Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial- og helsetenesta blir etterlevd
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen
• Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i sjukeheimen
• Status for arbeidet med infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen

Pleie- og omsorgsavdelinga i Fyresdal har etablert eit kvalitetssystem med internkontrollsystem for helsetenesta som ein integrert del. Dei tilsette har vore med på å utarbeida prosedyrar, og det nedsettes arbeidsgrupper for å jobbe med risikoområdar når tenesta avdekkjer område med fare for svikt.

Organisering av tenestetilbodet i sjukeheimen er oversiktleg, og det er klare ansvarsliner. Tildeling av plass i sjukeheimen blir gjort av eit tverrfagleg samansett tiltaksteam.

Pasientjournalen som er i papirversjon, består av pleieplan, med laupande rapportering og evaluering av pasientens mål, laboratoriesvar, legenotat og fysioterapeutnotat. I tillegg finnes medisinkardex. Pasientjournalen blir oppbevart i arkivskap på vaktrommet i avdelinga. Sjukeheimen har ein samla pasientjournal for kvar pasient.

Det er god praksis i forhold til legemiddelhandtering i sjukeheimen. Det er prosedyrar for legemiddelhandteringa i sjukeheimen, og kommunen har prosedyre for opplæring i medikamenthandtering. Det er gitt skriftlege delegasjonar til hjelpepleiarar for å dele ut medisinar. Delegasjonane er gitt for avgrensa tid.

Kommunen har ikkje utarbeida eit infeksjonskontrollprogram for sjukeheimen, men har ein smittevernplan der det står at infeksjonskontrollprogrammet er under utarbeiding

Revisjonen avdekka tre avvik. Avvik og merknader er omhandla i kapittel 5 i rapporten.

Avvika er følgjande:

• Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg (avvik nr.2-1)
• Kravet til vurdering av pasientens samtykkekompetanse og kven som kan gi samtykke på vegne av pasienten er lite kjend (avvik 2-2)
• Notat frå legevisitt blir ikkje alltid ført av legen (avvik 2-3)

Dato: 28.01.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fyresdal Pleie og omsorgssenter, i perioden 10.08.04 – 19.10.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Telemark i år

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Pleie- og omsorgstenesta i Fyresdal blir leia av ein omsorgsleiar som er fagleg og administrativt overordna dei tilsette både i heimetenesta og sjukeheimen. I høve til godkjent organisasjonskart ligg denne stillinga inn under sektorleiar for Oppvekst og omsorg. Denne stillinga er for tida ubesett, og pleie- og omsorgsleiar rapporterar difor direkte til rådmannen. Sjukeheimen og heimetenesta blir leia av kvar sin avdelingsleiar.

Sjukeheimen har 17 langtidsplassar, som også inkluderar pasientar med aldersdemens. I tillegg er det 3 korttidsplassar, og ei dagaktivitetsavdeling. I nær tilknyting til sjukeheimen ligg eit bufellesskap med 4 bueiningar og ein avlastningsplass.

Sjukeheimen har ikkje eit tilbod spesielt lagt til rette for aldersdemente. Dette er eit sårbart område som tenesta no har tatt tak i. Eit av tiltaka er at dei har kontakta alderspsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Telemark HF for å få rådgjeving, og det er nedsett arbeidsgruppe som skal kome med forslag til forbetringar for korleis ein kan gjera tiltaka for denne pasientgruppa betre.

Sjukeheimen har som målsetting å vera ein aktiv behandlingsinstitusjon, som tek vare på pasientar som treng aktiv medisinsk behandling og oppfylging. Dette er mogleg å få til fordi ein har ei fagleg kompetent pleiegruppe, og ein lege som er spesialist i indremedisin, og i tillegg er fleksibel og entusiastisk i si rolle.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for Fyresdal kommune pr. juni 2004
• Stillingsbeskrivelser / ansvarsfordeling for tilsette i pleie- og omsorgsavdelinga
• Oversikt over tilsette i pleie- og omsorgsavdelinga
• Funksjonsinndelinga av sjukeheimen
• Innhaldsoversikt for kvalitetssystemet, systemdel og fagleg metodebeskrivingar
• Prosedyrar for legemiddelhandtering i pleie- og omsorgstenesta
• Prosedyre for nøkkelrutinar for medisinrom
• Skjema for dispensasjon for hjelpepleiarar til å deltake i legemiddelhandteringa
• Skjema for fullmakt til å administrere insulininjeksjonar
• Skjema for fullmakt til å administrere medisin og ernæring gjennom sonde eller gastrostomikateter
• Prosedyre for avviksmelding og handtering
• Prosedyre for sakshandsaming ved tildeling av tenestar
• Kopi av funksjonsjournal
• Prosedyre for tiltaksteam
• Årsmelding for 2003 Pleie- og omsorg

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 10.08.04 frå Helsetilsynet i Telemark med varsel om systemrevisjon til sjukeheimen i Fyresdal
• Brev av 11.10.04 frå Fyresdal kommune med etterspurt dokumentasjon
• Brev av 08.10.04 frå Helsetilsynet i Telemark med dagsplan for gjennomføring av tilsynet 19.10.04

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 10.08.04

Formøte vart ikkje halde

Opningsmøte vart halde19.10.04

Intervju
7 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:
Følgjande verifikasjonar blei gjennomført 18.10.04:

• Gjennomgang av 10 pasientjournalar
• Gjennomgang av oppbevaring av pasientjournalar
• Gjennomgang av medisinkardex og ordinasjonskort
• Gjennomgang av avviksmeldingar og avviksprotokoll
• Gjennomgang av prosedyre for opplæring i medikamenthandtering
• Gjennomgang av delegasjonar ( til saman 13), gitt til hjelpepleiarar for utdeling av medisinar frå dosett
• Synfaring på sjukeheimen (langtidsavdeling), på korttidsavdelinga, og aktivitetsavdelinga.
• Synfaring på rom for medisinar og dosettralle
• Gjennomgang av opplæringsplan for pleie- og omsorgsavdelinga
• Perm med lover og forskrifter

Sluttmøte vart halde 19.10.2004

Område 1: Organisering av tenestetilbodet og korleis krav til internkontroll i sosial og helsetenesta blir etterlevd

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik eller merknadar på organisering av tenestetilbodet.

Pleie- og omsorgstenesta i Fyresdal har etablera eit kvalitetssystem for sjukeheimen med internkontrollen som ein integrert del. Tenesta har rutinar for å ivareta dokumentstyring, prosedyrane er godkjende og dato for revisjon kjem fram. Det finnes skriftleg prosedyre for melding og handtering avvik. Internopplæring blir gjennomførd, og det er etablert rutinar for introduksjon av nytilsette. Dei tilsette er kjent med lover og forskrift som styrer tenestene. Kvalitetssystemet er implementert.

Revisjonen avdekka nokre manglar i forhold til internkontrollplikta i forhold til pasientjournalen. Kva for manglar dette er kjen fram under område 2.

Område 2: Korleis kommunen sikrar forsvarleg medisinsk utgreiing og behandling i sjukeheimen

Avvik 2-1
Det går ikkje fram av den enkelte journal kven som er journalansvarleg

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene: Journalforskriften §6, første ledd og internkontrollforskriften § 4a

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Sjukeheimen har ikkje rutinar / prosedyre for å utpeike journalansvarleg person for den enkelte pasientjournal
• Det var ikkje notert i pasientjournalen at journalansvarleg person var utpeikt
• I intervjua kom det ikkje fram at det var utpeikt journalansvarleg person i sjukeheimen

Avvik 2-2
Krav til vurdering av samtykkekompetanse og kven som kan gi samtykke på vegne av pasienten er lite kjend

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: Pasientrettighetsloven kap.4 og forskrift om pasientjournal § 8 j.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Omgrepet samtykke var ikkje i bruk i sjukeheimen.
• Omgrepet samtykkekompetanse var lite kjend for dei intervjua.
• Kommunen har ikkje prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse og kven som kan samtykke på vegne av pasienten, men det opplyses at legen har samtaler med pårørande der han vurderar samtykkekompetanse

Avvik 2-3
Notat frå legevisitt blir ikkje alltid ført av legen

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene: Helsepersonelloven § 39.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Fleire av legenotata etter legevisitt var ført av sjukepleiar, utan at dei var dikterte av legen
• Legen har ikkje signer journalnotata eller på annen måte godkjent desse
• I intervjua gjekk det fram at dette gjorde sjukepleiarane fordi legen ikkje hadde tid til å skrive notat etter legevisitten

Område 3: Korleis kommunen sikrar forsvarleg legemiddelhandtering i kommunen

Ved revisjonen blei det ikkje gjort funn som gav grunnlag for å konstatere avvik eller merknadar på dette området.

Dette er basert på følgjande observasjonar:

• Det føreligg skriftlege prosedyrar i legemiddelhandtering
• Sjukeheimen har prosedyre for opplæring i legemiddelhandtering
• Sjukeheimen har skriftlege, tidsavgrensa delegasjonar for hjelpepleiarar til å dele ut

Legemidlar, samt oversikt over kven som er gitt slik delegasjon.

• Det er etablert ein god praksis for utdeling av legemidlar direkte til pasient
• Verifikasjonar synte at legen signerar for forordna medisinar i medisinkardex, og at det er god praksis i forhold til utdeling av medisinar ved behov.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Telemark deltok:
Rådgjevar Audhild Arnesen (revisjonsleiar)
Assisterande fylkeslege Hans G. Erichsen (revisor)
I tillegg deltok assisterande fylkeslege Tor Carlsen som observatør.