Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. En sluttkommentar
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Mestrings- og læringssenteret er en relativt nyetablert virksomhet som har vært i drift siden sommeren 2004. Helsetilsynet i Nord-Trøndelag mottok høsten informasjon fra personell som hadde arbeidet på stedet, og denne informasjonen ble her behandlet som opplysninger gitt i medhold av helsepersonelloven § 17. Det ble derfor opprettet tilsynssak mot virksomheten. Ut fra opplysninger som etter hvert fremkom, fant Helsetilsynet i Nord-Trøndelag det hensiktsmessig å følge opp saken i form av systemrevisjon. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medikamenthåndtering
• Journalføring
• Helsefaglig kompetanse
• Avvikshåndtering

Tilsynet ga følgende resultat:

Det ble ikke konstatert avvik. Det ble gitt følgende merknad:

Prosedyren for avvikshåndtering var revidert like før tilsynsbesøket, og det fremkom at rutinene ennå ikke var tilfredsstillende implementert blant personellet i virksomheten.

Etter som denne rapporten også er avsluttende dokument i den tilsynssaken som ble opprettet mot virksomheten, inneholder rapporten en del informasjon og kommentarer ut over det som ordinært inngår i slike rapporter.

Dato: 5. april 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mestrings- og læringssenteret i perioden

17.01- 03.03.2005. Revisjonen har sin bakgrunn i en tilsynssak som høsten 2004 ble opprettet mot virksomheten, men inngår også som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Mestrings- og læringssenteret AS, som ble etablert i 2004, har boliger hvor det ytes ulike former for bistand. Virksomheten har i sin egen presentasjon opplyst bl.a.:

” Vi tilbyr vurderings-, avlastnings-, botrenings- og langtidsopphold. Fellesnevneren for våre beboere er at de har hatt og har vanskeligheter med å mestre boligsituasjonen i hjemkommunen.”

Driften er basert på at det inngås avtaler med beboernes hjemkommuner. Når Mestrings- og læringssenteret yter tjenester som faller inn under sosialtjenesteloven og kommunehelsetjensteloven, gjøres dette på vegne av den enkelte kommune. Tjenesteytingen er således basert på enkeltvedtak i beboernes hjemkommuner, jf. for øvrig kommentarer under hovedavsnitt 5.

Bakgrunnen for dette tilsynet er at Helsetilsynet i Nord-Trøndelag i september 2004 mottok informasjon som her ble ansett som melding etter helsepersonelloven § 17. Det ble derfor opprettet tilsynssak mot virksomheten. Etter å ha innhentet informasjon om de aktuelle forhold og annen dokumentasjon, fant vi det hensiktsmessig å følge opp saken i form av systemrevisjon. I grunnlaget for tilsynet inngår også informasjon som vi har mottatt fra helsetjenesten i Meråker kommune.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Beskrivelse av virksomhetens målsettinger, organisering og tjenestetilbud.
• Virksomhetens internkontrollsystem med prosedyrer for bl.a. medikamenthåndtering, journalføring og avvikshåndtering.
• Oversikt over ansatt personell
• Oversikt over personell som har fått delegert myndighet til medikamenthåndtering
• Stillingsinstrukser og stillingsbeskrivelser
• Avtale med beboeres hjemkommune.
• Pasientjournaler

Korrespondanse i saken:

• Brev av 03.09.2004 fra Meråker kommune til Helsetilsynet i Nord-Trøndelag med informasjon fra personell som hadde tjenestegjort ved Mestrings- og læringssenteret.
• Brev herfra den 14.09.2004 til Mestrings- og læringssenteret med underretning om oppretting av tilsynssak og anmodning om opplysninger.
• Brev av 14.09.2004 fra advokat Ådne Almbakk med informasjon gitt i medhold av helsepersonelloven § 17.
• Brev herfra den 21.09.2004 til advokat Almbakk med orientering om saksbehandlingen.
• Brev av 11.10.2004 fra Mestrings- og læringssenteret med redegjørelse og diverse dokumentasjon.
• Brev av 17.12.2004 fra kommunelege I i Meråker med bekymringsmelding vedrørende behandling av en bestemt beboer ved Mestrings- og læringssenteret.
• Brev herfra den 04.01.2005 til Meråker kommune med anmodning om opplysninger om eventuelle avtalemessige forhold mellom kommunen og Mestrings- og læringssenteret.
• Brev av 05.01.2005 fra Meråker kommune med svar på ovennevnte henvendelse.
• Brev av 07.01.2005 fra kommunelege I i Meråker med bekymringsmelding.
• Brev av 12.01.2005 fra Mestrings- og læringssenteret vedrørende saksbehandlingen.
• Brev herfra den 17.01.2005 til Mestrings- og læringssenteret med varsel om tilsynsbesøk.
• Brev herfra den 17.01.2005 til Meråker kommune med underretning om den videre behandlingen av saken.
• Brev av 11.01.2005 fra advokat Almbakk med spørsmål vedrørende saksbehandlingen.
• Brev herfra den 19.01.2005 til advokat Almbakk med svar på ovennevnte spørsmål.
• Brev av 27.01.2005 fra kommunelege I i Meråker til Mestrings- og læringssenteret med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag som gjenpartsadressat.
• Brev herfra den 29.03.2005 med oversendelse av foreløpig tilsynsrapport.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.01.2005.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 03.03.2005

Intervjuer

3 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende dokumentasjon ble gjennomgått.

• Dokumenter som på forhånd var oversendt til Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.
• Pasientjournaler for alle beboerne siste 6 mndr.
• Kvalitetshåndbok med prosedyrer for de reviderte områdene.

Sluttmøte ble avholdt 03.03.2005

Område 1: Medikamenthåndtering

Ved tilsynet ble det rettet oppmerksomhet mot både prosedyrer og praksis mht bl.a. forskrivning, utdeling og oppbevaring av medikamenter.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området

Kommentar:

• Verifikasjonene viste at det er etablert rutiner som oppfyller de aktuelle kravene i helselovgivningen.

Område 2: Journalføring

Ved tilsynet ble det undersøkt om virksomheten har opprettet tilfredsstillende ordning for journalføring.

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Kommentar:

• Journalsystemet består i at legenotater samles i en perm mens annet personell gjør sine notater i kardex. Verifikasjonene viste at journalføringen skjer regelmessig og at pasientjournalene oppbevares forsvarlig.

Område 3: Helsefaglig kompetanse

Det ble ikke gitt avvik eller merknader på dette området.

Kommentarer:

• Som opplyst under hovedavsnitt 2, får beboerne ved Mestrings- og læringssenteret pleie- og omsorgstjenester iht vedtak i vedkommendes hjemkommuner. Dette er tjenester som utføres av personell ved Mestrings- og læringssenteret. Behov for legetjenester dekkes dels av pasientenes fastleger og dels av lege tilknyttet virksomheten (”tilsynslege”). Ved behov for øyeblikkelig hjelp kontaktes legevakta i Meråker.
• Ved tilsynet ble det konstatert at det er etablert ordninger som ivaretar kompetansebehovene.
• Virksomheten har ønsket å få enkelte tjenester, bl.a. prøvetaking, utført ved legekontoret i Meråker. Dette er imidlertid ikke avtalemessig avklart mellom virksomheten og kommunen, og for tiden blir slike behov dekket ved kjøp av tjenester fra spesialhelsetjenesten.
• Helsetilsynet i Nord-Trøndelag vil tilføye at det ville vært hensiktmessig dersom forholdet mellom virksomheten og Meråker kommune var nærmere avklart. Denne tilsynsrapporten vil bli oversendt til kommunen, og vi vil samtidig oppfordre kommunen til å medvirke til ovennevnte forhold blir avklart.

Område 4: Avvikshåndtering

Virksomheten har prosedyrer for avvikshåndtering.

Merknad:
Verifikasjonene viste at prosedyren for avvikshåndtering var revidert like før tilsynsbesøket, og det fremkom at rutinene ennå ikke var tilfredsstillende implementert blant personellet i virksomheten.

Som nevnt innledningsvis, er Mestrings- og læringssenteret relativt nyetablert, og virksomheten har preg av å være under utvikling. Dette kom til uttrykk bl.a. ved at rutiner som var etablert ved oppstarten hadde vist seg å være lite hensiktsmessige, og det er nå innleid konsulent som bistår med revisjon av internkontrollsystemet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok:
Ellinor Wessel Pettersen, revisjonsleder
Ingrid Selnes Haugdahl, revisor
Asbjørn Berg, revisor