Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og kjent for de aktuelle, og om melderutinene er kjente og blir etterlevd

Hvordan følges internkontrollen opp m.h.t. systematisk overvåking og gjennomgang for å sikre at den fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. SSR Stavern har etablert styrende dokumenter med god beskrivelse av kvalitetssystemets oppbygging og funksjon. Det er etablert et kvalitetsutvalg (KU) og i tillegg Kvalitetsråd ved den enkelte avdeling Gjennom revisjonen ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik, men det ble gitt en merknad.

Internkontrollforskriften er ikke fullt ut implementert i virksomheten.

Det var gjennomgående et betydelig faglig engasjement og opptatthet av kvalitet i pasientbehandlingen. Virksomheten innhentet og registrerte opplysninger som berørte pasientbehandlingen på flere områder, og det foregikk stor aktivitet i forhold til kvalitetsforbedrende tiltak. Tilsynet fant likevel at virksomheten hadde et forbedringspotensial i å ta i bruk systematikken for overvåkningen og kontinuerlig forbedring som internkontrollforskriften gir grunnlag for.

Dato: 24.02.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Spesialsykehuset for rehabilitering i perioden 14.12.2004 – 09.02.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Spesialsykehuset for rehabilitering i Stavern (SSR) er en del av Rikshospitalet HF og består av tidligere Kongsgård sykehus i Kristiansand og Kysthospitalet i Stavern.

SSR tilbyr tverrfaglig spesialisert rehabilitering til hele Helse Sør og er et behandlings- og kompetansesenter i regionen. Sykehusets kjernevirksomhet er pasientbehandling innen fysikalsk medisin, rehabilitering og voksenhabilitering.

Pasienttilbudet ved SSR gis gjennom poliklinisk undersøkelse, dagbehandling eller innleggelse i sykehuset. SSR har også ambulerende virksomhet i andre sykehus. I tillegg utføres pasientbehandling i samarbeid med primærhelsetjenesten og de øvrige sykehusene i regionen.

Antall senger ved avdeling i Stavern er 81, hvorav 10 i pasienthotell. SSR i Stavern har 205 ansatte.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over den del av virksomhetens internkontroll som styrer og sikrer at man gjennom systematiske tiltak utvikler, iverksetter, kontrollerer, evaluerer og forbedrer nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helselovgivningen.
• Organisasjonskart med navn og tittel på personer i lederposisjoner fra direktør t.o.m. avdelingsledelse, samt navn og alder på alle ansatte ved avdelingen i Stavern med angivelse av stillingsstørrelse, kvalifikasjoner og ansiennitet
• Informasjon om kvalitetsutvalgenes virksomhet:
• Oversikt over organisering og navn på medlemmer og ledere.
• Styringsdokumentasjon (mandat, aktivitetskrav og lignende).
• Oversikt over kvalitetsutvalgets (evnt. utvalgenes dersom det er flere nivå eller undergrupper av utvalg) aktivitet siste halvår, dvs. møtereferat, rapporter og lignende.

Annen relevant informasjon knyttet til tema.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn til SSR datert 14.12.2004
• Brev fra SSR datert 17.01.2005 med opplysning om kontaktperson
• Brev fra SSR datert 19.01.2005 med aktuelle dokumenter til revisjonen
• Brev fra Helsetilsynet i Vestfold datert 27.01.2005 med revisjonsplan

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. desember 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 8. februar 2005.

Intervjuer

Ti personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av de ti siste meldingene om ikke alvorlige hendelser, tre skademeldinger på skjema IK-2448 og respektive pasientjournaler.

Sluttmøte ble avholdt 9. februar 2005.

Område 1: Om kvalitetsutvalgenes oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og meldesystemet fungerer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Hvordan følges internkontrollen opp m.h.t. systematisk overvåking og gjennomgang for å sikre at den fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring og sikker pasientbehandling.

Det var et betydelig faglig engasjement og opptatthet av kvalitet i pasientbehandlingen. Virksomheten innhentet og registrerte opplysninger som berørte pasientbehandlingen på flere områder, og det foregikk stor aktivitet i forhold til kvalitetsforbedrende tiltak.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men tilsynet fant likevel grunnlag for å gi en merknad.

Internkontrollforskriften er ikke fullt ut implementert i virksomheten.

Aktuelle myndighetskrav:

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, §§ 3 og 4:

§3 ”I denne forskrift betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen”,

jf. Lov om spesialisthelsetjenester § 2-2: ”Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige”.

§4 ”Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal:…

c)…” sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll”,

f)… ” skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav

h)…” foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

Følgende observasjoner ble gjort:

• Internkontrollforskriften er kjent hos enkelte, men synes ikke operasjonalisert i driften.
• Det samles inn data; avvik på skjema IK-2448 og eget internt meldeskjema, PASSOPP undersøkelsen, ”Si din mening” og etterundersøkelser ved pasientbehandling (forskning/prosjekter). Det kommer imidlertid i liten grad frem hvordan resultatene fra disse kildene brukes i systematisk forbedringsarbeid.
• Det foregår betydelige kvalitetsforbedrende aktiviteter, men det er vanskelig å finne ut av eller etterspore hvilke vurderinger og prioriteringer som gjøres i forhold til pasientbehandling og pasientsikkerhet, og som legges til grunn for valgte tema/områder.
• Hoveddelen av kvalitetsarbeidet synes å foregå gjennom dialog, i teamarbeid og i grupper, (ledergrupper, faggrupper m.m.). Det er vanskelig å se kvalitetsutvalgets rolle i dette arbeidet, og kvalitetsutvalget opplevdes i liten grad som pådriver i kvalitetsarbeidet.
• Praksis i virksomheten ble funnet å være at uønskede hendelser meldes kun når det har skjedd skade på pasient (skjema IK-2448 og internt skjema; melding av mindre alvorlige pasientskader). Hendelser hvor man klarte å avverge potensiell skade hos pasient, eller hendelser som kunne ført til skade, ble ikke meldt. Det fremkom i intervjuene at det ikke var kultur for å melde hendelser hvor det var fare for svikt/skade. Denne typen hendelser ble derved i liten grad brukt som læring eller for å forebygge lignende hendelser.
• Det hadde i liten grad vært diskusjon i faggrupper eller i avdelingen om det var områder innenfor aktuell pasientbehandling hvor svikt kunne forekomme, og som kvalifiserte til melding på internt skjema eller på IK-2448, ut over fall, feilmedisinering eller svikt i teknisk utstyr.
• Områder som helsepersonell mente det kunne forekomme svikt i pasientbehandlingen og som representerte forbedringsmuligheter, hadde ikke vært gjenstand for vurdering om de skulle registreres/meldes som ledd i forbedringsprosesser.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Ass.fylkeslege Grete Bjørang (revisjonsleder), fylkeslege Svein Lie (revisor) og konsulent Inger H. Henriksen (tilsynssekretær).