INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Om verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte område og funn
6. Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Handtering av legemiddel
• Ivaretaking av pasientrettar med omsyn til informasjon og medverknad ved legemiddelbehandling og
• Ivaretaking av smittevern i sjukeheimen

Kommunen hadde ein del retningsliner og prosedyrar for legemiddelhandtering, men tilsynet avdekka behov for forbetringstiltak på dette området. Det framkom her to merknader.

Revisjonen avdekka eit avvik knytt til manglande infeksjonskontrollprogram i sjukeheimen

Dato: 29.09.2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved omsorgstenesta i Stordal kommune 14.-15.09.2004. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Møre og Romsdal i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Stordal kommunen var under omorganisering og framlegg til ny organisasjonsplan låg føre. Det var vedteke i kommunen at pleie og omsorg har integrerte tenestar for sjukeheim og pleie i eigen heim og skulle inndelast i tre grupper med fagleg leiar i kvar gruppe. Dette hadde ikkje latt seg sette i verk. Det var og skifte i leiarstillingar. Mellom anna var stillinga som leiar for helsetenesta vakant. Ny leiar for helse- omsorg og rehabilitering ville vere på plass innan 1.oktober 2004. Kommunen var dessutan prega av stor mangel på sjukepleiarar. Av ca 40 tilsette pleiarar i kommunen, var der i alt tilsett 3 sjukepleiarar, ingen av dei i full stilling.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Overordna målsetting for omsorgstenesta i Stordal kommune
• Retningsliner for legemiddelhandtering i institusjon
• Rutiner for hjelpepleiar/omsorgsarbeidar med ansvarsvakt
• Prosedyrer for sikring av grunnleggande behov for bebuarar
• Rutiner for mottak m.v. av bebuarar
• Retningsliner for informasjon til bebuarar og pårørande
• Framlegg til ny organisasjonsplan
• Internkontrollsystem HMS for Stordal omsorgssenter
• Smittevernplan
• Oversyn over tilsette i omsorgstenesta

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn med kommunen ved brev av 29.07.2004
• Brev av 12.08.2004. med endring av dato for tilsyn
• Brev av 03.09.2004 med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart sendt ut 29.07.2004

Opningsmøte vart halde 14.09.2004

Intervju
7 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

• Dokumentgjennomgang av 5 journaler for bebuarar i sjukeheim og 5 journalar for tenestemottakarar i heimebasert omsorg.

Perm for registrering av avvik

Sluttmøte vart halde 15.09.2004

Område 1: Handtering av legemiddel i pasientbehandlinga

Merknad:
Kommunen manglar eit heilskapeleg system for handtering av legemiddel

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har prosedyrar for handtering av legemiddel
• Dei etablerte prosedyrar er mangelfulle i høve til gjeldande regelverk
• Prosedyrane blir ikkje følgd i tilstrekkelig grad
• Tenesta har manglande retningsliner for utdeling og dokumentasjon av eventuell-medisin
• Utdeling av legemidlar kan skje av personell som ikkje har mynde frå lege
• Sjukepleiarar ivaretek legemiddelhandtering utan at mynde frå lege er dokumentert
• Rutinemessig oppfølging av legemiddelhandtering manglar

Kommentarar:

• Behandling av pasientar med legemidel er ei oppgåve som helsepersonell kan utføre som legen sin medhjelpar, jf, helsepersonellova §§ 5 og 11. Det er oftast nødvendig at slik bruk av medhjelpar blir regulert i kommunen sine prosedyrer eller retningsliner der det m.a. kjem fram kven som har slik mynde og kva for oppgåver det gjeld. Slik mynde kan berre gjevast av den lege som skriv ut legemidlet, men den einskilde legen avgjer kva for måte slik mynde skal gjevast på.
• Etter forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helseteneste § 2 skal kommunen sørge for at legemiddelforsyninga blir organisert og dreve i samsvar med lov og forskrift m.v. I sjukeheimen har styrar det administrative ansvar for at legemiddelforsyninga er organisert i samsvar med forskrifta. Begge desse oppgåvene er av administrativ art og vil såleis vere eit ansvar for kommunen sin administrasjonssjef. Oppgåvene kan delegerast etter kommunelova sine reglar.
• I følgje § 9 i forskrifta skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellager i sjukeheim m.v. minst ein gong kvart kvartal. Slikt tilsyn har ikkje vore halde på 2 år og heller ikkje då med den frekvens som forskrifta krev.
• For å kunne ivareta desse krava på best mogeleg måte må kommunen sikre at det blir etablert systematisk avviksbehandling med oppfølging og korrigeringar når det oppstår svikt eller feil.

Område 2: Pasientmedverknad – rett til informasjon og samtykke

Merknad:
Kommunen har ikkje eit system som sikrar pasienten informasjon og samtykke i behandlinga.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje skriftlege retningslinjer for informasjon til pasientar
• Personellet informerar pasientar og pårørende i enkelte situasjonar
• Informasjonen blir ikkje dokumentert i pasientjournalen
• Helsehjelp i form av legemiddel skjer i hovudsak ved samtykke frå pasienten
• Pasienten sitt samtykke til helsehjelp blir ikkje dokumentert i pasientjournalen

Kommentarar:

• I følgje § 10 i helsepersonellova har den som yter helsehjelp plikt til å informere pasienten I følgje lov om pasientrettar § 3-2 skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig, m.a. informasjon om mogleg risiko og biverknader ved behandlinga. I følgje forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal § 8 pkt i, skal det vere dokumentert i pasientjournalen at informasjon er gjeve og hovudinnhaldet i informasjonen. På same vis skal det i følgje § 8 pkt j, dokumenterast om pasienten har samtykka til helsehjelpa som det er aktuelt å gi. Såleis kan ein normalt ikkje behandle pasientar med legemiddel utan at pasienten – eller evt. pårørande, jf. lov om pasientrettar § 4-6 – har samtykka i behandlinga.

Område 3: Smittevern i sjukeheim

Avvik:
Kommunen har ikkje infeksjonskontrollprogram for vern mot smittsame sjukdomar i sjukeheimen

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjonar av 05.07.1996:

Kap. 2. Infeksjonskontrollprogram, tiltak, organisering og rapportering i den enkelte institusjon

§ 2-1. Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring

       ”Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte. Infeksjonskontrollprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter.     Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonens ledelse og enhver som utfører verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap. 2 overholdes.”

§ 2-2. Tiltak

” Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-1 skal som minimum inneholde følgende tiltak:

a)infeksjonsovervåking,

b)infeksjonsforebygging”

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje utarbeidd infeksjonskontrollprogram
• Kommunen har retningsliner for infeksjonsforebygging på enkelte områder

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:

Ass. fylkeslege/revisor Bergljot Vinjar,
fylkessjukepleiar/revisor Marie Eide,
seniorrådgivar/revisjonsleiar Asbjørn Berge