken. Det er imidler­tid en relativt enhetlig oppfatning blant vurderende leger hva som skal prioriteres. Det er ikke innført individuell behandlingsfrist. Journalgjennomgang viser at den behand­lings­garantien som ble innført av Helse Midt-Norge RHF i 2003, i stor grad er overholdt. Tilsynet viste at det ikke er lagt føringer for at pasienter vurdert etter 01.09.04 informeres om det nye regelverket. De gis dermed heller ikke retten til å klage etter nytt lovverk. Det arbeides med implemen­tering av nytt lovverk på området, men det foreligger ikke en konkret progresjonsplan for dette. Poliklinikken tar imot og behandler pasienter innen den tid som medisinsk forsvarlighet tilsier. For å oppnå slik for­svarlighet har poliklinikken etablert tilleggs­tjenester på kveldstid/helger.

Kontorpersonalet fører inn datagrunnlag i PAS-systemet. Personalet ved dataavdelingen utarbeider ventelister. Disse oversendes de enkelte seksjoner en gang pr. mnd. Sykehuset har egen brosjyre om fritt sykehusvalg og har en god praksis for å håndtere dette. Syke­huset har en egen koordinator for å fange opp pasienter hvor behandlings­garan­tien er i ferd med å løpe ut. Denne arbeider med praktisk tilrettelegging og viderefor­mid­ling til andre behandlingsinstitusjoner.

Sykehuset er i ferd med å overføre eksisterende internkontrollsystem over til EQS (elek­tronisk kvalitetssystem). Tilsynet har vist at eksisterende prosedyrer, for det tilsette området, delvis ikke er koordinert/revidert i forhold til nye og er lite kjent. Avvikssystemet var lite kjent i avdelingen og ble ikke brukt i forhold til interne avvik eller systemavvik.

Det ble avdekket tre (3) avvik under tilsynet. Det ble gitt en (1) merknad.

Avvik:
Kirurgisk poliklinikk har ikke system som sikrer at kravene i pasientrettighetsloven § 2-2 blir ivaretatt.

Pasientene underrettes ikke om klageadgang

Kravet om individuell behandlingsfrist blir ikke innfridd.

Merknad:
Sykehuset har mangelfulle rutiner i forhold til å sikre at ventelistepasienter som videre­for­midles til annet behandlingssted har en helsemessig status som er egnet for vedkommende be­handlings­sted.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos, Kirurgisk poliklinikk, i perioden 16.08.2004 – 30.09.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres som felles tilsyn, med felles revisjonsteam, med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Begge syke­husene har somatiske og psykiatriske enheter. Det er fra 1. april 2003 etablert en ny organi­sering med gjennomgående klinikkfunksjoner mellom de to sykehusene. Kirurgisk klinikk, inneholdende fagfeltene ortopedi og generell kirurgi, består av sengeposter og poliklinikker og har lokalisasjon ved begge sykehusene.

Antallet konsultasjoner for kirurgisk poliklinikk f.o.m. august 2003 t.o.m. juli 2004 var 12197. Av disse var 1418 poliklinisk dagkirurgi. Tallene som er mottatt er satt opp på en slik måte at det er vanskelig å skille ut nyhenviste og kontroller.

Helse Midt-Norge RHF innførte fra 01.09.03 individuelle behandlingsfrister, en frist for ut­redning og en frist for behandling. Helse Nord-Trøndelag HF har implementert dette. Fra 01.09.04 er pasientrettighetsloven endret slik at det foreligger krav til individuelle behand­lings­frister. Med bakgrunn i dette har Helse Midt-Norge RHF i brev av 06.08.04 over­sendt til alle helseforetakene prosedyrer for behandling av henvisninger samt diverse brev­maler. Helse Nord-Trøndelag HF har i brev av 01.09.2004 til alle klinikkledere gitt disse i opp­gave å in­for­mere de ansatte, gi nødvendig opplæring og implementere brevmaler. Det gjøres et regionalt arbeid med å tilpasse brevmalen til PAS-systemet, samt lage prosedyrer for hånd­tering av henvisninger og implementere det nye lovverket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Div maler for brev som nyttes i poliklinikken i forbindelse med henvisning, timeavtaler osv.
• Individuelle behandlingsfrister i Midt-Norge – Rapport av 23.mai 2003
• Brev fra Helse Midt-Norge RHF datert 06.08.2004, om individuelle behandlingsfrister – prosedyre, div. brevmaler og orientering til pasient.
• Brev fra Helse Nord-Trøndelag HF til alle klinikkledere, datert 01.09.2004
• Div ventelister

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev av 16.08.2004 fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag, med varsel om tilsyn
• Brev av 31.08.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om datoer for tilsyn og tentativt program
• Brev av 17.09.2004 fra Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• E-post av 23.09.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, vedlagt endelig program samt liste med ønsket dokumentasjon for verifikasjon tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.08.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 30.09.2004

Intervjuer Seks personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 38 journaler fra fagområdet ortopedi
• Gjennomgang av seks henvisninger som var avvist
• Gjennomgang av internkontrollsystemet
• Gjennomgang av ventelister

Sluttmøte ble avholdt 30.09.2004

5.1 Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettig­hetsloven § 2-2

Det ble avdekket ett avvik under område en. Det ble ikke gitt noen merknad.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Henvisningene blir mottatt av kontorpersonell, og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Deretter blir ”vurderingsstempel” påført inkludert mottatt dato. Hen­visningen blir deretter lagt til den legen som skal forestå vurderingen.

5.1.2. Den medisinske vurderingen (bestående av vurdering om retten til helsehjelp, haste­grad og prioritering).

• Ved generell kirurgi gjøres vurderingen av en overlege. For ortopedi gjøres vur­deringen vanligvis av en lege i utdanningsstilling. Sistnevnte konsulterer overlege ved behov. Det foreligger ingen rutiner for hvem som overtar ved fravær. Sekretærene sørger da for at henvisningene blir vurdert ved at de tar kontakt med annen lege.
• Mangelfulle henvisninger returneres i noen tilfeller henvisende lege med påtegning av hvilke opplysninger som er nødvendig for at henvisningen kan bli vurdert. Ved retur av hen­visningen fjernes denne fra ventelisten. Det foreligger ikke purrerutiner som sikrer endelig vurdering innen 30 virkedager. Ved gjennomgang av 6 avviste henvisninger frem­­kommer det at disse pasientene er avvist med begrunnelse og råd til behandlende lege om ytterligere tiltak.
• Ved gjennomgang av 38 journaler fra fagområdet ortopedi framkommer at 13 jour­naler mangler dato for medisinsk vurdering, samt at 4 av disse også mangler signatur fra vurderende lege.
• Etter medisinsk vurdering returneres henvisningene til kontorpersonalet som legger resultatet inn i PAS og sender melding til pasienten.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager, evt. om raskere vurdering foretas der det er behov.

• Henvisningene vurderes ved generell kirurgi fortløpende. For ortopedi var det ingen rutiner for hvor ofte vurderingene ble gjort. Ved gjennomgang av 38 pasient­journaler fra fagområdet ortopedi finner vi at 25 er vurdert innenfor et tidsrom på opptil tre uker fra registreringsdato. For 13 journaler framkommer ikke vurderingsdato.
• Returnerte henvisninger omfattes ikke av et system som sikrer at primærhenvisning og supplerende opp­lysninger blir vurdert inne 30 dager.

5.1.4 Tilbakemelding

  Pasienter som skal til vurdering innen tre måneder, settes opp til time ved poli­klinikken innen angitt tidsramme fra vurderende lege. Pasienten får brev om time. Det informeres om at pasienten har fått behandlingsgaranti og mulighet for fritt sykehus­valg. Det innfor­meres ikke om klageadgang. Henvisende lege får ikke tilbakemelding

  Der pasienten blir satt på venteliste med angitt maksimaldato for når behandlingen skal være gitt, fremkommer at pasienten får informasjon om at han/hun har fått rett til nød­vendig helsehjelp og informasjon om fritt sykehusvalg. Det informeres ikke om klage­adgang, men at de kan ta kontakt med behandlende lege dersom de ønsker annen vurdering. Henvisende lege får ikke tilbakemelding.

Avvik 1

Kirurgisk poliklinikk har ikke system som sikrer at kravene i pasientrettighetsloven § 2-2 blir ivaretatt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2, Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsendt dokumentasjon i henhold til behandling av henvisninger er ikke i samsvar med kvalitetssystemets prosedyrer for saksbehandling. Gjennom intervju fremkommer at ingen av disse prosedyrene er kjent i poliklinikken.
• Slik det fremsto under tilsynet synes behandling av henvisninger til poliklinikken å være fragmentert. Det er ulike personer inne i ulike deler av saksbehandlingen, og disse har ingen sammen­hengende forståelse for saks­behandlings­­­­kjeden. Det er store forskjeller innenfor de ulike fag­områder på poliklinikken. Det gjenfinnes ikke overordnet styring for hvordan saks­be­hand­lingen i forbindelse med henvisninger til poliklinikken skal være. Det foreligger ingen avviksmeldinger eller annet som viser at det i poliklinikken foregår et forbedrings­arbeid for bedre styring på dette feltet.
• Det foreligger ikke kontrollsystem som sikrer at alle henvisninger for fagområdet ortopedi blir vurdert inne 30 dager eller raskere dersom medisinsk grunner tilsier dette.
• Tilsynet har avdekket at mangelfulle henvisninger i noen grad blir returnert til henvisende lege. I forbindelse med slik retur bes om supplerende opplysninger. Når retur skjer fjernes pasi­enten fra ventelisten. Det foreligger ikke rutiner som sikrer at endelig vurdering, enten med bakgrunn i første henvisning eller med tilleggsopplysninger, blir gjort innen 30 dager.
• Når pasienten settes opp til time blir han/hun ikke informert om klageadgang.
• Henvisende lege får ikke tilbakemelding på utfallet av vurderingen.

5.2 Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighets­loven § 2-1

Det ble avdekket to avvik under område to. Det ble ikke gitt noen merknader.

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Det foreligger ikke felles skriftlige kriterier for prioritering i poliklinikken. Det er imidler­tid en relativt enhetlig oppfatning blant vurderende leger hva som skal prioriteres.

5.2.2 Klageordning

• Pasienter blir ikke opplyst om klageadgangen

Avvik 2

Pasientene underrettes ikke om klageadgang.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, jf. § 2-2, Spesialisthelse­tjeneste­loven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervju og verifikasjoner / brevmaler viser at ingen pasienter får informasjon om klage­adgangen.

5.2.3 Individuell behandlingsfrist.

• Det er ikke innført individuell behandlingsfrist.
• Sykehuset har arbeidet målrettet for å innfri kravet om utrednings- og behandlingsgaranti som RHF Midt-Norge har stilt krav om fra september 2003.
• Journalgjennomgang viser at den behandlingsfrist som er satt i stor grad er overholdt.

Avvik 3

Kravet om individuell behandlingsfrist blir ikke innfridd.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-1, Lov om statlig tilsyn §3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasienter søkt til poliklinikken får ikke tildelt individuell behandlingsfrist. Gjennom inter­vju fremkommer at individuelle behandlingsfrister ikke er tatt i bruk ved sykehuset
• Tilsynet viste at det ikke er lagt føringer for at pasienter vurdert etter 01.09.04 informeres om det nye regelverket. De gis dermed heller ikke retten til å klage etter nytt lovverk.
• Det arbeides med implementering av nytt lovverk på området, men det foreligger ikke en konkret progresjonsplan for dette.

5.2.4 Poliklinikkens  rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse / behandling ikke kan gis i tide.

• Poliklinikken tar imot og behandler pasienter innen den tid som medisinsk forsvarlighet tilsier. Dette bekreftes av intervju og gjennomgang av journaler. For å oppnå slik for­svarlig­het har poliklinikken etablert tilleggstjenester på kveldstid / helger.

5.3  Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighets­loven § 2-4.  Plikten til å føre venteliste.

Det ble ikke avdekket avvik under område tre. Det ble gitt en noen merknad

5.3.1 Føring av venteliste

• Kontorpersonalet fører inn datagrunnlag i PAS-systemet. Personalet ved dataavdelingen utarbeider ventelister. Disse oversendes de enkelte seksjoner en gang pr. mnd.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Sykehuset har egen brosjyre om fritt sykehusvalg. Denne sendes alle pasienter som blir søkt til poliklinikken.
• Når pasienter tar kontakt om fritt sykehusvalg henvises disse normalt til grønt nummer. Henvisninger oversendes det sykehuset pasienten ønsker.
• Sykehuset har en egen koordinator for å fange opp pasienter hvor sykehusets behandlings­garantien er i ferd med å løpe ut. Denne arbeider med praktisk tilrettelegging og videre­formidling til andre behandlingsinstitusjoner. Medisinsk faglige vurderinger blir i liten grad tatt hensyn til ved slik videreformidling.

Merknad 1

Sykehuset har mangelfulle rutiner i forhold til å sikre at ventelistepasienter som videre­for­midles til annet behandlingssted har en helsemessig status som er egnet for vedkommende be­handlings­sted.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet har vist at en god del av de ventelistepasienter som videreformidles til annet be­hand­lings­sted, blir returnert på grunn av for kompleks problemstilling. Dette kan medføre en økt ventetid for disse pasientene.
• Tilsynet har vist at det bør etableres en omforent forståelse (også med private sykehus/ spe­sia­lister) for hvilke pasienter som kan overføres til hvilke institusjoner.

5.3.3 Pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

Sykehuset behandler søknader fra andre opptaksområder på samme måte som innenfor eget område.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ingrid Selnes Haugdahl, fylkessykepleier Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor Mona B. Parow, rådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege Helsetilsynet i Sør-Trøndelag