INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og kjent for de aktuelle, og om melderutinene er kjente og blir etterlevd
• Hvordan følges internkontrollen opp m.h.t. systematisk overvåking og gjennomgang for å sikre at den fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Psykiatrien i Vestfold HF, fylkesavdeling har etablert styrende dokumenter med god beskrivelse av kvalitetssystemets oppbygging og funksjon. Det er etablert et kvalitetsutvalg (KU) og i tillegg Kvalitetsråd
• Kvalitetsarbeidet er ledelses- og linjeforankret, og samtlige medarbeidere har forståelse for viktigheten av og er deltakende i arbeidet;
• PiV HF fremstår som en lærende organisasjon som bruker erfaring fra kvalitetssystemet og andre registreringer aktivt og konstruktivt i forbedringsarbeidet både på kort og på lengre sikt, jf bl a ny strategiplan for 2005-8;

Det meldes om økende fokusering på kvalitetsikring i løpet av de siste par årene.

Organisasjonen har i de senere årene vært i en omstillingsperiode og har gjennomgått betydelig omorganisering :

Omstillingsarbeid er både tidsressurs- og oppmerksomhetskrevende og kan således i noen grad ha kommet til å skje på bekostning av kvalitets- og forsvarlighetssikringsarbeid.

Mens kvalitetssikringen av forsvarlighet i pasientbehandlingen i samhandlingen mellom foretakets forskjellige virksomheter synes godt ivaretatt, gjenstår det fortsatt å sikre optimal kvalitet i samhandlingen med hjelpeapparatet i kommunene.

Det ble ikke påvist avvik eller merknader.

Dato: 15. mars 2005

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Psykiatrisk fylkesavdeling i perioden 3. desember 2004 – 2. mars 2005 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år. Helsetilsynet i Vestfold har gjennomført tilsvarende tilsyn med de to øvrige helseforetakene i fylket: Sykehuset i Vestfold HF (som ledd i et regionovergripende fellestilsyn som omfattet de største somatiske helseforetakene i samtlige fem fylker i Helseregion Sør) og Spesialsykehuset for rehabilitering HF (tidl Kysthospitalet ved Stavern). Samtlige tilsyn er gjennomført etter samme mal for systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Psykiatrien i Vestfold HF (PiV HF) samler all offentlig psykiatrisk helsetjeneste i Vestfold i et eget helseforetak begrenset til psykiatrisk spesialisthelsetjeneste (uavhengig av somatisk spesialisthelsetjeneste for øvrig).

PiV er organisert i to fylkesdekkende avdelinger: Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) som har poliklinisk virksomhet i Larvik og i Holmestrand i tillegg til poliklinikk og andre kliniske avdelinger i Tønsberg og Psykiatrisk fylkesavdeling (PFA). I tillegg har PiV Hf tre distriktsdekkende avdelinger: Nordre Vestfold distriktspsykiatriske senter NVDPS (lokalisert i Holmestrand), Tønsberg DPS og Søndre Vestfold DPS (lokalisert i Larvik og i Sandefjord)

PFA er en fylkesdekkende avdeling innen voksenpsykiatrien, og har et tjenestetilbud som omfatter sykehusfunksjoner med akutt- og kortidspsykiatri, alders og langtidspsykiatri, samt spesialisttjenester i rusomsorgen.

Psykiatrisk fylkesavdeling består av i alt 10 pasientenheter, av disse er 8 sengeposter, 1 dagavdeling og 1 poliklinikk. Avdelingen er lokalisert på to steder. Akutt- og kortidspostene er lokalisert i Tønsberg ved sykehuset, alderspsykiatri og langtidspsykiatri er lokalisert på Sem utenfor Tønsberg.

Akutt- og korttidspsykiatri ivaretas ved avdelinger samlokalisert med Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg. Det langtidspsykiatriske tilbudet (lokalisert til Granli ved Semsbyen utenfor Tønsberg sentrum) omfatter sikkerhetspsykiatri, forsterket langtidspost samt 1 annen langtidspost.

Avdelingen har et stabilt og kvalifisert personale. Det er totalt ca 290 stillingshjemler ved avdelingen, av disse er det 13 psykologstillinger inklusive avd.psykolog, 12 assistentlegestillinger og 14 overlegestillinger inklusive avd.overlege.

Psykiatrisk fylkesavdeling ble formelt en realitet fra 1. januar 2004. Det siste året har derfor vært et år preget av omstillingsprosess til ny organisasjonsstruktur fra to avdelinger; Fylkesavdeling Tønsberg (FAT) og Fylkesavdeling Granli (FAG). I januar i år (2005) var de fleste lederne på plass i ny struktur.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsaktivitet 2004 v/fagutviklingskonsulent
• Kvalitetsrådets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell
• Prosedyre for utsending av saker, referater og protokoll fra skadeutvalgets møter
• Referat fra skadeutvalgsmøter; 05/03, 08/03 og 06/04
• Referat fra kvalitetutvalgsmøte 01/05
• Stillingsbeskrivelser
• Foreløpig samleoversikt over delegasjon av anvisninger i PFA.
• Avviksrapport PFA 3. kvartal og hele 2004
• Sykefraværsrapport PFA 2003-2004
• Integrert rapport PFA f.o.m. 01.-31.12.04
• SINTEF-rapportering av aktivitetsdata for driftsåret 2004
• Rapportering til SSB for driftsåret 2004
• Grunnlagsdokument, samt råd og utvalg av kvalitetssystem
• Kvalitetsutvalg: Styringsdokument, årsrapport og referat 2004
• Skadeutvalg: Styringsdokument, årsrapport 2003, 2004 og referat fra 2004
• Kvalitetsråd: Styringsdokument
• Prosedyrebok
• Styringsdokument fagråd voksenpsykiatri
• Fagevaluering 2004
• Tjenesteerklæringer
• Styringsdokument fagråd voksenpsykiatri
• Organisasjonskart PiV HF og PFA
• Styringsdokument, avdelingsplan og prosjektgruppens rapporter i forbindelse med etablering av PFA
• Oversikt over fast personell lokalisert på Granli, Sem
• Oppnevning av kvalitetsråd PFA, referat fra møter i 2004, avviksrapport for PFA 2. tertial 2004 og pasientskadeprotokoll fra møtene
• Oppnevning og mandat fra lokalt fagråd
• Dokumentoversikt i elektronisk verktøy (EQS) over retningslinjer og prosedyrer
• Autorisering av brukere i PAPS, loggansvarlig i PAPS, inntaksvurdering, utredningskompetanse poliklinikk og journalansvarlig
• Notat av referat fra møte: ”Rett til forsvarlig helsehjelp innen en forsvarlig tidsfrist”.
• Videreutvikling/forbedring av PiV HFs meldekultur, melderutiner, meldingsbehandling og erfaringstilbakeføring ved avvik/meldinger om uhell og nestenuhell ifht pasienter. Igangsetting av prosjekt
• Prosjekt om forbedring av legemiddelhåndtering.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn til PiV HF, Fylkesavdeling Tønsberg datert 13.12.2004
• E-post Åse Laaveg Mjell, PiV HF med opplysninger om kontaktperson og noen spørsmål til revisjonen datert 31. desember 2004
• E-post fra Svein-Erik Ekeid, Helsetilsynet i Vestfold med svar på spørsmål på e-post fra Mjell samme dag.
• Brev fra PiV HF, Fylkesavdeling Tønsberg datert 21.01.2005 med aktuelle dokumenter til revisjonen
• Brev fra Helsetilsynet i Vestfold datert 09.02.2005 med revisjonsplan

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. desember 2004.

Åpningsmøte ble avholdt 1. mars 2005.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journalene for de ti siste pasientene hvor pasientskadeskjema IK-2448 var blitt utfylt.

Sluttmøte ble avholdt 3. mars 2005

Område 1: Om kvalitetsutvalgenes oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert, og meldesystemet fungerer.

Det foreligger reviderte styringsdokumenter, retningslinjer og prosedyrer i PiVs internkontrollsystem som beskriver alle elementene i foretakets kvalitetssystem (kvalitetsutvalg, skadeutvalg og avdelingsmessige kvalitetsråd). Disse styringsdokumentene er nylig revidert slik at kvalitetsarbeidet nå er blitt klart definert som en ledelsesoppgave i linjen. Meldesystemets funksjon og elementer godt kjent i organisasjonen og det omforent enighet om hvilke hendelser som skal og bør utløse avviksmelding. Ansatte beskriver gode tilbakemeldinger fra ledelsen og kvalitetssystemets organer i etterkant av at melding er avgitt.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 2: Hvordan følges internkontrollen opp m.h.t. systematisk overvåking og gjennomgang for å sikre at den fungerer som forutsatt, og bidrar til kontinuerlig forbedring og sikker pasientbehandling.

Det var et betydelig faglig engasjement og opptatthet av kvalitet i pasientbehandlingen. Virksomheten innhentet og registrerte opplysninger som berørte pasientbehandlingen på flere områder, og det foregikk stor aktivitet i forhold til kvalitetsforbedrende tiltak.

Kvalitetssystemets forskjellige organer har sin oppmerksomhet rettet mot systematisk overvåking av registrete hendelser og avvik og det foreligger flere eksempler på målrettete kvalitetsforbedringsprosjekter i etterkant av slike avvik/registreringer. Medarbeiderne melder om at mens kvalitetsarbeidet i en periode med store omorganiseringer og mye omstilling ble noe lavere prioritert, har man i løpet av de siste tolv til atten måneder merket betydelig vektlegging fra foretakets ledelses side av kvalitetsikring som et prioritert tiltaksområde.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Andre observasjoner

• Organisasjonen har i de senere årene vært i en omstillingsperiode og har gjennomgått betydelig omorganisering :
• Omstillingsarbeid er både tidsressurs- og oppmerksomhetskrevende og kan således i noen grad ha kommet til å skje på bekostning av kvalitets- og forsvarlighetssikringsarbeid.
• Mens kvalitetssikringen av forsvarlighet i pasientbehandlingen i samhandlingen mellom foretakets forskjellige virksomheter synes godt ivaretatt, gjenstår det fortsatt å sikre optimal kvalitet i samhandlingen med hjelpeapparatet i kommunene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder), kvalitetsrådgiver Eli Anne Stenhaug (revisor), rådgiver psykisk helse Vidar Bjørn (observatør) og konsulent Inger H. Henriksen (tilsynssekretær).