INNHOLD


Sammendrag
Hovedkonklusjon
Bakgrunn for tilsynet
Organisering av virksomheten
Gjennomføring av tilsynet
Resultater av verifikasjonene og Helsetilsynet i Rogalands konklusjoner

Sammendrag
Tilsynet ble gjennomført som verifikasjoner i form av forberedte presentasjoner fra virksomhetsledelsen, samtaler og dokumentgransking. Rapporten beskriver de avvik og merknad som ble påpekt under tilsynsbesøket. Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetens krav. Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetilsynet i Rogaland undersøkte om Stavanger kommune:

• kan dokumentere at brukerne får hjemmesykepleie i samsvar med vedtak om tildeling av tjenesten
• kan dokumentere at brukere får faglig forsvarlig hjemmesykepleie
• fanger opp og håndterer avvik i samsvar krav til internkontroll med helsetjenesten
• har hensiktsmessige rutiner for melding til Bestillerkontoret ved endring i brukernes behov for hjemmesykepleie

Virksomhetsledelsen hadde god oversikt over de områdene som ble undersøkt ved dette tilsynet. Det var kjent for dem at myndighetskrav som var aktuelle for dette tilsynet ikke ble godt nok ivaretatt, men det hadde vært lite tid til oppfølging av dette etter omorganisering av virksomheten 1. januar 2004. Ledelsen hadde konkrete tanker om hvordan dette nå skulle rettes opp.

Helsetilsynet i Rogaland påpeker følgende forhold i denne tilsynsrapporten:

Avvik 1 Tasta hjemmebaserte tjenester kan ikke dokumentere at brukere som mottar hjemmesykepleie får dekket sine grunnleggende behov for pleie og omsorg .

Avvik 2 Tasta hjemmebaserte tjenester registrerer avvik fra krav til hjemmesykepleien på egne skjema i sitt elektroniske pasientjournalsystem CosDoc. Registrerte avvik blir ikke systematisk rettet opp og brukt av ledelsen til å forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Merknad 1 Tasta hjemmebaserte tjenester etterlever ikke kommunens rutiner for hvordan endringsmeldinger skal fylles ut og sendes til Eiganes og Tasta helse- og sosialkontor som har bestillerfunksjonen.

Dato: 14. februar 2005

Helsetilsynet i Rogaland fikk gjennom oppslag i Stavanger Aftenblad 6. november 2004 kjennskap til at pleiere i Tasta hjemmebaserte tjenester hadde uttalt seg kritisk til kvaliteten på tjenestene brukerne mottok (vedlegg 1). Kommunen ble derfor bedt om å sende en kort redegjørelse av de faktiske forholdene vedrørende avisoppslaget samt en vurdering av hvordan kommunen hadde lagt til rette for at helsepersonellet kunne oppfylle krav i helselovgivningen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3a. Helsetilsynet i Rogaland fikk bare delvis svar på de aktuelle problemstillingene i svarbrevet fra kommunen datert 8. desember 2004 og valgte derfor å følge opp saken gjennom verifikasjoner ved den aktuelle virksomheten.

Stavanger kommune er organisert etter ”to-nivåmodellen”. Pleie- og omsorgstjenesten ligger under enheten Oppvekst og levekår som ledes av en kommunaldirektør. Det er ansatt egen fagsjef for pleie- og omsorgstjenesten på nivå 1. Kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten etter Bestiller -utførermodellen. Vedtak om tildeling av hjemmesykepleie blir fattet av Eiganes og Tasta helse- og sosialkontor som har bestillerfunkjsonen.

Tasta hjemmebaserte tjenester er organisert som en selvstendig virksomhet på nivå 2. Virksomheten består av 6 avdelinger og yter både sosiale tjenester og hjemmesykepleie. Ledelsen består av virksomhetslederen og 6 avdelingsledere.

Hjemmesykepleien er i hovedsak organisert i de to avdelingane Indre Tasta og Ytre Tasta. De øvrige 4 avdelingene er ulike botiltak, men hvor noen av beboerne også mottar hjemmesykepleie. Dette tilsynet er avgrenset til hjemmesykepleietjenesten i avdelingene Indre Tasta og Ytre Tasta som for tiden har drøyt 260 tjenestemottakere fordelt i private boliger og frittliggende kommunale omsorgsboliger.

Melding om tilsynsbesøk ble sendt ved brev av 20. desember 2004. Det fremgikk av brevet at tilsynet skulle gjennomføres som verifikasjoner i form av dokumentgransking, avtalte presentasjoner fra kommunens side og samtaler med virksomhetsledelsen.

Tilsynsbesøket ble gjennomført 18. februar 2005 etter følgende program:

Kl 08.00 – 09.45 Orientering om tilsynsopplegget.V/Helsetilsynet i Rogaland

Presentasjon v/ Tasta hjemmebaserte tjenester:

Områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av krav i helselovgivningen ved hjemmesykepleien

- Hvordan har virksomheten fulgt opp påstandene i avisartikkelen?

Kl 09.45 – 13.30 Verifikasjoner i dokumenter ved virksomheten

Kl 13.30 – 14.15 Oppsummeringsmøte

Deltakere fra Stavanger kommune:

Unni Rostøl, virksomhetsleder (nivå 2)

Anne M. Ellingesen, avdelingsleder (nivå 2)

Turid Å. Viste, avdelingsleder (nivå 2)

Marit Bore, fagsjef i Oppvekst og levekår (nivå 1)

Anne Kjersti Salte, prosjektmedarbeider, fagstab (nivå 1)

Ragnhild Øvrebø, jurist i fagstab (nivå 1)

Bente Gunnarshaug, rådgiver i fagstab (nivå 1), deltok ikke i oppsummeringsmøtet

Deltakere fra Helstilsynet i Rogaland:

Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier

Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist

Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier

Verifikasjoner ble gjort i følgende dokumenter:

1. 14 strategisk utvalgte pasientjournaler:

• alle beboere (dvs. 10) som mottok hjemmesykepleie i de aktuelle omsorgsboligene
• de to kvinnelige brukerne som fikk mest omfattende hjemmesykepleie og som bor i sin private bolig
• de to mannlige brukerne som fikk mest omfattende hjemmesykepleie og som bor i sin private bolig

2. Gjeldende vedtak om tildeling av hjemmesykepleie til de samme 14 brukerne

3. Oversikt over avvik som var registrert i virksomhetens avvikssystem i periodene 1. oktober – 16. november 2004 og 15. januar-15. februar 2005 ( ca 170 avvik)

4. Signaturlister over personell som dokumenterer i pasientjournaler

5. Skriftlige prinsipper for Endringsmeldinger (til Bestillerkontoret)

6. Prosedyre for avvikshåndtering

7. Skjema for registrering av avvik

Virksomhetsledelsen ga en muntlig oversikt over hvilke områder det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav i hjemmesykepleien. Følgende områder ble fremhevet:

• dokumentasjon i pasientjournalen
• avvikshåndtering
• informasjonsflyt mellom ansatte
• legemiddelhåndtering

Ledelsen hadde allerede kommet langt i å analysere situasjonen og hadde klare tanker om hvordan arbeidet på disse områdene skulle forbedres.

Helsetilsynet i Rogaland fikk bekreftet opplysninger som ledelsen ga i sin presentasjon gjennom verifikasjoner i virksomhetens dokumentasjon. Resultatet gir samlet sett grunnlag for å fastslå følgende avvik fra myndighetskrav:

Avvik 1
Tasta hjemmebaserte tjenester kan ikke dokumentere at brukere som mottar hjemmesykepleie får dekket sine grunnleggende behov for pleie og omsorg .

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav e) og f)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ledelsen ved Tasta hjemmebaserte tjenester sa det var kjent for dem at pasientjournalene ikke inneholdt nødvendige opplysninger.
• Ledelsen ved Tasta hjemmebaserte tjenester mente at brukerne får forsvarlig hjemmesykepleie. De støttet seg til spontane positive utsagn fra brukere og pårørende, og at det ikke forelå klager på tjenesten. Rapporten fra brukerundersøkelsen som ble gjennomført høsten 2004 foreligger ikke ennå. Verifikasjoner i 14 pasientjournaler viser at dokumentasjonen er mangelfull og gir ikke tilstrekkelig informasjon til å fastslå at brukerne får forsvarlig hjemmesykepleie. Etter gjennomgang av pasientjournalene, tegnet det seg følgende mønster:
• Det var lite samsvar mellom vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og den pleien som var utført. Ofte får brukeren mer omfattende hjelp enn vedtaket tilsier. Det ble ikke fremlagt aktuelle endringsmeldinger sendt til Bestillerkontoret.
• Brukeres behov for sykepleie var mangelfullt kartlagt.
• Det var ikke alltid utarbeidet plan for pleien.
• Sykepleieplaner var mangelfulle og/eller ikke oppdaterte.
• Det kom ikke fram at sykepleieplanen var fastsatt av sykepleier.
• Rapporter på utført pleie finnes dels i sykepleieplanen og dels i sykepleiejournalen. Notater i pleieplaner manglet signatur. Sykepleierapporter blir ikke systematisk relatert til pleieplanen.
• Evaluering av pleietiltak manglet i 5 av 6 pasientjournaler
• Kvartalsvise vurderinger av om brukeren fikk dekket grunnleggende behov for pleie og omsorg, var utført av pleiere uten sykepleierkompetanse i 5 av 6 pasientjournaler.

Kommentarer:

• Ledelsen ved Tasta hjemmebaserte tjenester var klar over behovet for opplæring og faglig oppfølging av pleiernes dokumentasjon i pasientjournaler.
• Journalføringen blir ikke utført slik dokumentasjonssystemet CosDoc legger opp til.

Avvik 2
Tasta hjemmebaserte tjenester registrerer avvik fra krav til hjemmesykepleien på egne skjema i sitt elektroniske pasientjournalsystem CosDoc. Registrerte avvik blir ikke systematisk rettet opp og brukt av ledelsen til å forebygge overtredelse av helselovgivningen.

Avvik fra krav i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ledelsen ved Tasta hjemmebaserte tjenester informerte om at den ikke har fulgt opp avvik som pleiepersonalet har registrert i CosDoc slik kommunens avviksrutiner legger opp til. Dette ble bekreftet ved gjennomgang av pasientjournaler. I 6 av 14 pasientjournaler var det til sammen registrert 11 avvik hvorav 8 ikke var fulgt opp av ledelsen.
• I følge kommunens rutiner skal virksomhetsleder rapportere ”alvorlige avvik” til rådmannsnivået i Oppvekst og levekår. Ingen avvik er vidererapportert fra Tasta hjemmebaserte tjenester.

Kommentarer:

Det var registrert ca 170 avvik i løpet av de to tidsperiodene vi undersøkte (i alt 10 uker). Mange avvik dreide seg om feil i legemiddelhåndteringen, som vi regner med følges opp gjennom kommunens interne farmasøytiske tilsyn.

Etter vår vurdering utpekte det seg tre andre slags avvik, som vi i utgangspunktet vil se på som alvorlige:

1. Brukere som hadde ”falt ut av arbeidslisten” til pleierne og dermed ikke hadde fått tilsynsbesøk som de skulle hatt.
2. Brukere som var blitt ”glemt” og dermed ikke fått tilsynsbesøk de skulle hatt.
3. Brukere som hadde fått hjelp opp til 1,5 time senere enn de skulle hatt.

Merknad 1
Tasta hjemmebaserte tjenester etterlever ikke kommunens rutiner for hvordan endringsmeldinger skal fylles ut og sendes til Eiganes og Tasta helse- og sosialkontor som har bestillerfunksjonen.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det ble ikke framlagt dokumentasjon som viste at brukerne systematisk fikk hjemmesykepleie i samsvar med vedtak om tildeling av tjenester. Flere pasientjournaler viste at brukerne hadde mottatt mer omfattende hjelp en vedtaket tilsa.
• Det ble ikke framlagt dokumentasjon som viser at Tasta hjemmebaserte tjenester hadde gitt ” …fortløpende melding (via endringsmelding i CosDoc) til bestiller ved varige og vesentlige endringer i brukers behov.”
• Det var uklart hvem sin oppgave det var å sende endringsmeldinger til Bestillerkontoret