INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial og helsetenesta blir etterlevd
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i sjukeheimen
• Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Vinje kommune og Vinje Sjukeheim har etablera eit elektronisk kvalitetssystem for sjukeheimen med internkontrollsystem for helsetenesta som ein integrert del. Der det er relevant, er det etablera link til relevante lover og forskrifter i Lovdata. Det er god tilgang til IKT verktøy i sjukeheimen, med fleire arbeidsstasjonar i kvar avdeling.

Organisering av tenestetilbodet i sjukeheimen er oversiktleg og det er klare ansvarsliner. Det er etablera faste møter for samarbeid, tildeling av plass i sjukeheimen blir gjort av eit tverrfagleg samansett tiltaksteam.

Pasientjournalen i Vinje sjukeheim består av fleire delar. Legejournalen er elektronisk og vert skriven i Profdoc. Tilsynslegen, vikar og legar i legevakt har tilgang til legejournalen. Sjukepleiarar og hjelpepleiarar nyttar Profil, et elektronisk system for journalføring felles for sjukeheimen og heimesjukepleia. I tillegg finnes medisinkardex, papirjournal med kopi av tilvisingar, epikriser, mv, og ei ”hengemappe” med diverse pasientopplysningar (hovudkort, nye epikriser mv) omtala som journalen. Det er ikkje etablera ein samla pasientjournal for kvar pasient, og det kjem ikkje fram på pasientjournalen kva for delar pasientjournalen består av jf. avvik 1 område 2.

Det er god praksis i forhold til legemiddelhandtering i Vinje sjukeheim. Det føreligg prosedyrar for legemiddelhandteringa i Vinje sjukeheim. Kommunen har prosedyre for opplæring i medikamenthandtering, og det er gitt skriftlege delegasjonar til hjelpepleiarar for å dele ut medisinar. Delegasjonane er gitt for avgrensa tid.

Kommunen har utarbeida eit infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen. Dette er kjend for dei tilsette og tatt i bruk.

Revisjonen avdekka to avvik. I tillegg er det gitt ein merknad. Avvik og merknader er omhandla i kapittel 5 i rapporten.

Avvika er følgjande:

• Det føreligg ikkje ein samla pasientjournal for den enkelte pasient (avvik nr.2-1)
• Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg (avvik nr.2-2)

Dato: 08.11.2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vinje sjukeheim i perioden 22.06.2004 – 29.09.2004. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Telemark i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Vinje kommune har flat organisasjonsstruktur (frå 01.09.2001). Rådmannen og to kommunalsjefar utgjør kommunen si leiargruppe. Vinje sjukeheim er ein av 19 tenesteytande einingar (resultateiningar). Vinje sjukeheim er fysisk lokalisera i Vinje helsesenter. I tillegg til sjukeheimen er Vinje legekontor, legevakt, tannhelsetenesta, fysioterapitenesta, helsestasjon, heimetenesta for Øvre og Ytre Vinje og kommunens hovudkjøken lokalisera i Vinje helsesenter.

Institusjonssjefen er leiar for sjukeheimen. Det er tilsett to avdelingsleiarar, ein avdelingsleiar for langtidsavdelinga og ein avdelingsleiar for korttidsavdelinga.

Vinje sjukeheim var ferdig ombygd i 2002. Personalet opplyser at sjukeheimen har blitt praktisk og godt tilrettelagt etter ombygginga. Det er godt med teknisk utstyr slik som pasientløftarar i taket, utstyr til fysikalsk behandling og IKT utstyr. Det er 41 plassar i sjukeheimen, plassane er fordelt til skjerma eining, korttid - og langtidsavdeling. Det er utarbeidd tenestegaranti for sjukeheimen, godkjend av kommunestyret. Tenestegarantien inneheld mellom anna mål for tenesta og kva brukarane kan forvente seg av tilbodet. Tenestegarantien er gjort kjent via kommunens nettsider og informasjonsblad.

Det er ein tydeleg organisering i sjukeheimen, og ansvarslinjer er klare og kjend for dei tilsette. Det føreligg tenestegaranti med målsetting for sjukeheimen og denne er kjent for dei tilsette. Kommunen har etablera eit elektronisk kvalitetssystem for sjukeheimen, med internkontrollsystemet som ein integrert del. Vinje sjukeheim har rutinar for å ivareta dokumentstyring, prosedyrane er godkjent, datert og dato for revisjon kjem fram. Det finnes skriftleg prosedyre for melding og handtering avvik. Avvik blir melde og registrera, og det er ein lav terskel for å melde avvik. Meldte avvik blir systematisera i oversikter kvar 3. månad.

Det er oppretta kvalitetsutval for resultateiningane i tidlegare sektor for omsorg.

Internopplæring blir gjennomførd, og inngår i turnusplanen.

Tilsynslegefunksjonen blir dekka opp av to tilsynslegar. Ein av tilsynslegane har ansvar for kortidsavdelinga, og den andre har ansvar for langtidsavdelinga. Vinje kommune har i lengre tid hatt problem med legedekninga, noe som også har påverka tilsynslegefunksjonen. Kommunen har no ei stabil legedekning.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart
• Oversikt over tilsette i Vinje sjukeheim med merknader
• Oversikt over funksjonsinndeling ved sjukeheimen
• Tenestegaranti
• Internkontrollsystem – oversikt over innhald og systemoppbygging
• Prosedyre for tiltaksteam- tenestetildeling
• Prosedyre for medikamenthandtering
• Infeksjonskontrollprogram for Vinje sjukeheim
• Prosedyre for avvikshandsaming
• Prosedyre for oppbygging og oppbevaring av pasientjournal
• Årsmelding for Vinje kommune 2003
• Årsmelding for Vinje sjukeheim 2003
• Verksemdplan for Vinje sjukeheim 2004
• Prosedyre for samtalar med pårørande

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 22.06.2004 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon i Vinje sjukeheim
• Brev av 09.07.2004 frå Vinje kommune, Vinje sjukeheim, med dokumentasjon for tilsynet
• Brev av 07.09.2004 frå Helsetilsynet i Telemark med program for gjennomføring av tilsynet 28. og 29.09.2004

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei send ut 22.06.2004

Formøte blei ikkje halde

Opningsmøte blei halde 29.09.2004

Intervjuer
8 personar blei intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført 28.09.2004:

• Gjennomgang av 10 pasientjournalar
• Gjennomgang av oppbevaring av pasientjournalar
• Gjennomgang av medisinkardex og ordinasjonskort
• Gjennomgang av avviksmeldingar
• Gjennomgang av referat frå leiarmøte i omsorgseiningane (fungerer og som kvalitetsutval)
• Gjennomgang av elektronisk sjukepleiejournal (Profil)
• Gjennomgang av elektronisk kvalitetssystem for sjukeheimen
• Gjennomgang av avtaler om legetenester mellom Sektor omsorg og Sektor helse
• Gjennomgang av prosedyre for opplæring i medikamenthandtering
• Gjennomgang av delegasjonar gitt til hjelpepleiarar for utdeling av medisinar frå dosett
• Synfaring på Midtstoga (langtidsavdeling), på kortidsavdeling A og arbeidsrom for fysioterapeut
• Synfaring på rom for medisinar, dosettralle og arkivsystem

Sluttmøte blei halde 29.09.2004

Område 1: Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial og helsetenesta blir etterlevd

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik eller merknadar på organisering av tenestetilbodet. Når det gjelder etterleving av krav til internkontroll, har vi revisjonen sett at Vinje sjukeheim har etablera eit kvalitetssystem for sjukeheimen med internkontrollen som ein integrert del. Systemet er implementert.

Revisjonen avdekka nokre manglar i forhold til internkontrollplikten i forhold til pasientjournalen. Kva for manglar dette er kommer fram under område 2.

Område 2: Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen

Avvik 2-1
Sjukeheimen har ikkje ein samla pasientjournal for den enkelte pasient

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Journalforskriften § 5 og internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er fleire papirjournalar (medisinkardex, papirjournal i hengemapper og papirjournal med epikriser, tilvisingar), samt to elektroniske pasientjournalar (legejournal i Profdoc og sjukepleiedokumentasjon i Profil) for den enkelte pasient i Vinje sjukeheim.
• Det kjem ikkje fram på desse delane av pasientjournalen kva som er hovudjournal, eller kva for opplysningar som er nedskrivne i andre journalar
• Intervju viste at pasientjournalen er samansatt av fleire delar
• Sjukeheimen har ikkje prosedyre for å ivareta kravet om ein samla pasientjournal

Avvik 2-2
Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Journalforskriften § 6, første ledd og internkontrollforskriften § 4 a

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det var ikkje notert på pasientjournalen at journalansvarleg person var utpeikt
• Det framkom i intervjua at det ikkje var utpeikt journalansvarleg person i sjukeheimen
• Vinje sjukeheim har ikkje rutinar / prosedyre for å utpeike journalansvarleg person for den enkelte pasientjournal

Merknad 1
Krav til vurdering av samtykkekompetanse og kven som kan gi samtykke på vegne av pasienten er lite kjend

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Omgrepet samtykke var ikkje i bruk i sjukeheimen, jf. Pasientrettighetsloven kap.4 og forskrift om pasientjournal § 8 j
• Omgrepet samtykkekompetanse var lite kjend for dei intervjua, men kva for vurderingar som er skal gjerast var kjend og blir gjennomførde i praksis
• Kommunen har ikkje prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse og kven som kan samtykke på vegne av pasienten, men delar av dette kjem fram i prosedyre for pårørandesamtalar

Område 3: Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i sjukeheimen

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik eller merknadar på dette området.

Dette er basert på følgjande observasjonar:

• Det føreligg skriftlege prosedyrar i legemiddelhandtering
• Sjukeheimen har prosedyre for opplæring i legemiddelhandtering
• Sjukeheimen har skriftlege, tidsavgrensa delegasjonar for hjelpepleiarar til å dele ut

Legemidlar, samt oversikt over kven som er gitt slik delegasjon.

• Det er etablert ein god praksis for utdeling av legemidlar direkte til pasient
• Verifikasjonar synte at legen signerar for forordna medisinar i medisinkardex, og at det er god praksis i forhold til utdeling av medisinar ved behov.

Område 4: Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik eller merknadar på dette området.

Dette er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har eit skriftlig infeksjonskontrollprogram for Vinje sjukeheim som ein del av kvalitetssystemet
• Infeksjonskontrollprogrammet er kjent for dei tilsette
• Infeksjonskontrollprogrammet er i bruk.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Telemark deltok:
Rådgjevar Anne Marie Moen Vollan (revisjonsleiar)
Ass. Fylkeslege Hans G. Erichsen (revisor)
Rådgjevar Audhild Arnesen (revisor)