INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Skildring av verksemda - særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte område og funn. Resultatet av verifikasjonar
6. Deltakarar ved tilsynet

Denne rapporten beskriv påpeikte avvik og merknader iiman fylgjande reviderte område:

• Faglég forsvarleg verksemd:
• Rutinar for mottak av nye pasientar
• Rutinar for vurdering og behandling av pasientar og for evaluering av behandlingsopplegga deira
• Individuelle planar
• Dokumentasjon
• Prioritering av pasientar til samtale/vurdering hos psykiater
• Rutinar for legekontakt utanom psykiateren si faste arbeidstid
• Differensiering av behandlingstilboda

Konklusjon:

Revisjonen gjekk ikkje inn på det spesifikt miljøterapeutiske tilbodet.

Varatun psykiatriske senter har hatt stor aktivitet når det gjeld mottak av nye pasientar og utskrivingar.

Korttids- og kriseplassane vert utnytta maksimalt i samarbeid med kommunehelsetenesta i Sandnes.

Revisjonen avdekka fleire avvik

Avvik 1:
Varatun psykiatriske senter manglar system for internkontroll som sikrar at aktivitetar vert planlagde, organiserte, utførde og haldne ved lag i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift.

Avvik frå:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta, § 4.

1 a: Varatun psykiatriske senter har, fram til nyleg styrking av psykiatritenesta ved institusjonen, ikkje hatt forsvarleg psykiaterteneste.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetenesta m.m. § 2-2, jf Lov om statleg tilsyn, § 3

1 b: Journalføringa ved Varatun psykiatriske senter har vore/er mangelfull.

Avvik frå:

• Helsepersonellova § 39

1 c: Varatun psykiatriske senter har ikkje prosedyrer for mottak av nye pasientar, planleggjing og gjennomføring av behandlingstiltak og evaluering av behandlinga.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetenesta m.m., § 3-2

1d: Institusjonen har ikkje eintydige eller skriftiege rutinar for kontakt med lege utanom tilsynspsykiater si faste arbeidstid.

Avvik frå:

• Lov om spesialisthelsetenesta m.m. § 2-2jf Lov om statleg tilsyn — internkontrollplikt.

Avvik 2:
Pasientane ved Varatun psykiatriske senter har ikkje fått utarbeidd individuell plan.

Avvik frå:

• Lov om psykisk helsevern § 4-1, jf Forskrift om individuelle planar, § 5

Stavanger, 19. juni 2003

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Varatun psykiatriske senter 24. april 2003. Revisjonen er kom i stand etter melding frå tilsynspsykiateren ved Varatun psykiatriske senter i brev datert 28. februar 2003 om at drifta ikkje var fagleg forsvarleg fordi for få timar var avsett til tilsyn frå spesialist i psykiatri.

Føremålet med systemrevisjon er å vurdera korleis verksemda ved hjelp av internkontroll ivaretek ulike myndigheitskrav.

Ved revisjonen vart det undersøkt om:

• aktivitetar vert utførde slik dei er framstilde skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og vert driven innafor rammene som styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjonar har som føremål å undersøkja om rutiner, prosedyrar og instruksar blir følgde opp i praksis. I rapporten tek vi fram avvik og merknader som er avdekka under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene set.
• Merknad er tilhøve som ikkje vert omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet finn potensiale for betring med utgangspunkt i krav som styresmaktene har stilt.

Varatun psykiatriske senter har fire avdelingar med til saman 36 heildøgnsplassar og dagavdeling

Senteret var opna i 1982, då som ein psykiatrisk sjukeheim med mellom anna eit spesialtilbod til pasientar med demensproblematikk. Pasientpopulasjonen har endra seg radikalt dei seinare åra. Dei som vert overførde frå sjukehuset nå, har ofte ein komplisert og samansett sjukdomsproblematikk. Somme har og eit rusproblem.

Pr. 20. mars 2003 hadde senteret 29 innlagde pasientar, 10 av desse på tvangsparagraf og 5 av dei innlagde dette året.

Alderssamansetning:

20 — 30 år: 4 (den yngste 20 år)

30—40år: 8

40—50 7

over50år: 10

Fram til 2001 var senteret knytta til Rogaland psykiatriske sjukehus etter § 10 i dåverande lov om psykisk helsevern. Frå 1. januar 2001 vart senteret frittståande og vart hausten 2001 mellombels godkjent for å ta. imot nye pasientar etter tvangsparagraf.

Senteret har fram til mars dette året hatt 20 %-stilling for tilsynspsykiater. Denne vart då mellombels auka med ei 20 /o-stilling i tillegg og det er nå lyst ut full stilling som overlege. I tillegg har senteret hatt fast somatisk tilsynslege. Miljøpersonalet er sjukepleiarar og hj elpepleiarar, mange med vidareutdanning i psykiatri (psykisk helsearbeid) I tillegg kj em vernepleiar og sosionom i miljøterapeutstillingar og frå 1. januar 2003 har det vore tilsett sosionom i heil stilling med oppgåver som koordinering av arbeidet med individuelle planar og kontakt med kommunen i samband med planleggjing av utskrivingar.

Fylkeslegen hadde tilsyn med Varatun psykiatriske senter i 1996. Det vart påpeikt at formalitetar og prosedyrar ved mottak og utskriving av pasientar ikkje var gode nok. Journalføringa var mangelfull. Det formelle samarbeidet med sjukehuset var noko haltande.

I eit brev datert februar 200 IL frå styrar og tilsynspsykiater til Fylkesdirektør helse med kopi til Fylkeslegen, konkluderte dei med at senteret har så låg psykiatarbemanning at det ikkje kunne gje eit fullgodt tilbod til dei nye, ressurskrevjande pasientane som vart overførde frå sjukehuset på tvangsparagraf

Fylkesdirektøren var på det tidspunktet i gang med rullering av psykiatriplanen, som sa at Varatun psykiatriske senter skulle oppgraderast til eit fullverdig distriktspsykiatrisk senter i 2002. Nye ressursar skulle førast til og daverande RPS sin poliklinikk i Sandnes skulle organisatorisk knyttas til senteret. Dette vart lagt til grunn i fylkesdirektøren sitt svar på brevet.

Fylkeslegen ba i brev av 26. mars 2001 om uttale frå senteret om forsterking av behandlarkapasiteten.. 20. august 2001 skreiv at dei ville lyse ut stilling som klinisk psykolog, og at dei hadde planar om å søkja nyopna Jæren DPS om å få psykiatertenester og bakvaktassistanse frå dei.

I Fylkeslegen si uttale til søknaden frå Varatun om forebels godkjenning for mottak av pasientar etter tvunge psykisk helsevern, vart den auka fagbemanninga lagt vekt på. I brev av 17. september 2001 frå Statens helsetilsyn fekk senteret mellombels godkjenning for å ha ansvar for pasientar på tvang. Dispensasjonen gjaldt for eitt år.

Senteret fekk tilsett klinisk psykolog frå januar 2002. Tok til i deltidsstilling (1-3 dagar/veke) 15.4.02, 100% stilling frå 15.9.02 og slutta i stillinga efter vel eift år. Psykiaterkapasiteten vart ikkje styrka, bakvaktordninga med Jæren DPS kom ikkje i stand og heller ikkje noko organisert bakvaktsordning frå RPS.

I brev datert 28. februar 2003 til Fylkeslegen Helsetilsynet i Rogaland) skriv tilsynspsykiater at ho ikkje lenger kan ha det medisinsk-faglege ansvaret for verksemda, og at ho ikkje kan sjå at krava til fagleg forsvarleg drift er til stades fordi behandlarbemanninga er så låg.

Varatun psykiatriske senter har ikkje hatt eigen heimel for lege/overlege. Spørsmålet om auka legeressursar skal, i følge styrar og tilsynspsykiater, ha vorte drøfta med sjukehuset ved fleire høve dei siste åra utan at det har resultert i noko konkrete tiltak.

Frå 1. januar 2003 har Helse Stavanger HF organisert all psykiatri i nyoppretta Psykiatrisk klinikk ved Sentralsjukehuset i Rogaland (gjeld ikkje Jæren DPS, som er privateid).

I møte mellom Varatun psykiatriske senter og leiinga for Psykiatrisk klinikk 24. februar 2003 vart situasjonen drøfta og det resulterte i overføring av heimel for overlege til senteret. Vilkåret var at stillinga skulle finansierast utan at senteret fekk utvida budsjettet. Stillinga vart lyst ut i midten av mai månad.

Eigen dokumentasjon:

• Årsrapportar frå 2001 og 2002
• Oversikt over bemanninga og deira faglege kompetanse
• Oversikt over pasientane ved senteret, inkl. liggetid, diagnosar, paragrafstatus og særskild problematikk
• Skademeldingar for 2002
• Målbeskrivelse for og resultatvurdering av verksemda
• Individuelle planar som det er starta arbeid med
• Oversikt over nye pasientar som sjukehuset etter januar januar 2002
• Oversikt over utskrivingar frå senteret i i perioden 010102 — 300303
• Turnusplan for miljøpersonalet

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev frå tilsynspsykiatar til Helsetilsynet i Rogaland, datert 28. februar 2003 med oppmoding om tilsyn med den faglege verksemda.
• Brev av 12. mars 2003 frå Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger HF, der tilsyn vert varsla og ein ba om oversending av dokumentasjon.
• Brev av 2. april 2003 frå Helsetilsynet i Rogaland til Helse Stavanger HF, der dokumenta vert etterspurde og med namna på dei tilsette som skulle intervjuast.
• Brev frå Sentralsjukehuset i Rogaland med dokumentasjon, datert 8. april 2003. Inneheld også styrar si vurdering av forholda ved senteret.

Helsetilsynet i Rogaland fann at saka var kompleks Ein valde difor å komplettera tilsynsteamet med fagrevisor frå Hordaland, spesialist i psykiatri overlege Henrik Rogge, som hadde erfaring med tilsynspsykiaterarbeid frå ein liknande institusjon.

Melding om tilsyn blei sendt ut 12. mars 2003

Opningsmøte vart halde 24. april 2003 kl. 08.30

Intervju: 5 tilsette vart intervjua 24. april, direktøren for Psykiatrisk klinikk den 25. april.

Verifikasjonar

Følgjande verifikasjonar blei gjennomførde:

• Gjennomgang av 25 journalar

Tilsynsteamet møtte dei tilsette på avdeling A og samtalte om rutinar for mottak av nye pasientar, planlegging av behandling og avgjerding av spørsmål knytta til behandling. Teamet tok og opp dei tilsette sitt høve til å drøfte avgjerder med psykiater og behovet deira for rettleiing frå psykiater.

Sluttmøte var halde 24. april 2003 kl. 15.00

Fokus for tilsynet var fagleg forsvarleg verksemd, med særskild vekt på legetenestene og dei systematiske tiltaka for å sikre at pasientane får den behandling som var planlagt i høve til den einskilde sitt behov.

A. Individuell plan

Berre i ein av dei 25 journalane ein las, fans det individuell plan som var ferdigstilt. For 6 andre var arbeidet så vidt starta. Den nytilsette sosionomen skal vere pådrivar på dette området.

B. Psykiatertenesta

Tilsynspsykiater hevda at arbeidsmengda var så stor at direkte oppfølging av einskildpasientar var vanskeleg. Mykje av oppfølginga måtte difor skje gjennom sjukepleiar. Psykiater fekk ikkje tid til planlagde individuelle samtaler, og hadde heller ikkje rutinar for undersøking av nye pasientar som var frivillig innlagde. Presserande oppgåver så som oppfølging av tvangsinnlagt pasientar og andre lovpålagte oppgåver med tidsfristar, epikri.ser, søknader og ulike attestar, samt utgreiingar for kontrolikommisjonen, gjorde at ho deltok lite i behandlingsmøte om einskilde pasientar. Dette vart stadfesta gjennom intervju med andre tilsette og ved journalgjennomgangen.

Den nytilsette tilsynspsykiateren arbeidde både med einskilde pasientar, i møte med miljøpersonalet, ga vegleiing i faglege spørsmål og tok seg av dokumentasjonen på dei to postane han hadde ansvar for.

C. Journalføringa

Senteret har hatt eit gammalt journalsystem, men har nå teke i bruk Norgesjournalen

Ved gjennomgang av 25 journalar, fann ein til dels alvorlege manglar i dei fleste. Lovpålagde undersøkingar av pasientar under tvunge psykisk helsevem var dokumentert. Ut over dette var det lite journalført som kunne fortelja om kva for ei behandling pasientane fekk

Innkomstvurdering mangla, og i nokre tilfelle kunne det sjå ut som om pasienten ikkje kom i kontakt med psykiater før etter fleire månader. I ein av journalane var det to år utan jouralnotat.

Dei somatiske undersøkingane var godt dokumenterte av somatisk tilsynslege.

Den nytilsette tilsynspsykiateren hadde dokumentert si verksemd i journalane.

Sjukepleiardokumentasjonen vart ikkje gjennomgått og vurdert ved dette tilsynet

D. Prosedyrar for mottak av nye pasientar, system for planlegging, gjennomføring og evaluering av behandlingstiltak

Senteret har ikkje gode prosedyrar for mottak av pasientar. Søknadane vert vurdert av inntaksteamet (som er styrar og tilsynspsykiater). Søknadane har ofte vore så tynne at dei tilsette har reagert over omfang og alvorsgrad av sjukdom når pasienten så har kome til avdelinga.

Forvernsamtale og planleggjing av opphaldet har ikkje vore vanleg. Dei tilsette på avdelingane gjev uttrykk for at dei har kjend seg overkøyrd av sjukehuset i overfi sjølv om søknadane har blitt vurdert av inntaksteamet. Dette fordi dei har motteke pasientar som var mykje sjukare enn det bildet som vart teikna i søknaden.

Det var ikkje noko system for planleggjing av psykiatrisk behandling eller annan systematisk oppfølgjing av pasientane. Det var ikkje prosedyrar for at tilsynspsykiater skulle sjå eller vurdere nye pasientar innan eit visst tidsrom. Under samtale og intervju vart det hevda at nokre pasientar ikkje hadde vore i kontakt med tilsynspsykiater under opphaldet på senteret.

Personalet på avdelingane la opp miljøarbeidet med stor vekt på ADL-trening.

Personalet prioriterte kven som skulle f°a snakke med tilsynspsykiater eller kva for problem som skulle presenterast for ho når ho kom innom. Dei hevda dei var vane med at ho ikkje hadde tid til meir enn det absolutt naudsynte og ofte kunna besøk verta avlyst.

Behandlinga vart ikkje systematisk evaluert, korkje undervegs eller ved utskriving.

E. Rutinar for kontakt med lege utanom arbeidstida til tilsynspsykiater

Varatun psykiatriske senter har ikkje eintydige rutinar for kven som skal kontaktast dersom det oppstår ein situasjon som gjer legetilsyn naudsynt. Ofte prøver ein å ringje til tilsynspsykiater. Av og til ringjer ein vakthavande lege på sjukehuset Andre gonger til pasienten sin fastlege (korttidspasientar) eller den kommunale legevakta. Det fins ikkje skriftiege prosedyrar på dette.

F. Behandlingstilbodet

Gjennom intervju, samtale og journalgjeimomgang kom det fram at behandlingstiltaka var lite differensierte.

Dei systematiske og individuelt tilpassa tiltaka mangla. Personalet syntest å vere kreative med omsyn til aktivitetar innan dei rammene ressursane tillot, sjølv om det ikkje var nokon overordna plan for den einskilde pasienten.

H. Kompetanse — vegleiing

Varatun psykiatriske senter har miljøpersonell som i utgangspunktet god fagleg kompetanse. Mange har vidareutdanning i psykisk helsearbeid og dette gjeld både sjuke- og hjelpepleiarar. Det siste året har senteret hatt tre rettleingsgrupper gåande (avd. B, avd. D og nattevakter) og i tillegg til til ei gruppe på avd. A med eksterm rettleiar (psykiatrisk sjukepleiar).

Under samtale og intervju kom det fram at mange kjende seg pressa av krevjande oppgåver på område utanom deira eigen kompetanse. Eksempelvis føler sjukepleiarar at dei mange gonger må ta avgjersler som ligg til legen (spørsmål knytta til behandling med medikamenter), og hjelpepleiarar at dei gjorde sjukepleiarvurderingar.

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involvert i revisjonen.

Tabellen under viser deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og kven som vart intervjua.

Tilsynsteamet vitja i tillegg avdeling A og hadde samtale med avdelingssjukepleiar og to hjelpepleiarar.

Klinikkdirektør Inger Kan Nerheim vart intervjua fredag 25. april, av di ho ikkje kunne vera til stades på senteret under tillsynet.

Frå fylkeslegen deltok:

Torild Ånestad, revisjonsleiar
Dagfinn Carlsen, assisterande fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgjevar (jurist)
Henrik Rogge, fagrevisor; spesialist i psykiatri