Innhold

Sammendrag
1 Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentgrunnlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag
Helsetilsynet i Oppland gjennomførte 25. mai 2004 tilsyn ved Lillehammer sykehjem. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon ved langtidsavdelingene B og 2. etg.

Denne rapporten beskriver merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har som hovedmål å påvise avvik fra relevant lovverk og beskrive dette rapporten. Imidlertid ble det ikke påvist avvik. (For definisjonene av avvik og merknader – se avsnitt ”1. Innledning”)

Hensikten med systemrevisjonen var å se til hvorvidt sykehjemmet har sikret en faglig forsvarlig tjeneste og at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, og om dette var omfattet av et internkontrollsystem. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Medbestemmelse. Dekking av grunnleggende behov
• Medisinsk behandling
• Opplæring og kompetanseutvikling

Revisjonen avdekket 2 merknader:

Merknad 1: Urolige demente pasienter blir ikke konsekvent plassert i skjermete avdelinger, men gis plass i vanlige avdelinger .

Merknad 2: Lege- og sykepleierjournalen i pasientdokumentasjonssystemet er ikke alltid fullstendig ført.

Internkontroll og kvalitetsutvikling skal vise hvordan virksomheten sørger for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med relevante lov- og forskriftskrav. Et internkontrollsystem skal bidra til å gi forutsigbare resultater for sykehjemmet.

Pleiepersonalet ved Lillehammer sykehjem hadde ingen ens oppfatning av verken internkontrollbegrepet eller hvilke lov- og forskriftskrav som gjelder for virksomheten. Imidlertid var de allikevel kjent med pleie- og omsorgstjenestens intranett med kvalitetshåndbok hvor de kunne finne fram informasjon de trengte, lov og forskrifter inkludert.

Intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler viste at personalet arbeider både systematisk og aktivt for å kunne imøtekomme pasientenes grunnleggende behov (jfr. kvalitetsforskriftens § 3).

Det er noe knapp kapasitet for å kunne ivareta alle senil dementes særskilte behov (skjermet avd) – jfr merknad 1.

Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet er velfungerende. Det var gode rutiner og kontroll i forbindelse med legemiddelhåndteringen. Imidlertid ble det ved gjennomgang av tilfeldig utplukkete journaler, påvist steder med mangelfull føring (se merknad 2).

Dato:

Anne Lofthus Revisjonsledelse Svein Helgesen  Revisor

Tony Heyerdahl Revisor Leiv Hov Revisorer

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillehammer sykehjem, Lillehammer kommune 25. mai 2004. Lillehammer sykehjem er godkjent som sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (heretter omtalt som sykehjem).

Revisjonen inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år for Helsetilsynet i Oppland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Lillehammer sykehjem har 191 plasser fordelt på 6 avdelinger.

Systemrevisjonen var avgrenset til to av langtidsavdelingene, avdeling B og avdeling 2. etasje.

Av tilsendt dokumentasjon går det fram at sykehjemmet har samlet 188 faste årsverk fordelt på ca. 280 ansatte samt vikarer med forskjellige stillingsbrøker. Sykepleiere utgjør 48 årsverk, hjelpepleiere 115 årsverk. Av disse stillingene er 2 besatt av vernepleiere, 10 av omsorgsarbeidere og 5 ufaglærte assistenter.

Avdeling B har samlet 28,71 årsverk fordelt på 38 personer, tilsvarende tall for avd 2. etg er 26,3 og 35.

Fra september 2004 økes grunnbemanningen med 13,5 stillinger med stillingsbetegnelse assistent/miljøarbeider. Betegnelsen er valgt for å få fram at potensielt dyktige personer uten formell bakgrunn også kan søke. Utvidelsen omfatter også 1 stilling som opplæringsansvarlig, og tilsvarende 1 årsverk for frikjøp til fysisk aktivitet/velvære for de ansatte. Det sistnevnte er et tiltak bl.a. for å redusere dagens høye sykefravær på 13-15% .

Lillehammer kommune er organisert med rådmann og tre kommunalsjefer som hver har ansvar for 11 tjenesteområder. Hvert av disse områdene har en tjenesteområdeleder. Det er ikke mulig å se sammenhengen i fordelingen av disse 33 tjenesteområdene til sine respektive kommunalsjefer – bl.a. er sykehjemmet, hjemmesykepleien og rehabiliteringssenteret fordelt til hver sin kommunalsjef.

Vedlagt rapporten følger utvalgte nøkkeltall 2003 fra Kostra/SSB (se vedlegg 1) .

Lillehammer kommunes egen dokumentasjon som har betydning for systemrevisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen og sykehjemmet
• Årsmelding 2003
• Mål for tjenesten – Lillehammer sykehjem
• Kommunens oversikt over kapasitet og behov for plasser med heldøgns omsorg 80 år+ 1998-2010 (basert på SSB tall)
• Kopi av brev datert 26.4.04 fra sykehjemmet til rådmann. Brevet dokumenterer økning av grunnbemanningen med 15,5 stillinger fra 2004.
• Pleie- og omsorgstjenestens kvalitetshåndbok er kun PC-basert, og det bestrebes at papirkopier skal foreligge i minst mulig grad. Tilsynsteamet fant det mest hensiktsmessig å få en egen gjennomgang i forkant av selve tilsynet. Dette ble gjennomført 19.5.04. Følgende papirversjoner ble imidlertid skrevet ut, for å være raskt til hende underveis i selve tilsynet:
• Organisering og ansvarsfordeling for kvalitetsarbeidet
• Generelt om kvalitetsarbeide, inkl mal for utarbeidelse av prosedyre
• Avviksbehandling
• Skjema for avviksregistrering
• Opplæring: Før tiltredelse / Oppfølging de første dagene / Oppfølging, periodisk
• Presentasjon av PPS (= praktiske prosedyrer i sykepleiertjenesten)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble avholdt i rådhuset 3.5.04. Tilstede fra Helsetilsynet var Anne Lofthus og Svein Helgesen. Fra kommunen møtte tjenesteområdelederene Jostein Skundberg, Anne W. Henriksen og Ragnhild Bakken. Ved formøtet orienterte Helsetilsynet om gjennomføringen av tilsynet og kommunen gikk i gjennom kommunens nye organisasjonsstruktur. Det ble konkludert med at tilsynet skulle avgrenses til sykehjemmet, og utelate hjemmetjenesten, bokollektiv for aldersdemente, tildelingsenheten og rehabiliteringssenteret.

Orienteringsmøte 19.5.04 med gjennomgang den elektroniske kvalitetshåndboka og – system for pasientdokumentasjon.

Åpningsmøte ble avholdt kl 8.30-9.00 på tilsynsdagen. Det ble redegjort for hensikt og omfang av systemrevisjonen.

Intervjuer - 11 personer ble intervjuet hvorav

• 2 fra ledelsen; kommunalsjef Siri Moen, tjenesteområdeleder Jostein Skundberg
• 2 avd leder/ sykepleiere fra avd 2 etg og avd B.
• 1 tilsynslege
• 5 hjelpepleiere (2 fra 2 etg og 3 fra avd B )
• 1 vernepleier (avd B)

Hjelpepleierene og vernepleieren var tilfeldig trukket ut til intervju. Det var ingen sykepleiere utenom avdelingslederene, tilstede på vakt fra disse to avdelingene på tilsynsdagen.

Verfikasjoner

• 10 pasientjournaler (5 fra hver avd) med tilhørende sykepleierdokumentasjon
• Avviksmeldinger i avdelingen
• Vurderingsskjema: Grad av ivaretagelse av de grunnleggende behov. Delt ut til avdelingsledere, pleiepersonalet og tilsynslege i etterkant av hvert intervju – se vedlegg 2
• Registreringsskjema fra avdeling øst og vest fra dagvakt søndag 23.5.04 og kveldsvakt mandag 24.5.04. Hensikt med registreringen var å få en indikasjon på pleietyngden relatert til hjelpebehov, antall ansatte og tid til disposisjon – se vedlegg 3.

Oppsummeringsmøtet ble avholdt tilsynsdagen fra kl 15.00-15.30

Område 1: Internkontroll

Helsetilsynet ønsket å undersøke om sykehjemmet har internkontroll som sikrer at tjenestene er planlagt, organisert og utført i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader på dette området.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Merknad 1:
Urolige demente pasienter blir ikke konsekvent plassert i skjermete avdelinger, men gis plass i vanlige avdelinger uten spesiell tilrettelegging .

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten §3f (ro og skjermet privatliv)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det fram at det var for liten kapasitet i skjermet avdeling/enhet, og det ble vist til flere tilfeller av overføring til ordinære sykehjemsavdelinger fra skjerming, til tross for medisinske indikasjoner på behov for skjerming
• Det ble vist til flere tilfeller av negative konsekvenser for de som utsettes for vanskelig adferd fra demente i vanlige avdelinger.
• Det ble vist til en tendens til å forskrive beroligende (adferdsmodifiserende) medikamenter, som sannsynligvis ikke ville vært nødvendig i skjermet avdeling.
• Det ble vist til at det er planer om reseksjonering i løpet av året for å bedre skjermingskapasiteten.

Område 3: Medisinsk behandling

Merknad 2:
Den elektroniske lege- og sykepleierjournalen i pasientdokumentasjonssystemet er ikke alltid fullstendig ført.

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 8, e), g) og f).

Dette gjelder i forbindelse fastsetting av diagnose, indikasjon og respons på medikamentbehandling. Gjennomgang av dokumentasjon på 10 tilfeldig utvalgte pasienter, viste et behov for forbedring av journalføring .

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientdokumentasjon i datasystemet viste flere tilfeller av vanskelig tilgjengelig og manglende koblinger mellom begrunnelse for terapivalg – spesielt medikamentelle – og vurderinger av effekt, bivirkning, opphør og seponering.
• I det elektroniske datasystemet var det behov for hyppig skifte mellom skjermbilder. Dette gjorde det ofte vanskelig å finne fram til de opplysninger man var ute etter. Dette var kombinert med noe sparsomme opplysninger om enkelte pasienter.
• Diagnosestilling var ikke systematisk ført.

Område 4: Opplæring og kompetanseutvikling

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet deltok
Anne Sofie Lofthus, rådgiver (revisjonsleder)
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Tony Heyerdahl, underdirektør
Leiv Hov, ass. fylkeslege
Arne Vangen, rådgiver