INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering av tjenestetilbudet og etterlevelse av kravet om internkontroll i helse-og sosialtjenesten
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig medisinsk utredning og behandling i sykehjemmet
• Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet
• Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet i sykehjemmet

Porsgrunn kommune og Frednes bo-og behandlingssenter mangler et internkontrollsystem for virksomheten. Frednes bo-og behandlingssenter har en prosedyreperm med noen prosedyrer, samt bok om prosedyrer i pleie-og omsorgstenesten. I tillegg er det utarbeidet en egen håndbok for sykehjemsleger, men disse er ikke satt inn i et helhetlig system. De ansatte opplyser at de selv er lite involvert i arbeidet med utvikling av internkontrollsystem i virksomheten, og lover og forskrifter som styrer virksomheten er lite kjent blant helsepersonell. Kommunen er klar over at de mangler internkontrollsystem, og det foreligger en prosjektplan og skisse for arbeidet fram mot 31.12.04.

Organiseringen av tjenestetilbudet i sykehjemmet er oversiktig. Det er klare ansvarslinjer, og det er utarbeidet stillingsinstrukser for alle ansatte. Avviksbegrepet er kjent, men avvik blir i liten grad brukt i systematisk forbedringsarbeid.

Pasientjournalen skal først og fremst være et redskap for å sikre pasientens forsvarlig helsehjelp. Opplysningene skal være nødvendige og relevante. Alle faggrupper ved sykehjemmet benytter samme elektroniske journalsystem ( Gercia). Tilgang til legejournalene er det bare sykepleierne som har. I tillegg finnes medisinkardex med hovedkort, og en ryddig og oversiktlig papirjournal som innholder kopi av epikriser, tidligere henvisninger, journalutskrift hvert halvår, og saksbehandlingen i forbindelse med søknad om tjenester.

Det føres kontinuerlig notat om pasientens tilstand fra pleiegruppen, men legenes dokumentasjonen er mangelfull, og prosedyren for føring av journal som foreligger i håndboken for sykehjemsleger, følges ikke.

Praksis i forhold til legemiddelhåndteringen tilfredsstiller kravene til faglig forsvarlig virksomhet med hensyn til rekvirering, istandgjøring og utdeling. All den tid tilsynslegefunksjonen er fordelt mellom 2 leger, er det uklart hvem av disse som har ansvar for legemiddelforsyningen i sykehjemmet.

Kommunen mangler infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet.

Revisjonen avdekket 5 avvik, i tillegg til 2 merknader. Disse er omhandlet i kapitel 5 i rapporten.

Avvika er følgende:

Det fremgår ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig (avvik 2-1)

Pasientens helsetilstand er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen (avvik 2-2)

Kommunen har ikke rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og hvem som kan samtykke på pasientens vegne (avvik 2-3)

Det er ikke etablert system for å sikre at avvik/uønsket hendelser blir systematisk behandlet for å forebygge svikt i helsetjenesten ( avvik 2-4)

Kommunen har ikke infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet ( avvik 4-1)

Merknadene er følgende:

Frednes sykehjem er lite tilrettelagt for utagerende aldersdemente pasienter (merknad 2-1)

Det er uklar oppfatning om hvem som innehar det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyninga ( merknad 3-1)

Dato: 06.12.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frednes bo-og behandlingssenter i perioden 27.07.04 - 07.10.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie-og omsorgstjenesten i Porsgrunn er inndelt i 13 virksomheter, med en kommunalsjef for Omsorgstjenester som øverste leder av tjenesteområdet. Virksomhetslederne har fullt faglig, personalmessig og økonomisk ansvar for drift og utvikling av ”egen” virksomhet.

Frednes bo-og behandlingssenter består av 52 sykehjemsplasser fordelt på 3 etasjer og i tillegg 15 omsorgsboliger. Sykehjemmet har ingen differensiering, og blir benyttet til langtidsopphold. Sykehjemmet ble for 2 år siden ombygd og renovert. Sykehjemmet er ikke tilrettelagt for aldersdemente, likevel er det flere til dels utagerende demente pasienter i avdelingen. Dette påpeker de ansatte som problematisk.

Omsorgsboligene har fast bemanning tilsvarende 1/3 av bemanningen ved sykehjemmet.

Behandling av søknader og tildeling av tjenester skjer ved Tjenestekontoret, og denne saksbehandlingen følger myndighetskravene. Men det er utfordringer med hensyn til å få effektuert vedtak for pasienter som har fått innvilget sykehjemsplass.

Tilsynslegefunksjonen blir ivaretatt av 2 leger, som tilsammen utgjør en 40 % stilling. Ellers opplyses det at sykehjemmet har lett tilgang på legetjenester.

Fysioterapeutene er organisert under rehabiliteringstjenesten. Disse har kontor i underetasjen i Frednes sykehjem, noe som bidrar til at disse tjenestene er lett tilgjengelig.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Porsgrunn kommune og for omsorgstjenestene
• Stillingsbeskrivelser for alle tilsatte ved Frednes bo-og behandlingsenter
• Oversikt over tilsatte ved Frednes bo-og behandlingssenter
• Prosjektbeskrivelse-prosjektplan for utvikling av internkontroll og standarder
• Prosedyrer for medikamenthåndtering og saksbehandling
• Status infeksjonskontrollprogrammet i sykehjem
• Utdrag av Tjenestemelding for 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 27.07.04 fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon ved Frednes sykehjem
• Brev av 17.09.04 fra Porsgrunn kommune, Frednes bo-og behandlingssenter med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 17.09.04 fra Helsetilsynet i Telemark med dagsplan for gjennomføring av tilsynet 07.10.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.07.04

Formøte ble avholdt Ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 07.10.04

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av Gerix-systemet
• Gjennomgang og oppbevaring av 10 pasientjournaler
• Gjennomgang og oppbevaring av medisinkardeks og ordinasjonskort
• Gjennomgang av avviksmeldinger for sykehjemmet i 2004
• Gjennomgang av rutineperm for Frednes sykehjem
• Gjennomgang av referat fra driftsmøte
• Liste med oversikt over kartlegging av pleiebehov i sengeavdelingene pr. 07.07.04
• Liste over personer som har deltatt og fått delegasjon til medikamentutdeling
• Kopi av utfylt kursbevis
• Håndbok for sykehjemsleger for Porsgrunn kommune

Sluttmøte ble avholdt 07.10.04

Område 1: Organisering av tjenestetilbudet, og etterlevelse av kravet om internkontroll i helse-og sosialtjenesten

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik eller merknader på organisering av tjenestetilbudet. Når det gjelder etterlevelse av kravet om internkontroll, er mangel på samordning av dokumenter et gjennomgående trekk i de prosedyrer /rutiner vi er blitt forelagt ved tilsynet. Konkretisering av de manglene som vi avdekket i forhold til internkontrollplikten, vil framgå i denne rapporten under områdene 2, 3 og 4.

Område 2: Hvordan kommunen sikrer forsvarlig medisinsk utredning og behandling i sykehjemmet

Avvik 2-1
Det fremgår ikke av den enkelte journal hvem som er journalansvarlig

Avvik fra følgende myndighetskrav: Journalforskriften § 6, første ledd, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke notert i pasientjournalene at journalansvarlig person var utpekt
• Det ble opplyst i intervjuene at det ved sykehjemmet ikke var utnevnt journalansvarlig person
• Det forelå ikke rutiner for å utpeke journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal
• Prosedyrene for journaler i ”Håndbok for sykehjemsleger” i Porsgrunn kommune, følges ikke opp i praksis

Avvik 2-2
Pasientens helsetilstand er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helsepersonelloven § 40, journalforskriften § 8, jf. forskrift om fastlegeordningen § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasientjournalen mangler nødvendige og relevante opplysninger om pasientens helsetilstand
• De medisinske opplysninger som ble lagt til grunn ved tildeling av sykehjemsplass, gjenfinnes ikke i pasientjournalen
• Det er ingen rutiner for samhandling mellom pasientens fastlege og tilsynslege
• Prosedyre for journalføring i ”Håndbok for sykehjemsleger” i Porsgrunn kommune, følges ikke opp i praksis

Avvik 2-3
Kommunen har ikke rutiner som sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og hvem som kan samtykke på pasientens vegne

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 4-3, Helsepersonelloven § 16, journalforskriften § 8, bokstav c, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I journalene framkom det at flere pasienter hadde diagnosen aldersdemens, men det gikk ikke fram av journalen om pasientens samtykkekompetanse er vurdert
• Det framgår ikke av journalen hvem som kan samtykke på vegne av pasienten
• Begrepet samtykkekompetanse var lite kjent
• Det forelå ikke rutine/prosedyrer som sikrer vurdering av samtykkekompetanse

Avvik 2-4
Det er ikke etablert system for å sikre at avvik/uønsket hendelser blir systematisk behandlet for å forebygge svikt i helsetjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 7, kommunehelsetjenesteloven § 1-3, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Behandling av meldte avvik med tanke på å forebygge nye svikt var lite kjent. Imidlertid ble avvikshendelser meldt
• Det foreligger ikke prosedyre på behandling av avvik
• Det forelå ikke analyse av innmeldte avvikshendelser i sykehjemmet

Merknad 2-1
Frednes sykehjem er lite tilrettelagt for utagerende aldersdemente pasienter

Merknaden er basert påfølgende observasjoner:

• Sykehjemmets oversikt over pleiebehov i sengeavdelingene pr 07.07.04 viste et høyt antall pasienter med diagnose aldersdemens
• Avdelingene i Frednes er ikke fysisk utformet til å ha utagerende aldersdemente pasienter
• Flere av avviksmeldingene som personalet hadde meldt, omhandlet aldersdemente som måtte ”hentes” utendørs
• Frednes sykehjem har ikke bygd opp spesiell kompetanse på område aldersdemens

Område 3: Hvordan kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering i sykehjemmet

Merknad 3-1
Det er uklar oppfatning om hvem som innehar det medisinsk-faglige ansvaret for legemiddelforsyninga

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Prosedyren i ”Håndboka for sykehjemsleger” blir ikke fulgt i praksis
• Ansvaret for legemiddelforsyningen er ikke gitt til en av de to tilsynslegene

Område 4: Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet

Avvik 4-1
Kommunen har ikke infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav: Smittevernloven §7-11, Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuet gikk det fram at Frednes sykehjem ikke har infeksjonskontrollprogram
• Kommunen kunne ikke legge fram noen dokumentasjon som viste at arbeidet med infeksjonskontrollprogram var påbegynt ved sykehjemmet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Telemark deltok:
Rådgiver Audhild Arnesen (revisjonsleder)
Ass. fylkeslege Hans Erichsen (revisor)
I tillegg deltok rådgiver Tjarke Hopen Alfarnes fra Statens helsetilsyn som observatør