INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering av tjenestetilbudet og etterlevelse av kravet om internkontroll i helse-og sosialtjenesten
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig medisinsk utredning og behandling i sykehjemmet
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet
• Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet i sykehjemmet

Kragerø kommune og Marienlyst sykehjem har flere elementer av hva et internkontrollsystem skal inneholde, men mangler et helhetlig internkontrollsystem for helse-og omsorgstjenester som omfatter tjenesteområdet Marienlyst sykehjem. Marienlyst sykehjem har utarbeidet egen rutineperm for daglig drift, som også omfatter prosedyrer for helsetjenestetilbudet i sykehjemmet. Denne rutinepermen skal inngå i det påbegynte arbeidet med internkontrollsystem for helse-og omsorgstjenester.

Organiseringen av tjenestetilbudet i sykehjemmet er oversiktlig. Det er klare ansvarslinjer, og det gjennomføres regelmessig samarbeidsmøter i sykehjemmet. Målsettinger for sykehjemmet er utarbeidet og kjent for de ansatte. Begrepet avvik er kjent, men avvik blir i liten grad brukt i systematisk forbedringsarbeid.

Pasientjournalen skal først og fremst være et redskap for å sikre pasientene forsvarlig helsehjelp. Opplysningene i journalen skal være nødvendige og relevante. Samlet sett oppfatter vi journaldokumentasjonen ved Marienlyst sykehjem som et område med fare for svikt, fordi pasientjournalen gir dårlig oversikt over pasientens helsetilstand.

Sykehjemmet har etablert gode rutiner for medvirkning fra pasient og pårørende.

Det foreligger prosedyrer for legemiddelhåndtering, Det er gjennomført opplæring i medikamenthåndtering, og det er gitt skriftlig delegasjon til hjelpepleiere som kan dele ut medisiner fra dosett. Delegasjonen er imidlertid ikke tidsbegrenset

Kommunen har skaffet seg et infeksjonskontrollprogram for sykehjem, men det er ennå ikke tilpasset og implementert ved Marienlyst sykehjem.

Revisjonen avdekket 6 avvik. Revisjonen har i tillegg en merknad. Disse er omhandlet i kapittel 5 i rapporten.

Avvika er følgende:

• Det foreligger ikke samlet pasientjournal for den enkelte pasient.
• Det framgår ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig.
• Pasientens helsetilstand er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen.
• Det er ikke system som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og hvem som kan samtykke på pasientens vegne.
• Marienlyst sykehjem har ikke rutiner for å sikre at legemidlet blir gitt til den pasient det er forskrevet for
• Kommunen har ikke et operativt infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet

Merknaden er følgende:

Delegasjon til hjelpepleiere for å delta i legemiddelhåndteringen er ikke gitt for et avgrenset tidsrom.

Dato: 21.10.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marienlyst sykehjem i perioden 16.06.04-09.09.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Omsorgstjenesten i Kragerø ledes av en omsorgssjef som er direkte underlagt rådmannen. Tjenesten er inndelt i 3 tjenesteområder (distrikt) der sykehjemmet er ett tjenesteområde. Hvert av disse ledes av en daglig leder. Disse 3 tjenesteområdene har utviklet et nært samarbeid med hverandre. Marienlyst sykehjem ble tatt i bruk i november 2003, og er fysisk godt tilrettelagt. Det er til sammen 45 plasser, fordelt på 3 etasjer. Bortsett fra en skjermet avdeling i 1. etasje, er det ingen differensiering av tjenestetilbudet i sykehjemmet.

Omsorgstjenestene er i ferd med å ta i bruk PROSYS (informasjonssystem for pasientadministrasjon) som bl.a. benyttes til saksbehandling og IPLOS- registrering. En regner med en 1-2 års periode før dette systemet kan være et helhetlig system.

Tildeling av sykehjemsplass gjøres av tiltaksteam.

Tilsynslegefunksjonen blir ivaretatt av 2 leger med et samlet timeantall på 12 timer pr.uke.

I dette timeantallet inngår tilsyn med aldersdemente ved omsorgsboligene i Sannidal og på Furumo. Fra virksomheten gis det uttrykk for at både tilsynslegeressursen og sykepleiedekningen er knapp sett i forhold til pasientenes tilstand og behov. Det opplyses imidlertid at sykehjemmet har lett tilgang på kommunal legevakt ved akutte situasjoner.

Marienlyst sykehjem ligger på samme området som sykehuset i Kragerø, og gjør at sykehjemmet har god kontakt med sykehuset. Kommunen har inngått avtale med sykehuset om utførelse av laboratorieundersøkelser for sykehjemspasienter.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Omsorgstjenesten i Kragerø, og for Marienlyst sykehjem
• Målsettinger for sykehjemmet
• Arbeids- og ansvarsbeskrivelse for administrativ og faglig leder av Marienlyst sykehjem
• Kvalitetshåndbok med prosedyrer for de områdene som revisjonen rettet seg mot
• Årsmelding for 2003 (elektronisk på kommunens nettside)
• Diverse skjema brukt til saksbehandlingen og til pasientjournalen
• Oppfølgingsskjema og rapport for korttidsopphold
• Innholdsoversikt for planlagt ” Internkontrollsystem av helse-og sosialtjenester i Kragerø kommune”.
• Innholdsoversikt ”Rutineperm for Marienlyst sykehjem”.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 16.06.04 fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon ved Marienlyst sykehjem
• Brev av 25.08.04 fra Kragerø kommune, sektor for omsorg, med oversendt av etterspurt dokumentasjon
• E-post av 30.08.04 fra Marienlyst sykehjem med oversikt over tilsatte ved sykehjemmet
• Brev av 30.08.04 fra Helsetilsynet i Telemark med dagsplan for gjennomføring av tilsynet 09.09.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.06.2004.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.04.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Tilsynslegen ble intervjuet 14.09.04.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført 08.09.04

• Gjennomgang av registrering og saksbehandlerrutinen i PROSYS
• Gjennomgang og oppbevaring av 10 pasientjournaler
• Gjennomgang og oppbevaring av medisinkardeks og ordinasjonskort
• Gjennomgang av 11 avviksmeldinger for sykehjemmet i 2004
• Gjennomgang av Internkontollperm for for helse-og omsorgstjenester
• Gjennomgang av rutineperm for Marienlyst sykehjem
• Sett på oppbevaring av journalene for fysioterapeut

Sluttmøte ble avholdt 09.09.04

Område 1: Organisering av tjenestetilbudet og etterlevelse av krav om internkontroll i helse-og sosialtjenesten.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på organisering av tjenestetilbudet. Når det gjelder etterlevelse av kravet om internkontroll, er mangel på samordning av dokumenter et gjennomgående trekk i de prosedyrer /rutiner vi er blitt forelagt ved tilsynet. Konkretisering av de manglene som vi avdekket i forhold til internkontrollplikten, vil framgå i denne rapporten under områdene 2, 3 og 4.

Område 2: Hvordan kommunen sikrer forsvarlig medisinsk utredning og behandling i sykehjemmet.

Avvik 2-1
Det foreligger ikke samlet pasientjournal for den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 5, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger flere papirjournaler til den enkelte pasient ved sykehjemmet
• Det framgår ikke noe sted hva som er hovedjournal, eller hvilke opplysninger som er nedfelt i andre journaler
• Intervjuene viste at pasientjournalen består av flere deler
• Det foreligger ikke skriftlig prosedyrer som ivaretar kravet om en samlet pasientjournal for den enkelte pasient

Avvik 2-2
Det framgår ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 6, første ledd, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke notert i pasientjournalene at journalansvarlig person var utpekt
• Det ble opplyst i intervjuene at det ved sykehjemmet ikke var utnevnt journalansvarlig person
• Det var ikke nedfelt noe sted at dette måtte gjøres
• Det forelå ikke rutiner for å utpeke journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik 2-3
Pasientens helsetilstand er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 40, journalforskriften § 8, jf. forskrift om fastlegeordningen § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientjournalen mangler nødvendige og relevante opplysninger om pasientens helsetilstand
• De medisinske opplysninger som ble lagt til grunn ved tildeling av sykehjemsplass, gjenfinnes ikke i pasientjournalen
• Det er ingen rutiner for samhandling mellom pasientens fastlege og tilsynslege
• Det forelå ikke prosedyre for hva som skal dokumenteres i pasientjournalen

Avvik 2-4
Det er ikke system som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og hvem som kan samtykke på pasientens vegne

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 4-3, Helsepersonelloven § 16, journalforskriften § 8, bokstav c, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I journalen framkom det at flere pasienter hadde diagnosen aldersdemens, men det gikk ikke fram av journalen om pasientens samtykkekompetanse er vurdert
• Det framgår ikke av journalen hvem som kan samtykke på vegne av pasienten
• Begrepet samtykkekompetanse var lite kjent
• Det forelå ikke rutine som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Område 3: Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet.

Avvik 3-1
Marienlyst sykehjem har ikke rutiner for å sikre at legemidlet blir gitt til den pasient det er forskrevet for

Avvik fra følgende myndighetskrav: Legemiddelforskriften § 8. pkt 2, Internkontrollforskriften § 4 a og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Medisiner blir satt på matbrett og gitt til pasienten av andre enn den som har ansvaret for medisinutdeling
• Delegasjonsfullmakt til hjelpepleiere for å dele ut medisiner, omfatter ikke injiserte legemiddel. Likevel framkom det i intervju at hjelpepleiere setter insulininjeksjoner

Merknad 3-1
Delegasjon til hjelpepleiere for å delta i legemiddelhåndteringen er ikke gitt for et avgrenset tidsrom

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av 10 delegasjonsfullmakter viste at de ikke var tidsbegrenset
• Det framkom ved intervjuene at en slik begrensning ikke var gitt

Område 4: Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet i sykehjemmet

Avvik 4-1
Kommunen har ikke et operativt infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav: Smittevernloven §7-11, Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuet gikk det fram at Marienlyst sykehjem ikke har infeksjonskontrollprogram
• En mal for infeksjonskontrollprogram er innkjøpt, men er ikke tilpasset og implementert ved Marienlyst sykehjem

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Rådgiver Anne Marie Moen Vollan (revisor)
Ass.fylkeslege Hans Erichsen (revisor)