INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial og helsetenesta blir etterlevd
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i sjukeheimen
• Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Bø kommune og Bø sjukeheim manglar eit internkontrollsystem for virksemda.

Bø sjukeheim har ein prosedyreperm med nokre prosedyrer, men desse er ikkje satt inn i noko system, og manglar datering og godkjenning. Kommunen er klar over denne mangelen. Medisinsk fagleg rådgjevar har bygd opp eit systemverktøy for eit kvalitetssystem i Bø kommune. Dette verktøyet er tilpassa internett, men sjukeheimen har i dag ikkje nokon IKT-tilknytning. Dei tilsette i sjukeheimen opplyser at dei er lite involvert i arbeidet med internkontroll.

Organisering av tenestetilbodet i sjukeheimen er oversiktleg og det er klare ansvarsliner. Tildeling av plass i sjukeheimen blir gjort av eit tverrfagleg samansett tiltaksteam.

Pasientjournalen i Bø sjukeheim består av fleire delar. Tilsynslegen har kontor i Bø legesenter som ligg på same området som sjukeheimen. Legekontoret brukar datasystemet WinMed. Dei journalnotatene som legane skriv i denne journalen, blir oppbevart på legekontoret. I tillegg finnes ein legevisittperm som består av handskrevne legenotat, laboratoriundersøkingar, epikriser, mv. Vidare finnes medisinkardex og kardex for rapportering av pleiepersonalet. Fysioterapeuten har også sitt eige journalsystem. Det er difor ikkje etablert ein samla pasientjournal for kvar pasient. For øvrig er pasientanes helsetilstand gjennomgåande godt dokumentert.

Det er god praksis i forhold til legemiddelhandtering i sjukeheimen. Det føreligg prosedyrar for legemiddelhandteringa i sjukeheimen. Kommunen har prosedyre for opplæring i medikamenthandtering, og det er gitt skriftlege delegasjonar til hjelpepleiarar for å dele ut medisinar. Delegasjonane er gitt for avgrensa tid.

Medisinsk faglig rådgjevar har utarbeida eit infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen, men dette er ikkje kjent og innført i Bø sjukeheim. Noko som skuldas at ikkje kommunens intranettsystem er på plass.

Revisjonen avdekka fem avvik. I tillegg er det gitt to merknadar. Avvik og merknader er omhandla i kapittel 5 i rapporten.

Avvika er følgjande:

1. Det er ikkje ein samla pasientjournal for den enkelte pasient
2. Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg
3. Kommunen har ikkje rutiner som sikrar at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og kven som kan samtykke på pasientens vegne
4. Det er ikkje etablert eit system som sikrar at avvik/uønska hendingar blir systematisk behandla for å forebyggje svikt i helsetenesta
5. Kommunen har ikkje eit operativt infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Merknadane er følgjande:

1. Det er ulik oppfatning om kven som innehar det medisinsk-faglege ansvaret for legemiddelforsyninga
2. Dei tilsette ved sjukeheimen var lite kjent med gjeldande lovverk

Dato: 13.01.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Bø sjukeheim i perioden 03.08.04- 14.10.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Telemark i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Pleie- og omsorgstenensta i Bø kommune er inndela i 2 einingar. Eininga for ” Open omsorg og rehabilitering” og eining for Bø sjukeheim. Bø sjukeheim er inndela i ei somatisk langtidsavdeling med 35 plassar, ei korttidsavdeling med 6 plassar og ei skjerma avdeling med 9 plassar. Her står imidlertid 5 rom klare til å bli tekne i bruk, men det er ikkje midlar til å drifte desse plassane. Sjukeheimen har også eit dagsenter som er ope kvar vekedag.

Det opplyses at det er stadig overbelegg i sjukeheimen.

Korttidsavdelinga og heimetenestane ligg administrativt under eininga ”Open omsorg og rehabilitering”, medan dei to andre avdelingane ligg under sjukeheimseininga. I tillegg ligg jordmortenesta og helsesøstertenesta administrativt under einingsleiar for sjukeheimen.

Det er tre forskjellige tilsynslegar på desse ulike avdelingane. Tilsynslegefunksjonen på langtidsavdelinga utgjer 7 ½ time kvar veke. All den tid legesenteret ligg fysisk nær sjukeheimen, opplyses det at legetenesta både er fleksibel og tilgjengeleg. Fysioterapitenesta blir ivaretatt av ei 100 % stilling for fysioterapeut, tilknytta sjukeheimen

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Årsrapport frå sjukeheimseininga 2003
• Organisasjonskart for sjukeheimseininga
• Stillingsomtaler
• Verdigrunnlag og målsettingar
• Kriteriar for å få plass ved sjukeheimen
• Innhaldsoversikt Infeksjonskontrollprogram for Bø, Nome og Sauherad
• Søknadskjema for søknad om tenestar, kartleggingsskjema, standardmal for saksframlegg
• Avviksskjema
• Retningsliner for legemiddelhandtering i helse-og sosialetaten i Bø kommune
• Skjema for fullmakt til å dele ut medikamenter
• Opplæring i insulinsetting

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 03.08.04 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon ved Bø sjukeheim
• Brev av 20.08.04 frå Bø kommune med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 01.10.04 frå Helsetilsynet i Telemark med dagsplan for gjennomføring av tilsynet 14.10.04

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 03.08.04

Formøte vart ikkje halde

Opningsmøte vart halde 14.10.04

Intervjuer
7 personar vart intervjua.

Verifikasjonar:
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde 13.10.04

• Gjennomgang av 10 pasientjournalar
• Gjennomgang av oppbevaring av pasientjournalar
• Gjennomgang av medisinkardex og ordinasjonskort
• Gjennomgang av 4 fysioterapijournalar for fysioterapeut
• Gjennomgang av avviksmeldingar for 2004
• Gjennomgang av sjukepleiekardex
• Gjennomgang av prosedyre for opplæring i medikamenthandtering
• Gjennomgang av delegasjonar gitt til hjelpepleiarar for utdeling av medisinar frå dosett
• Synfaring på sjukeheimen (langtidsavdeling),
• Synfaring på rom for medisinar, dosettralle og arkivsystem
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn
• Gjennomgang av 3 vedtak med sakshandsaming
• Prosedyre for individuell plan
• Referat fra avdelingsmøter
• Samtale med fysioterapeut

Sluttmøte var halde 14.10.04

Område 1: Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial og helsetenesta blir etterlevd

Det blei ikkje gjort funn som gjev grunnlag for avvik eller merknadar på organisering av tenestetilbodet. Når det gjeld etterleving av kravet om internkontroll, er mangel på samordning av dokument eit gjennomgåande trekk i dei prosedyrer /rutiner vi har sett på ved tilsynet. Konkretisering av dei manglane som vi avdekte i høve til internkontrollplikta, kjem fram i denne rapporten under områda 2, 3 og 4.

Område 2: Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen

Avvik 2-1
Det er ikkje ein samla pasientjournal for den enkelte pasient

Avvik fra følgjande myndighetskrav:

• Journalforskriften § 5, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgjande observasjoner:

• Det er fleire papirjournaler ( medisinkardex, legevisittperm, papirjournal med ”arkiverte ” opplysningar og epikriser, fysioterapeutdokumentasjon, og sjukepleiekardex ), samt ein elektronisk pasientjournal ( WinMed) til den enkelte pasient ved sjukeheimen
• Det kjem ikkje fram nokon stad kva som er hovedjournal, eller kvafor opplysningar som er nedfelt i andre journalar
• Intervjua viste at pasientjournalen består av fleire deler
• Det foreligg ikkje skriftleg prosedyrer som ivaretar kravet om ein samla pasientjournal for den enkelte pasient

Avvik 2-2
Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik fra følgjande myndighetskrav:

• Journalforskriften § 6, første ledd, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Det er ikkje notert i pasientjournalane at journalansvarleg person er utpeikt
• Det framkom i intervjua at det ikkje var utnevnt journalansvarleg person ved sjukeheimen
• Sjukeheimen har ikkje rutiner/prosedyre for å utpeike journalansvarlig person for den enkelte pasientjournal

Avvik 2-3
Kommunen har ikkje rutiner som sikrar at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, og kven som kan samtykke på pasientens vegne

Avvik frå følgjande myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 4-3, Helsepersonelloven § 16, journalforskriften § 8, bokstav c, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgjande observasjoner:

• I journalen framkom det at fleire pasientar hadde diagnosa aldersdemens, men det gjekk ikkje fram av journalen om pasientens samtykkekompetanse er vurdert
• Det framgår ikkje av journalen kven som kan samtykke på vegne av pasienten
• Omgrepet samtykkekompetanse er lite kjent
• Det er ikkje rutine / prosedyre som sikrar at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik 2-4
Det er ikkje etablert eit system som sikrar at avvik/uønska hendingar blir systematisk behandla for å forebyggje svikt i helsetenesta

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven §7, kommunehelsetjenesteloven §1-3, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Behandling av melde avvik med tanke på å forebyggje nye svikt er lite kjent. Avvikshendingar med omsyn til legemiddelhandtering blei meldt.
• Det foreligg ikkje prosedyre/rutine på behandling av avvik
• Det er ikkje gjort analyse av innmelde avvikshendingar i sjukeheimen

Område 3: Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i kommunen

Merknad 3-1
Det er ulik oppfatning om kven som innehar det medisinsk-faglege ansvaret for legemiddelforsyninga

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• I Bø kommune sine retningsliner for legemiddelhandteringa i helse-og sosialtenesta går det fram at det er kommunelege 1 som har det overordna medisinsk faglege ansvaret, men at dette er delegert til tilsynslegen
• Ansvaret er ikke plassert på ein av de tre tilsynslegene i sjukeheimen

Merknad 3-2
Dei tilsette ved sjukeheimen var lite kjent med gjeldande lovverk

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Personalet ved sjukeheimen har ikkje tilgang til internett
• Ein papirversjon av gjeldande regelverk var korkje oppdatert eller fullstendig

Område 4: Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Avvik 4-1
Kommunen har ikkje eit operativt infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Avvik fra følgjande myndighetskrav:

• Smittevernloven §7-11, Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgjande observasjoner:

• Ved intervjuet gjekk det fram at Bø sjukeheim ikkje har infeksjonskontrollprogram
• Medisinsk faglig rådgiver har utarbeidd eit elektronisk infeksjonskontrollprogram tilpassa sjukeheimen, men dette er ikkje innført i Bø sjukeheim

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Telemark deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen (revisjonsleiar)
Ass. Fylkeslege Hans G. Erichsen (revisor)